鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议

鼻咽癌调强放疗靶区勾画基本方法及提议鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第1页靶区命名靶区名称定义GTVnx包含影像学及内窥镜可见原发肿瘤部位PGTVnxGTVnx+外放3mmGTVrpn影像学诊疗咽后转移淋巴结GTVnd包含影像学、临床或病理确定颈部转移淋巴结CTV1GTVnx+周围高危区域+颈淋巴结高危转移区PTV1CTV1+外放3mmCTV2其它颈淋巴结预防照射区PTV2CTV2+外放3mm鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第2页大致靶区勾画GTV确实认：

大致靶区勾画之前，要依据患者距治疗时间不超出1月增强MRI/CT检验显示肿瘤侵犯范围、临床查体（尤其是口腔、口咽部检验，间接鼻咽、喉镜；颈淋巴结触诊）以及光导纤维镜检验结果确定肿瘤范围。临床查体和光导纤维镜检验非常主要，如肿瘤沿粘膜面侵犯时MRI或CT显示均不理想；在MRI或CT影像上判断软腭受累是否及口咽部靶区和扁桃体分界也是非常困难。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第3页各种影像学伎俩准确获取肿瘤侵犯范围

（CT图像最好选骨窗）鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第4页大致靶区勾画

腮腺淋巴结处理：

尽管NPC腮腺淋巴结转移率较低，仅1-3%。不过，正因为其少见所以临床上较易遗漏，所以在勾画靶区时应注意腮腺区异常信号或占位改变，必要时与影像科医师沟通。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第5页大致靶区勾画

勾画界面：

将计划系统勾画界面置于同时显示横断位、矢状位和冠状位界面如图，这么能够在三维方向上帮助确认肿瘤范围。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第6页大致靶区勾画

勾画次序：

从最熟悉或最具代表性层面或者肿瘤范围最清楚层面开始，勾画肿瘤侵犯范围是时通常选择从颅底或鼻咽代表性层面开始，对肿瘤显著破坏颅底和鼻咽，颅底代表性结构无法识别时，能够从肿瘤侵犯范围与周围组织分界最为显著层面开始，勾画过程中遵照左右对照，上下层面连续对照标准，确保GTV勾画准确和连续性。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第7页大致靶区勾画

选择适当窗宽、窗位：

在颅底和靠近颅底层面应该选择骨窗，不然轻易遗漏骨骼破坏，在勾画咽旁间隙附近时选择软组织窗，并适当微调窗宽、窗位，使肿瘤和周围软组织之间密度差最大，为勾画靶区提供方便。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第8页选择适当窗宽、窗位：骨窗显示骨骼破坏显著优于头窗鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第9页大致靶区勾画图像融合技术确认GTV：

调强放射治疗计划是基于CT定位取得影像勾画靶区，有时患者对静脉对比增强过敏，无法增强对比使肿瘤范围显示不理想。同时很多证据表明，MRI在显示鼻咽癌侵犯范围时显著优于CT。采取CT/MRI融合技术能够帮助愈加准确确实定靶区范围。如右图：鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第10页大致靶区勾画

图像融合技术帮助确认GTV：

因为CT模确定位时不能增强，肿瘤显示不理想，和MRI融合后，肿瘤显示海绵窦，眶尖、中颅窝、咽旁间隙、舌下神经管外口部分受压均能显示，有利于帮助确定GTV鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第11页大致靶区勾画

肿瘤临近脑干时处理：

鼻咽癌大多为局部晚期，甚至肿瘤破坏斜坡，长入颅内，如与脑干紧邻或推挤脑干移位，在这种情况下，采取每七天一次IGRT，或每2-3周重复CT模拟扫描，观察肿瘤消退情况，及时缩小GTV，尽可能降低脑干受照射体积及剂量。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第12页体重下降造成外轮廓发生改变放疗前和放疗50Gy图像融合外轮廓改变造成靶区位置改变鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第13页临床靶区（CTV）勾画

临床靶区定义：

临床靶区分为高危临床靶区（CTV1)和低危临床靶区（CTV2）或称为预防照射区。CTV1理论上应该分为原发肿瘤GTV和阳性淋巴结CTV两个部分。为了简化靶区勾画复杂程度，将原发肿瘤和阳性淋巴结CTV同时考虑，包含在CTV1内，故CTV1包含以下三个部分：原发肿瘤CTV，转移淋巴结CTV、高危淋巴引流区。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第14页CTV颈部包含范围和PTV剂量处方淋巴结区CTV包括范围照射剂量（Gy/F）N0CTV1双侧Ⅱ、Ⅴa区60.06/33CTV2双侧Ⅲ区50.96/28单侧Ⅱ区CTV1阳性淋巴结＜3cm双侧Ⅱ和Ⅴa区，同侧Ib后份、Ⅲ区60.06/33阳性淋巴结≥3cm双侧Ⅱ和Ⅴa区，同侧Ib后份、Ⅲ和Ⅳ区CTV2阳性淋巴结＜3cm同侧Ⅳ和Ⅴb区，对侧Ⅲ区50.96～54/28～30阳性淋巴结≥3cm同侧Ⅴb区，对侧Ⅲ和Ⅳ区鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第15页CTV颈部包含范围和PTV剂量处方淋巴结区CTV包括范围照射剂量（Gy/F）双侧Ⅱ区CTV1阳性淋巴结＜3cm双侧Ⅱ，Ib后份，Ⅲ区和Ⅴa区60.06/33阳性淋巴结≥3cm双侧Ib、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴa区CTV2CTV1以外其它颈部淋巴结引流区50.96～54/28～30单侧Ⅱ区+Ⅲ区CTV1双侧Ⅱ区，同侧Ib、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa和Ⅴb区同Ⅱ区CTV2对侧Ⅲ、Ⅳ和Ⅴa区Ⅴa区同Ⅱ区（但不包含Ib区）鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第16页临床靶区（CTV）勾画Ⅰb区包含在CTVnd内指征：鼻咽肿瘤侵犯舌根；Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm；ⅡA和ⅡB都有淋巴结转移而且已经融合；鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等；Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；IIa区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈都有淋巴结转移，则CTV2包含Ib区淋巴结，及包含患侧颌下腺。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第17页临床靶区（CTV）勾画临床靶区（CTV）不要求一定对称鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第18页临床靶区（CTV）勾画CTV勾画：原发肿瘤CTV1必需包含：颅底、咽旁间隙、翼腭窝、破裂孔、卵圆孔等颅底通路以及鼻腔/上颌窦后1/3，而且确保粘膜面有1.0-1.5cm安全距离。强调对口咽粘膜保护，CTV1下界在原发肿瘤（GTV）下方1.0-1.5cm处罚开。不包含从该处往下口咽粘膜，以防止出现咽部严重放疗早晚反应。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第19页临床靶区（CTV）勾画假如肿瘤非常局限，位于顶壁，GTV最下一层下放1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，这种情况下，提议CTV1在第一颈椎下缘分开，该层面以下只包含咽旁间隙，，不包含咽后壁粘膜。总之，CTV勾画在上述标准下，应依据病变侵犯详细部位进行个体化处理。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第20页临床靶区（CTV）勾画阳性淋巴结CTV勾画：阳性淋巴结，无包膜外受侵，CTV1在阳性淋巴结部位外放0.5cm，同时应包含阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区；阳性淋巴结，有包膜外受侵，与周围组织显著粘连，CTV1在阳性淋巴结部位外放1.0cm，并依据与皮肤、骨骼、气腔关系适当调整；我们重视对颌下腺进行适当保护，Ⅱa区有阳性淋巴结时，CTV对同侧颌下腺进行部分保护，Ⅱa区无阳性淋巴结时，CTV不包含同侧颌下腺。

鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第21页临近颌下腺靶区勾画﹝N0﹞鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第22页临床靶区（CTV）勾画对于Ⅱ区淋巴引流区，因为Ⅱa区淋巴结通常在颈静脉外缘，该处胸锁乳突肌前缘CTV1能够用颈阔肌作为外界，淋巴引流区边界依据鼻咽癌分期界定。颈部淋巴引流区CTV1不论淋巴结是否阳性，均应包含茎突后间隙，上界须达颈静脉出颅处。Ⅴ区后界需要包含软组织间隙，而不像头颈部鳞癌一样在两侧斜方肌前缘连线处。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第23页临床靶区（CTV）勾画

颈部CTV勾画时应注意对皮肤保护，普通要求在皮下3-5mm，以防止皮肤因为建成效应和面罩固定时造成皮肤高剂量，出现严重皮肤放疗反应。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第24页临床靶区（CTV）勾画

鼻咽颈部淋巴结分区是依据RTOG/EORTC提出颈部淋巴结阳性时颈部淋巴结CTV定义制订，在年上述机构公布了颈部淋巴结阴性颈部淋巴结CTV定义，该定义是基于头颈部鳞癌（不包含鼻咽癌）证据取得。所以，必须注意他与鼻咽癌分期中颈部淋巴结分区定义差异。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第25页临床靶区（CTV）勾画最主要差异在于：Ⅱ区上界，鼻咽癌Ⅱ区上界必须抵达颈静脉出颅水平，鼻咽癌淋巴结转移特点是两条通路：颈静脉通路和脊副神经链。颈静脉孔由血管部和神经部组成，这个地方是两个通路交汇点，也是鼻咽癌颈部淋巴结两条通路转移解剖学基础；Ⅳ区下界，Ⅳ区下界为胸锁关节/锁骨上缘，而非胸锁关节上2.0cm；Ⅴa/b区界限也与不一样，必须引发注意。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第26页计划靶区（PTV）

计划靶区PTV大小应依据本单位实测数据来外放，如没有实测数据，鼻咽癌病例PTV外放普通不应小于3mm，PTV外放理论上是三维方向上外放，但在实际工作中，PTV外放时，应依据详细情况，在脊髓、脑干、颞叶处可适当缩小至1-2mm，在PTV与腮腺、软腭、口咽侧壁粘膜、下颌骨等敏感器官相邻时，应确认外放PTV小于3mm。颈部近皮肤处PTV不应超出皮肤，普通需距皮缘3-5mm，内侧应注意尽可能避开椎动脉管。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第27页危及器官和功效器官勾画鼻咽癌调强放射治疗除了希望提升肿瘤治疗疗效外，另外一个主要目标就是控制危及器官在耐受剂量范围内，同时对功效器官如腮腺、颌下腺、甲状腺等器官进行保护。所以定义了脑干、脊髓、颞叶、视神经、视交叉、晶体、颞颌关节、下颌骨、喉、气管、食管、腮腺、甲状腺等靶区，并对其勾画作了对应要求。腮腺需要勾画整个腮腺组织。颞颌关节画三层（3mm一层），包含关节囊，鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第28页危及器官和功效器官勾画在枕骨大孔处，将最终一层脑干命名为脊髓，以确保脊髓受量在可接收范围内。颞叶勾画CTV以外，前床突上缘水平以下部分颞叶，CTV和所勾画“颞叶”不应有重合；除非肿瘤临近或侵犯软腭、硬腭，不然应尽可能防止将软腭、硬腭勾画在临床靶区内；除非肿瘤临近或侵犯口咽侧壁，不然应尽可能防止将口咽侧壁粘膜勾画在靶区内；脊髓勾画范围最少应在靶区以外2CM，推荐全部勾画。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第29页早期病例鼻腔、软腭硬腭处靶区处理鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第30页危及器官和功效器官勾画

甲状腺功效减退是鼻咽癌放疗后常见晚期反应，鼻咽癌颈淋巴结转移颈静脉链淋巴结走行。所以，在勾画下颈部CTV时应仔细，无须要包含胸锁乳突肌锁骨头，尽可能降低甲状腺照射体积和剂量。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第31页危及器官和功效器官勾画

脑供血通路除了颈动脉系统，还有椎动脉系统，对颈部需要照射头颈部肿瘤患者来讲，椎动脉系统保护就显得尤为主要，标准是：假如不是肿瘤侵犯原因，应尽可能防止将椎动脉孔置于射野内（PTV内），在骨窗时能够清楚看见横突孔和椎动脉位置。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第32页椎动脉处靶区处理鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第33页气管、喉处靶区处理尽可能保护喉、气管，避开高剂量区鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第34页早期病例垂体处靶区处理鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第35页靶区和危及器官权重选择

靶区和危及器官权重选择是非常困难选择，尤其是对可能会取得长久生存病比如鼻咽癌，我们努力是致力于在尽可能提升肿瘤局部控制率同时，最大程度降低周围危及器官剂量和副反应。权重选择永远是在二者之间主要性比较后一个妥协，但标准是：主要危及器官如脊髓、脑干权重＞肿瘤＞普通危及器官。在此标准下，详细情况详细分析，依据病变详细情况及本单位设备和质控条件进行个体化处理，而且这个权重选择应有医师来做，而不是留给物理师。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第36页靶区勾画完成后修饰和自我检验

靶区勾画完成后，能够依据解剖结构，以及与常规放射治疗照射野比对，从大致上评价靶区勾画是否合理，第一、与MRI冠状位比较，看看肿瘤、咽旁间隙是否包全，第二，在计划系统上经过正侧位重建，三维显示靶区与常规照射野比较，是否包全了照射范围，这么相互比较，有利于提升靶区勾画准确性和水平提升。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第37页靶区勾画完成后修饰和自我检验

因为靶区和危机器官勾画分别在100多层横断面上逐层进行，所以相邻层面之间靶区有时会改变较大，假如不予修饰，则会给物理师增加计划困难性，是靶区剂量分布和适形度，甚至是周围危及器官剂量均会受到影响，所以，在靶区和危及器官勾画完成后，应在所勾画区域内任选一平面(多项选择几次），在横断面、矢状面和冠状面分别观察各层靶区衔接情况，如出入过大应在其相邻上下层面确认其必要性或进行修饰，使靶区各层之间平滑过渡。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第38页靶区设置—注意事项除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与CTV对应颈部处PTV不应超出皮肤，普通距皮肤下2-3mm。行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小显著者，应以化疗前病灶影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况影像勾画；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况影像勾画；包膜受侵者，按化疗后影像勾画，同时还应包含化疗前影像显示外侵区域。CTVnd包含需预防照射颈部淋巴结分区。鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第39页处方剂量—定义95%PTV所接收最低吸收剂量鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第40页处方剂量推荐期别靶区名称单次剂量总剂量次数T1-2PGTVnx2.1269.9633GTVrpn2.1269.96332.20～2.24▲72.60～73.9233GTVnd2.1269.9633PTV11.8260.0633PTV21.8250.9628T3-4PGTVnx2.20～2.2472.60～73.9233GTVrpn2.20～2.2472.60～73.9233GTVnd2.1269.9633PTV11.8260.0633PTV21.8250.9628▲当咽后淋巴结单个最大横经≥2cm时，剂量处方为：2.20-2.24Gy鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第41页T1-2病变处方剂量推荐第一计划PGTVnx2.12Gy/F×28F﹦59.36Gy放疗总剂量PGTVnx69.96Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×28F﹦59.36GyGTVrpn2.12Gy/F×28F﹦59.36GyGTVrpn69.96Gy/33FPTV11.82Gy/F×28F﹦50.96GyPTV21.82Gy/F×28F﹦50.96GyGTVnd69.96Gy/33F第二计划PGTVnx2.12Gy/F×5F﹦10.60GyGTVrpn2.12Gy/F×5F﹦10.60GyPTV160.06Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×5F﹦10.60GyPTV11.82Gy/F×5F﹦9.10GyPTV250.06Gy/33F▲当咽后淋巴结单个最大横经≥2cm时，剂量处方为：2.20-2.24Gy/F，共72.60-73.92Gy/33F鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第42页T3-4病变处方剂量推荐第一计划PGTVnx2.20-2.24Gy/F×28F﹦61.60～62.72Gy放疗总剂量PGTVnx72.60～73.92Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×28F﹦59.36GyGTVrpn2.20-2.24Gy/F×28F﹦61.60～62.72GyGTVrpn72.60～73.92Gy/33FPTV11.82Gy/F×28F﹦50.96GyPTV21.82Gy/F×28F﹦50.96GyGTVnd69.96Gy/33F第二计划PGTVnx2.20-2.24Gy/F×5F﹦11.00～11.20GyGTVrpn2.20-2.24Gy/F×5F﹦11.00～11.20GyPTV160.06Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×5F﹦10.60GyPTV11.82Gy/F×5F﹦9.10GyPTV250.06Gy/33F鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第43页处方剂量-计划评定要求PTV接收＞110%处方剂量体积<20%PTV接收＞115%处方剂量体积<5%PTV接收<93%处方剂量体积<3%PTV外任何地方不能出现110%处方剂量鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第44页参考RTOG0615危及器官（OAR)限定剂量推荐与计划评定要求OAR名称OAR剂量限定（Gy）PRV扩边PRV剂量限定脑干Brainstem最高剂量54≥1mm超出60Gy≤1%脊髓SpinalCord40≥5mm超出50Gy≤1%视神经OpticNerves54≥1mm最高剂量54Gy视交叉OpticChiasm54≥1mm最高剂量54Gy鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议第45页OAR剂量限定推荐与计划评定要求OAR名称剂量限定（GY）颞叶Temporallobe最高剂量≤54-60眼球Eyeballs≤5