AKI的诊疗和治疗

急性肾损伤诊疗与治疗——基于KDIGO指南等学习AKI的诊疗和治疗第1页是真吗？

—KDIGO告诉我们习惯用血肌酐（Scr）水平评定肾小球滤过率（GFR）改变，真可靠吗？高渗尿、低尿钠合并少尿、氮质血症一定提醒“肾前性少尿”？急性肾小管坏死（ATN）真就是“肾小管”坏死吗？AKI的诊疗和治疗第2页CONTENTS肾脏结构和生理功效急性肾损伤流行病学AKI与其它器官交互作用AKI定义与诊疗AKI治疗AKI的诊疗和治疗第3页肾脏结构和生理功效皮质：皮质肾单位和近髓肾单位髓质：肾椎体→肾乳头→肾盏→肾盂肾单位nephron肾小管肾小体肾小球肾小囊近端小管髓袢细段远端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支粗段远曲小管集合管滤过重吸收70%NaCL和水重吸收20%NaCL和15%水重吸收12%NaCL和不定量水分泌KAKI的诊疗和治疗第4页肾脏结构和生理功效尿液生成和排出，调整水电酸碱平衡合成和释放肾素，参加血压调整合成和释放促红细胞生成素，调整骨髓造血1α-羟化酶促进VitD3转化，调整血钙糖异生……﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏AKI的诊疗和治疗第5页急性肾损伤流行病学AKI的诊疗和治疗第6页急性肾损伤流行病学年9月-年12月，23个国家54家医院参加，共计纳入29369例病人，其中1738例在ICU期间发生AKI。AKI的诊疗和治疗第7页AKI与其它器官交互作用血流动力学改变神经-内分泌调整异常过分炎症反应氧化应激等AKI的诊疗和治疗第8页AKI诊疗

——RIFLE标准（ADQI，）分层标准Scr尿量危险Risk增加至≥基础值1.5倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥25%最少6h损伤Injury增加至≥基础值2倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥50%最少12h衰竭Failure增加至≥基础值3倍，≤0.3ml/kg/h或GFR下降≥75%，最少24h，或绝对值≥354umol/L且或无尿≥12h急性升高≥44umol/L肾功效丧失Loss肾功效丧失≥4周终末期肾病End-stagekidneydisease肾功效丧失≥3月AKI的诊疗和治疗第9页AKI诊疗

——AKIN标准（AKIN，）分期标准Scr尿量1期增加值≥26.4umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基础值1.5-1.9倍最少6h2期增加至≥基础值2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h最少12h3期增加至≥基础值3倍，≤0.3ml/kg/h或绝对值≥354umol/L最少24h，且急性升高≥44umol/L，或无尿≥12h或需要RRTAKI的诊疗和治疗第10页AKI诊疗

——KDIGO标准（）具备以下任何一项可诊疗AKI（NG）48h内Scr增加值≥26.5umol/L已知或推测在过去7d内Scr增加至≥基础值1.5倍尿量≤0.5ml/kg/h×6h基础Scr可据MDRD公式推算AKI的诊疗和治疗第11页AKI诊疗与评定

—KDIGO推荐意见应该尽可能确定AKI病因。（NG）依据AKI易感性和暴露情况进行AKI风险分级。（1B）依据易感性和暴露情况管理病人以降低AKI风险。（NG）AKI的诊疗和治疗第12页AKI诊疗与评定

—KDIGO推荐意见经过测定Scr和尿量，监测AKI病人，进行AKI严重程度分级。（NG）表1依据病因和分级进行AKI病人管理。（NG）AKI的诊疗和治疗第13页AKI分级管理策略—KDIGO

HighRiskstage1stage2stage3尽可能停用肾毒性药品确保容量和灌注压考虑功效性血流动力学监测监测血肌酐和尿量防止高血糖考虑放射性造影剂替换方法无创性诊疗方法考虑有创性诊疗方法调整药品剂量考虑肾脏替换治疗考虑转入ICU防止锁骨下V置管88.4×（140-年纪）×体重（kg）Ccr=———————————————×0.85（女性）72×血肌酐（μmol/L）AKI的诊疗和治疗第14页AKI预防与治疗

—KDIGO推荐意见假如没有低血容量性休克，提议使用等渗晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者和AKI患者扩容治疗初始选择。（2B）严重全身性感染和感染性休克患者初始液体复苏推荐使用晶体液，反对使用羟乙基淀粉。(SSC，1B)AKI的诊疗和治疗第15页RCTs中不一样液体种类对肾脏影响汇总研究病例数分组主要结果SAFE69974%白蛋白死亡率、器官衰竭情况（）VS生理盐水和RRT时间无统计差异VISEP537HES200/0.5HES组发生ARF和需要（）VS林格液进行RRT百分比增加CRYSTMAS196HES130/0.4ARF发生率和90天病（）VS生理盐水死率无显著差异6S804HES130/0.4HES组90天死亡率增加（）VS林格液进行RRT百分比增加CHEST7000HES130/0.4HES组发生ARF和需要（）VS生理盐水进行RRT百分比增加AKI的诊疗和治疗第16页AKI预防与治疗

—KDIGO推荐意见对围手术期高危患者或感染性休克患者，提议应用血流动力学和氧合参数方案化管理，预防AKI或AKI恶化。（2C）早期目标导向治疗（6h-EGDT）CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hSvO2或ScvO2分别≥65%或70%AKI的诊疗和治疗第17页AKI预防与治疗

—KDIGO推荐意见血糖控制与营养支持对于危重患者，提议使用胰岛素治疗维持血糖在6.1-8.3mmol/L。（2C）AKI任何阶段，提议总热卡摄入到达20-30kcal/kg/d。（2C）不应限制蛋白质摄入以预防或延迟RRT治疗。（2C）AKI的诊疗和治疗第18页AKI预防与治疗

—KDIGO推荐意见AKI蛋白质补充（2D）无需透析治疗非分解代谢者，补充蛋白质0.8-1.0g/kg/d。使用RRT者，补充蛋白质1.0-1.5g/kg/d。使用CRRT或高分解代谢者，蛋白质不应超出1.7g/kg/d。优先选择肠道营养支持。（2C）AKI的诊疗和治疗第19页AKI预防与治疗

—KDIGO推荐意见药品应用推荐不适用利尿剂预防AKI（1B）提议不使用利尿剂治疗AKI，除非存在容量负荷过多（2C）提议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）提议不使专心房利钠肽预防（2C）或治疗（2B）AKI提议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有更适合、毒性更小药品选择（2A）﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏HoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia;65:283-293利尿剂不能降低AKI患者院内死亡率AKI的诊疗和治疗第20页AKI血液净化治疗

—KDIGO推荐意见AKI肾脏替换时机出现危及生命容量、电解质和酸碱失衡时，应紧急开始RRT。（NG）做出开始RRT决议时，应全方面考虑临床情况，及试验室检验结果改变趋势，而非仅依据Bun和Scr水平。（NG）终止RRT标准不再需要RRT时（肾功效恢复至满足病人需要，或RRT不再符合治疗需要）（NG）提议不使用利尿剂促进肾脏功效恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率。（2B）AKI的诊疗和治疗第21页AKI血液净化治疗

—KDIGO推荐意见血液净化导管放置优先次序右侧颈内V→股V→左侧颈内V→锁骨下V（优势肢体侧优先）（NG）治疗模式血流动力学不稳定者，提议使用CRRT而非标准间断RRT。（2B）对于急性脑损伤或患有造成颅内压升高或弥漫性脑水肿其它疾患AKI患者，提议使用CRRT而非间断RRT。（2B）重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。（ICU血液净化指南，B）右侧颈内V置管再循环率最低，但应依据患者详细情况决定置管部位。（英国ICU肾脏替换治疗标准及推荐意见，C）AKI的诊疗和治疗第22页AKI血液净化治疗

—KDIGO推荐意见缓冲液选择AKI患者提议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液或置换液（2C），尤其是合并休克（1B），合并肝功效衰竭或乳酸酸中毒（2B）。治疗剂量每次开始RRT前应确定RRT剂量（NG）采取间断或延长RRT时，推荐KT/V到达3.9/周。（1A）进行CRRT时，推荐流出液到达20-25ml/kg/h。（1A）AKI的诊疗和治疗第23页总结早期预警、早期诊疗监测和纠正血流动力学确保肾脏灌注和氧供调整药品剂量防止损肾药品应用考虑肾脏替换治疗AKI的诊疗和治疗第24页问题与展望Scr、尿量并非诊疗和监测AKI理想指标，期待敏感性好、特异性高Biomarker出现！NGAL、IL-18、KIM-1、CystacinC等是否能期待切实保护和改进肾脏功效药品出现？所谓“早期”肾脏替换治疗时机准确把握？AKI中肾脏“工作”与“休息”平衡点掌控！AKI的诊疗和治疗第25页TNANKYOUFORYOURATTENTION

AKI的诊疗和治疗第26页AKI诊疗与评定

——KDIGO分级标准（NG）分级标准Scr尿量1级增加值≥26.5umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基础值1.5-1.9倍6-12h2级增加至≥基础值2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h