急性胰腺炎诊-断专家讲座

急性胰腺炎

——诊断

严重程度评定

四川大学华西医院中西医结合科杨晓楠急性胰腺炎诊断第1页背景对胰腺炎探索——最早可追溯到14世纪科学和系统认识——100多年系统和全方面描述急性胰腺炎临床表现、病理特征和治疗方法Fitz(1888)胰酶激活和胰腺本身消化理论Chiari(1892)提出共同通道学说Opie(1901)对胰腺炎严重程度和预后评定研究20世纪60年代始急性胰腺炎诊断第2页背景上医治未病中医治病初下医治病重急性胰腺炎诊断第3页背景胰腺炎起病急、病情凶险、死亡率高（15-20%）正确诊断早期识别病情轻重准确判断疾病预后有效治疗急性胰腺炎诊断第4页基本概念AP胰腺急性炎症过程，在不一样病理阶段，可不一样程度涉及邻近组织和其它脏器系统SAP伴有脏器功效障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症；或二者兼有SAP分I型和II型急性胰腺炎诊疗及分级标准（1996年第二次方案）中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎诊断第5页SAP-腹腔内可怕灾难急性胰腺炎诊断第6页全身器官功效损害重急性胰腺炎诊断第7页急性胰腺炎临床诊疗就当前诊疗技术来讲，依然缺乏快速诊疗有效伎俩，临床较难得到快速诊疗误诊、漏诊

有汇报约20-30%致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊疗Bockus等作一组研究表明：最初诊疗正确率仅57%。漏诊病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等检索1989-年汉字期刊全文数据库报道相关急性胰腺炎误诊误治为其它疾病文件，共46篇，646例。因误诊而急诊手术247例，总死亡率9.29%，手术病死率22.27%急性胰腺炎诊断第8页1989-汉字期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文件分析

误诊疾病病例数胃肠疾病（332例）急性胃肠炎105

消化性溃疡穿孔64肠梗阻51肠绞窄25其它87肝胆疾病（217例）胆囊结石伴感染136胆囊炎47化脓性胆管炎13其它21心血管（41例）心绞痛18

休克10其它13妇产科（24例）临产宫缩21其它3呼吸系统疾病（9例）胸膜炎7肺炎2泌尿系疾病

14肿瘤（9例）急性胰腺炎诊断第9页临床诊疗思绪

临床表现症状特点体征特点明确诊疗严重程度评定有诊疗意义试验室检验影像学检验多原因评定系统单一危险原因急性胰腺炎诊断第10页诊疗关键点——症状特点急性腹痛腹胀呕吐全身症状急性胰腺炎诊断第11页诊疗关键点——体征特点以中上腹为主腹膜炎体征腹胀或膨隆腰肋部压痛和肿胀肠鸣减弱Turner征和Cullen征腹部以外病变急性胰腺炎诊断第12页诊疗关键点——试验室检验血浆淀粉酶惯用、简便易行用于AP诊疗时敏感性为70-95%特异性较差2-12h24-48h5-7d开始升高高峰恢复正常急性胰腺炎诊断第13页血浆淀粉酶假阳性/假阴性不能作为诊疗胰腺炎唯一标准

淀粉酶高低与病情严重程度无显著关系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）急性胰腺炎诊断第14页诊疗关键点——试验室检验脂肪酶特异性更高，连续时间更长，后期诊疗价值急性胰腺炎诊断第15页红细胞比积（%）>=453123

<456977白细胞总数（细胞数/mm3）>=14153<15947诊疗关键点——试验室检验白细胞和红细胞比积

没有诊疗意义

白细胞升高提醒炎症反应及感染

红细胞比积升高提醒血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反应了体液向第三间隙转移程度

100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎常规检验对比（美国纽约大学）

（非急性胰腺炎急腹症包含急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）急性胰腺炎诊断第16页诊疗关键点——试验室检验检验项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（mg/dl）>=30070

200-29997

<2008493100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎常规检验对比（美国纽约大学）

（非急性胰腺炎急腹症包含急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）高血糖

特异性高>300mg/dl特异性100%

>200mg/dl特异性93%

敏感性低

无普通诊疗价值，但对确诊有主要意义；也提醒病情严重

急性胰腺炎诊断第17页诊疗关键点——试验室检验检验项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血钙（mg/dl）>=97667

8~8.91531

<892低钙血症

特异性高<8mg/dl特异性98%

敏感性低

无普通诊疗价值，但对确诊有主要意义；提醒胰腺周围有广泛脂肪坏死，病情严重100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎常规检验对比（美国纽约大学）

（非急性胰腺炎急腹症包含急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）急性胰腺炎诊断第18页诊疗关键点——试验室检验其它诊疗性试验室检验血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正铁蛋白、羧肽酶等

未证实其诊疗价值优于血浆淀粉酶和脂肪酶急性胰腺炎诊断第19页诊疗关键点-影像学B超简便易行、价廉能够发觉胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水胃肠道积气是影响B超诊疗主要原因急性胰腺炎诊断第20页诊疗关键点-影像学CT表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死….早期诊疗、准确率高诊疗急性坏死性胰腺炎金标准，其准确率可达95％以上病情程度和预后判断主要伎俩急性胰腺炎诊断第21页急性胰腺炎诊疗确实立以急性腹痛为主要临床表现1血Amy、LIP升高2影像学：胰腺肿大，胰周炎性渗出3急性胰腺炎诊断第22页严重程度评定20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后评定研究先后出现了多个临床客观评定标准和反应胰腺病理形态学改变影像学标准。包含多原因评定系统和单一危险原因研究APACHE-II评分Ranson评分BathazarCT评分系统急性胰腺炎诊断第23页严重程度评定——Ranson标准1974年提出1979年针对胆石症进行了修改在美国广泛应用包含患者入院时及之后48小时11项临床及试验室指标>=3分为重症急性胰腺炎诊断第24页严重程度评定——Ranson标准

酒精性胆源性入院时年纪>55岁>70岁白细胞总数>16000/mm3>18000/mm3血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LLDH>350U/L>400U/LAST>250U/L>250U/L入院48小时红细胞比积（HCT）下降>10%>10%血钙<2mmol/L<2mmol/L血氧分压<8kPa(60mmHg)碱缺失>4mmol/L>5mmol/L尿素氮增加>1.8mmol/L>0.72mmol/L体液丢失或隔离>6L>4L体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其它引流量）急性胰腺炎诊断第25页严重程度评定——Ranson标准国外相关研究报道，评定严重程度，敏感性在36-77%国内对355例急性胰腺炎患者研究结果显示判断AP严重程度敏感性56%特异性86%阳性预测值54%阴性预测值87%

周晓平等.3种临床评分标准对急性胰腺炎预后评定价值比较〔J〕.中华消化杂志，,27（1）：32-35急性胰腺炎诊断第26页严重程度评定——Ranson标准我院对253例SAP预后评定研究结果显示对死亡预测敏感性93%特异性70%对发生MODS预测敏感性85%特异性83%对局部并发症预测敏感性89%特异性26%〔1〕我院ICU对134例SAP预后评定研究结果显示Ranson评分0~8分，平均3.62±1.78分病死率：低分组（≤3分）为10.26%高分组（>3分）为39.29%（P<0.05）〔2〕〔1〕樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评定受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,,7（1）：34-39〔2〕蒲红,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评定中应用价值.中国循证医学杂志,,9(9):946-948急性胰腺炎诊断第27页严重程度评定——Ranson标准优点包含了48小时内病情动态改变一些指标，对病情严重程度和预后评定有较高敏感性和特异性评定项目设计相对简单，便于临床应用不足搜集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准确判断缺乏影像学指标急性胰腺炎诊断第28页严重程度评定——APACHE-II标准Dr.Kanus于1981年提出一套重症病人病情程度和预后评定系统APACHE-II标准（1985年修改）APACHE-III标准APACHE-0标准20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度划分并得到广泛认同1992年亚特兰大会议:APACHE-II评分≥8分，提醒重症急性胰腺炎我国外科学会胰腺学组提议急性胰腺炎严重程度分型以APACHE-II为基础，≥8分为重型，<8分为轻型急性胰腺炎诊断第29页严重程度评定——APACHE-II标准包含三部分急性生理学评分（APSacutephysiologyscore）——由主要器官生理指标和主要血液生化指标组成年纪评分（Age）慢性健康情况评分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiology

AgeChronicHealthEvaluation急性胰腺炎诊断第30页AcutePhysiology(12项)T(℃)、MAP、HR、R氧合作用（FiO2<0.5测PaO2;FiO2>=0.5测A-aDO2）动脉血PH、血Na、血K、血Cr、HCTWBCGlassgow昏迷评分应该选择入院最初24小时内最差值急性胰腺炎诊断第31页Age≤44岁45–54岁55–64岁65–74岁≥75岁0分2分3分5分6分急性胰腺炎诊断第32页ChronicHealthEvaluation心血管系统呼吸系统肝脏肾脏免疫功效有并采取非手术或急诊手术者+5分择期手术治疗者+2分入院前须满足慢性器官功效不全或免疫功效抑制状态诊疗急性胰腺炎诊断第33页严重程度评定——APACHE-II标准急性胰腺炎诊断第34页严重程度评定——APACHE-II标准研究显示入院时及入院后72小时内APACHE-II评分高者死亡率高评分<8时，死亡率<4%评分>=8时，死亡率11%~18%

〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,,25:229-233〔2〕

JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,,53:1340-1344〔3〕

MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,,189:173-227急性胰腺炎诊断第35页严重程度评定——APACHE-II标准我院对253例SAP预后评定研究结果显示对死亡预测敏感性90%特异性85%对发生MODS预测敏感性82%特异性87%对局部并发症预测敏感性75%特异性45%我院ICU对134例SAP预后评定研究结果显示

APACHEII评分3~36分，平均16.81±8.52分病死率：低分组（≤20分）11.11%高分组（>20分）45.45%（P<0.05）〔1〕樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评定受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,,7（1）：34-39〔2〕蒲红,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评定中应用价值.中国循证医学杂志,,9(9):946-948急性胰腺炎诊断第36页严重程度评定——APACHE-II标准优点结果可快速取得，可依据临床需要重复检测评分，动态观察对评定病情严重程度和预后有较高敏感性和特异性不足侧重于患者全身生理指标改变，不能反应胰腺局部病变严重程度操作较为繁琐，限制了临床使用急性胰腺炎诊断第37页严重程度评定——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP严重程度1990年由Balthazar和Ranson提出急性胰腺炎诊断第38页严重程度评定——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级GradeA

正常胰腺GradeB

弥漫性或局灶性胰腺肿大，包含轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，腺体内小积液灶，不伴有胰周改变GradeC

腺体内异常伴有胰周含糊，条片状密度等表现胰周脂肪组织炎性改变GradeD

单一、界限不明确积液灶或蜂窝织炎性块GradeE

胰腺或邻近区域有两处或两处以上境界不清积液或积气急性胰腺炎诊断第39页严重程度评定——CTSI(CTseverityindex)CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级A0分B1分C2分D3分E4分无坏死+0有坏死，坏死区域占全胰1/3+2有坏死，坏死区域占全胰1/2+4有坏死，坏死区域大于全胰1/2+6据CTSI将AP严重程度分为3个级别：0~3分4~6分7~10分评分越高，死亡率和并发症发生率越高急性胰腺炎诊断第40页严重程度评定——CTSI(CTseverityindex)CTSI对胰腺炎严重程度预测研究显示敏感性84.6%特异性97.6%阳性预测值91.7%阴性预测值95.4%〔1〕CTSI对预后预测研究显示能很好预测死亡率，并与住院时间和是否手术切除坏死灶含有很好相关性〔2〕〔1〕乐星华，谢会忠.急性胰腺炎评分标准评价〔J〕。当代消化及介入治疗,,12(3):195-199〔2〕SimchukEJ,etal.Computedtomographyseverityindexisapredictorofoutcomsforseverepancreatitis〔J〕。AmJSurg,,179:352-355急性胰腺炎诊断第41页严重程度评定——CTSI(CTseverityindex)我院对253例SAP预后评定研究结果显示对死亡预测敏感性70%特异性71%对发生MODS预测敏感性58%特异性76%对局部并发症预测敏感性53%特异性70%我院ICU对134例SAP预后评定研究结果显示BalthazaCT分级为A~E级病死率低分组（≤C级57例）14.03%高分组（