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文档简介

肺血栓栓塞症诊疗与治疗

中南大学湘雅二医院心内科

江急性肺栓塞的诊断和治疗第1页流行病学高发病率:发病率是100-200/10万,全球每年确诊为下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞约数百万人;高病死率:4.5亿欧盟6国,与PE相关死亡超出31万例/年。其中突发致命性PE占34%,其中死前未能确诊占59%。高误诊率:致死性病例中,约60%

患者被漏诊,只有7%患者

得到及时与正确诊疗和治疗。急性肺栓塞的诊断和治疗第2页肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征,包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,占肺栓塞绝大多数,是最常见肺栓塞类型,通常所称PE即指PTE。肺栓塞概念及其分类急性肺栓塞的诊断和治疗第3页基本概念深静脉血栓形成(DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块。静脉血栓栓塞症(VTE)PTE和DVT是同一疾病过程中两个不一样阶段。统称VTE急性肺栓塞的诊断和治疗第4页VTE

危险原因强易患原因(OR>10)下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动

或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤中等易患原因(OR2-9)膝关节镜手术本身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替换治疗肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后肿瘤

FactorVleiden造成蛋白C活化抵抗凝血酶原0A基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏VTE相关遗传性易栓倾向

VTE常见取得性危险原因急性肺栓塞的诊断和治疗第5页病理生理学血流动力学改变:肺循环阻力增加,肺动脉压升高;右心功效不全:肺动脉压升高、右心室扩张,室壁张力增加,同时右冠供血不足,最终发生右心功效不全心室间相互作用:右室扩张会引发室间隔左移,造成左室舒张末期充盈降低,心排血量降低,体循环血压下降,冠状动脉供血降低及心肌缺血;呼吸功效改变:混合静脉血氧饱和度降低。通气/血流百分比失调造成低氧血症。急性肺栓塞的诊断和治疗第6页临床表现症状:80%无任何症状(易临床忽略)主要取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官基础疾病;体征:主要是呼吸系统和循环系统体征,尤其是呼吸频率增加、心率加紧、血压下降及发绀。其它:有肺部听诊湿啰音及哮鸣音,P2亢进或分裂,三尖瓣区可闻及SM,可出现肝脏增大,肝

颈静脉回流征和下肢水肿等体征。急性肺栓塞的诊断和治疗第7页试验室检验动脉血气分析:应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析测量值为准,特点为低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒;血浆D-二聚体:是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生可溶性降解产物。对APTE诊疗敏感度达92%~100%,但其特异度较低,仅为40%~43%;急性肺栓塞的诊断和治疗第8页实验室检查心电图:无特异性。胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVFST段压低和T波倒置,可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q涉及T波倒置);超声心动图:在提醒诊疗、预后评定及除外其它心血管疾患方面有主要价值。

直接征象:肺动脉近端或右心腔血栓,但阳性率低间接征象:右心负荷过重表现,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。急性肺栓塞的诊断和治疗第9页试验室检验胸部X线平片:肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征;肺动脉CTA直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光血流之内(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;CT肺动脉造影是诊疗PTE

敏感性为90%,特异性为78%

~100%。其不足主要在于

对亚段及以远端肺动脉内血栓

敏感性较差。急性肺栓塞的诊断和治疗第10页急性肺栓塞的诊断和治疗第11页试验室检验放射性核素肺通气灌注扫描:经典征象是与通气显像不匹配肺段分布灌注缺损。其诊疗肺栓塞敏感性为92%,特异性为87%,且不受肺动脉直径影响,尤其在诊疗亚段以下肺动脉血栓栓塞中含有特殊意义。磁共振肺动脉造影(MRPA):在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描,可确保肺动脉内较高信号强度,直接显示肺动脉内栓子及PTE所致低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊疗敏感度和特异度均高,适合用于碘造影剂过敏者。但当前大多数教授和文件并不推荐此法在肺栓塞常规诊疗中使用。急性肺栓塞的诊断和治疗第12页试验室检验肺动脉造影:诊疗肺栓塞“金标准”,敏感性为98%,特异性为95%直接征象:肺动脉内充盈缺损,伴或不伴轨道征血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动迟缓,局部低灌注,静脉回流延迟;下肢深静脉检验:90%PTE患者栓子起源于下肢DVT,70%PTE患者合并DVT。怀疑PTE患者应检测有没有下肢DVT形成。急性肺栓塞的诊断和治疗第13页急性肺栓塞的诊断和治疗第14页急性肺栓塞诊疗流程诊疗意识十分主要!!怀疑急性PE患者采取“三步走”策略,第一步:进行临床可能性评定,第二步:进行初始危险分层,第三步:逐层选择检验伎俩以明确诊疗急性肺栓塞的诊断和治疗第15页1、临床可能性评定急性肺栓塞的诊断和治疗第16页

2、初始危险分层

PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后,收缩压<90mmHg,或收缩压下降≥40mmHg并连续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率

急性肺栓塞的诊断和治疗第17页高危PE处理流程急性肺栓塞的诊断和治疗第18页非高危PE处理流程急性肺栓塞的诊断和治疗第19页肺动脉栓塞判别诊疗(1)呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主患者易被诊疗为其它胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张等;

(2)以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主患者易被诊疗为其它心脏疾病如冠心病(心肌缺血、心肌梗死)、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎等;(3)以晕厥、惊慌等表现为主患者有时被诊疗为心律失常、脑血管病、癫痫、精神病等。急性肺栓塞的诊断和治疗第20页急性肺栓塞治疗

急性肺栓塞的诊断和治疗第21页肺栓塞严重指数(pulmonaryembolismseverityindex,PESI),简化版本指标简化版本年纪1分(若年纪>80岁)肿瘤1分慢性心力衰竭1分慢性肺部疾病脉搏≥110bpm1分收缩压<100mmHg1分动脉血氧饱和度<90%1分急性肺栓塞的诊断和治疗第22页急性期治疗

血液动力学和呼吸支持

急性右心衰及其造成心排血量不足是PE患者死亡首要原因。;去甲肾上腺素能改进右心室功效,同时刺激外周血管α受体升高体循环血压,也能改进右心室冠状动脉灌注,但限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常PE患者有益;左西孟旦在扩张肺动脉同时增加右心室收缩力,有利于恢复急性PE患者右心室-肺动脉耦联给予较低潮气量(约6mL/kg去脂体重),以保持吸气末平台压力<30cmH2O。急性肺栓塞的诊断和治疗第23页急性肺栓塞治疗抗凝治疗:高度疑诊或确诊APTE患者应马上给予抗凝治疗。1)普通肝素:首先给予负荷剂量~5000IU或按80IU/kg静脉注射,继之以18IU/kg/h连续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化部分凝血活酶时间(APTT)1次,使APTT尽快到达并维持于正常值1.5~2.5倍。治疗到达稳定水平后,改为每日测定APTT1次。急性肺栓塞的诊断和治疗第24页急性肺栓塞治疗低分子量肝素:全部低分子量肝素均应按照体重给药(如100IU/kg/次或1mg/kg/次,皮下注射,每日1~2次)方法用药。对有严重肾功效不全患者在初始抗凝时使用普通肝素是更加好选择(肌酐去除率<30ml/min),因为普通肝素不经肾脏排泄。可在疗程大于7天时每隔2~3天检验血小板计数。使用低分子肝素普通情况下无需监测。但对肾功效不全患者需慎重使用低分子量肝素。

选择性Ⅹa因子抑制剂,磺达肝癸钠和利伐沙班等药品,其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等急性肺栓塞的诊断和治疗第25页口服抗凝药治疗

华法林:病人需要长久抗凝应首选华法林。起始剂量为2.5~3.0mg/d,3~4日后开始测定国际标准化比值,当该比值稳定在2.0~3.0时停顿使用低分子量肝素,继续予华法林治疗。急性肺栓塞的诊断和治疗第26页抗凝治疗时程(一)PE患者抗凝治疗目标在于预防VTE复发。1)PE患者应接收最少3个月抗凝治疗;

2)6或12个月后停顿抗凝治疗与3个月后停顿抗凝治疗相比,PE复发风险相同;

3)长久抗凝降低约90%VTE复发风险,但这一获益被每年1%以上大出血风险所抵消。急性肺栓塞的诊断和治疗第27页抗凝治疗时程(二)诱发型PEVTE可被一些暂时性或可逆性危险原因,如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替换治疗所诱发,称为诱发型PE。对于这类PE患者,假如暂时性危险原因已经去除,推荐口服抗凝治疗3个月(I,B)。无诱因PE无诱因PE患者复发风险高于诱发型PE,应给予口服抗凝治疗最少3个月;肿瘤合并PE肿瘤患者发生PE后提议长久抗凝治疗。急性肺栓塞的诊断和治疗第28页急性肺栓塞---溶栓治疗适应证:(1)二个肺叶以上大块肺栓塞者;(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者;(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者;(4)原有心肺疾病次大块肺血栓栓塞引发循环衰竭者;

(5)有呼吸窘迫症状(包含呼吸频率增加,动脉血氧饱和度下降等)肺栓塞患者;急性肺栓塞的诊断和治疗第29页急性肺栓塞治疗2.禁忌证绝对禁忌证:(1)活动性内出血;(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证:(1)2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位血管穿刺;(2)2个月内缺血性中风;(3)10天内胃肠道出血;(4)15天内严重创伤;(5)1个月内神经外科或眼科手术;(6)难于控制重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg);(7)近期曾行心肺复苏;(8)血小板计数低于100×109/L;(9)妊娠;(10)细菌性心内膜炎;(11)严重肝肾功效不全;(12)糖尿病出血性视网膜病变;(13)出血性疾病;(14)动脉瘤;(15)左心房血栓;(16)年纪>75岁。急性肺栓塞的诊断和治疗第30页

尿激酶:年欧洲心脏病协会推荐方法为:负荷量4400IU/kg,静脉注射10min,随即以4400IU/kg/h连续静脉滴注12~24h;或者可考虑2h溶栓方案:300万IU连续静脉滴注2h中国教授共识提议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞使用方法为:UK0IU/kg/2h静脉滴注rt-PA使用方法:50~100mg连续静脉滴注2h急性肺栓塞的诊断和治疗第31页溶栓时间窗肺组织氧供丰富,有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供,所以肺梗死发生率低;肺栓塞溶栓治疗目标不完全是保护肺组织,更主要是尽早溶解血栓疏通血管,减轻血管内皮损伤,降低慢性血栓栓塞性肺高压发生危险。APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大疗效,但对于那些有症状APTE患者在6~14天内行溶栓治疗仍有一定作用急性肺栓塞的诊断和治疗第32页急性肺栓塞超声评价床旁心超提醒右室扩张,压力超负荷,提醒右室功效不全急性肺栓塞的诊断和治疗第33页溶栓后床旁心超复查急性肺栓塞的诊断和治疗第34页急性肺栓塞的诊断和治疗第35页预防

预防肺栓塞主要是预防下肢深静脉血栓形成。血流淤滞,静脉壁异常,血液凝固性亢进是静脉血栓形成三大诱因。为防止血液淤滞,术后提倡尽早离床。脑血管疾病等长久卧床者,在他人帮助下做下肢按摩活动。除降低血栓形成诱因或难以去除诱因情况下,应给低分子肝素或华法令等抗凝药品,低分子肝素是每12小时5000单位皮下注射,有些人汇报经此方法治疗下肢静脉血栓患者肺栓塞发生率由13%下降到1%。急性肺栓塞的诊断和治疗第36页注意临床医师应高度重视急性肺栓塞,不停提升早期诊疗率,使越来越多患者得到及时治疗,降低早期死亡率.相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性肺栓塞诊疗意识较微弱,规范化诊治流程不熟悉缺乏急性大块肺栓塞溶栓抢救经验。提升我国临床医师对急性肺栓塞诊疗意识,规范临床诊治行为!急性肺栓塞的诊断和治疗第37页THANKYOUFORLISTENING!急性肺栓塞的诊断和治疗第38

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