胸痛的诊断与治疗

胸痛（chestpain）

症状学胸痛学习重点：临床常见胸痛的病因、发病机制、临床特点及分析胸痛应注意的问题胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致病因胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病纵膈疾病其他病因(一)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤胸壁疾病引起胸痛的特点：

1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛

2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起病因(二)心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、胸主A瘤(夹层A瘤)、肺A高压、心脏神经官能症等心血管疾病所致胸痛的特点：

1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射

2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止

a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下

b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖

c性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感

d诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷

e缓解：休息、硝酸甘油类药物

f原发病：高血压、冠心病

g心电图：心肌缺血病因(三)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺血栓栓塞症、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等呼吸系统疾病胸痛的特点：1、常因深呼吸、咳嗽加剧；2、胸壁无压痛；3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶病因(四)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等纵膈、食道疾病胸痛的特点：

1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难；3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失

可与冠心病同时存在病因(五)其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征等胆心综合征定义：胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变胆心综合征特点：可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST-T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常诊断：B超除外心血管疾病胆心综合征治疗：

原发病的治疗内科利胆抗炎解痉外科颈椎病：（颈-心综合症）老年人常见的疾病据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病可表现为心前区疼痛、心悸等部分患者的胸痛可为硝酸甘油缓解，或部分缓解颈椎病诊断目前，颈椎病的最新诊断标准为：(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病

颈椎病治疗非手术治疗（主要的治疗手段）牵引制动、休息手术治疗

胸痛发病机制1、各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛2、放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感胸痛临床表现

1、发病年龄：青壮年、中老年

2、胸痛部位：炎症性病变：带状疱疹：非化脓性肋骨软骨炎：食管病变：夹层A瘤病变:

心绞痛、心肌梗塞:

胸膜病变:

3、胸痛性质：

刀割样或灼痛-带状疱疹

烧灼样-食管病变

绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞

阵发性剌痛-肋间神经痛

胸背部撕裂痛-夹层A瘤

4、持续时间

陈发性：平滑肌痉挛或缺血持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞5、影响胸痛的因素：

-劳累紧张可诱发心绞痛

-反流性食管炎服药后可减轻或消失，进食时

发作或加剧

胸痛伴随症状胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：胸痛伴呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度胸痛的诊断步骤1、问诊：胸痛的诱因,起病急缓,部位,性质,强度,持续时间,牵涉放射+各类病因特点(胸壁,肺,纵隔食道,心脏,横隔等)2、查体:主要是胸腹部体征3、实验室及器械检查:围绕胸部疾病作相应的检查.如:血Rt、肺X光、心肌酶学、ECG等复习题1、心前区及胸骨后疼痛、有时向左肩及左手放射者常见于(D)A、肺癌B、自发性气胸

C、干性胸膜炎D、心绞痛

E、大叶性肺炎2、下列哪项是引起胸痛的胸壁疾病(E)A、肺癌B、自发性气胸

C、胸膜肿瘤D、胸膜炎

E、