心肺脑复苏技术专家讲座

心肺脑复苏CPCR北京协和医院急诊科王仲Wangint@心肺脑复苏技术第1页死亡临床死亡标志——呼吸心搏停顿特点——可逆生物学死亡标志——脑死亡特点——不可逆临床死亡向生物学死亡发展心肺脑复苏技术第2页心跳骤停1975年，世界卫生组织： 发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。1980年，美国心脏病协会：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil内科学第十六版则要求： 任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能预计到时间内，心搏突然停顿，即应视为心跳骤停。心肺脑复苏技术第3页心脏骤停未预料停搏刚才停搏心肺脑复苏技术第4页心脏骤停后机体改变血流停滞氧游离基去除障碍内皮细胞损伤、血栓形成红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚脑灌注功效丧失心肺脑复苏技术第5页在灌注时钙离子反常正常时细胞内外钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时，细胞内外钙离子浓度比变为10：1激活磷脂酶A2膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏产生花生四烯酸等生物活性物质使血小板激活干扰很多酶功效，破坏内环境稳定游离钙使脑血管痉挛心肺脑复苏技术第6页e裂解细胞膜分解蛋白质降解DNA再灌注时氧反常黄嘌呤、次黄嘌呤e烟酰嘌呤二核苷酸黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤氧化酶还原烟酰嘌呤二核苷酸eO2O2-,H2O2,OH-抑制滑面内质网重吸收钙增强花生四烯酸代谢裂解腺粒体和溶酶体心肺脑复苏技术第7页时间就是生命早期复苏目标：降低有害物质产生时间心肺脑复苏技术第8页各脏器对无氧缺血耐受能力大脑-----4-6分钟小脑-----10-15分钟延髓-----20-25分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞-----1-2小时肺组织-----大于2小时心肺脑复苏技术第9页无氧缺血时脑细胞损伤进程脑循环中止：10秒——脑氧贮备耗尽20-30秒——脑电活动消失4分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停顿5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停顿4-6分钟——脑神经元发生不可逆病理改变6小时——脑组织均匀性溶解心肺脑复苏技术第10页定义心肺脑复苏(CPCR):是研究心跳呼吸骤停后，因为缺血缺氧所造成机体组织细胞和器官衰竭发生机制及其阻断并逆转其发展过程方法目标在于保护脑和心、肺等主要脏器不致到达不可逆损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功效。心肺脑复苏技术第11页复苏发展简史1947年美国ClaudBeek首次报道电击除颤成功1958年美国PeterSafar创造口对口人工呼吸1960年WilliamKouwenhoven发表心脏按压文章1985年7月由CPR变为CPCR心肺脑复苏技术第12页复苏发展简史圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子描述（公元前1300年）《金匦要略》（公元2世纪）：

“……渐渐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之……。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开……”心肺脑复苏技术第13页心肺脑复苏技术第14页心跳骤停常见病因

心肺脑复苏技术第15页心跳骤停心电图分型

心室颤动在临床普通死亡中占30%，在猝死中占90%。心脏电机械分离常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线心肺脑复苏技术第16页心肺复苏术

BLS与ALS

心肺脑复苏技术第17页BLSvsALSBLSA 气道(Airway)B 呼吸(Breathing)C 循环(Circulation)D 除颤(Defibrillation)ALSA 气道(Airway)B 呼吸(Breathing)C 循环(Circulation)D 判别(Differentialdiagnosis)心肺脑复苏技术第18页基础生命支持—BLS

非医务人员亦可实施，开始时间越早越好当前国际上普遍采取ＢＬＳ手法是依据１９８０年日内瓦国际会议决定，由美国心脏病学会经历次国际心肺复苏会议不停改进完善所颁布标准１９９２年第五次国际心肺复苏会议依然推荐ＢＬＳ按照英文字母Ａ、Ｂ、Ｃ、次序进行：A-气道(Airway)；Ｂ－呼吸支持(Breathing)；Ｃ－循环支持(Circulation)。心肺脑复苏技术第19页病人心跳呼吸停顿时表现意识突然丧失；大动脉搏动摸不到；面色苍白或转为紫绀；部分病人可有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。

心肺脑复苏技术第20页判断病人有没有意识轻摇病人肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名呼救！心肺脑复苏技术第21页将病人放置适当体位复苏体位适合用于心跳呼吸停顿病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。心肺脑复苏技术第22页昏迷体位适合用于心跳呼吸存在，处于昏迷状态病人。心肺脑复苏技术第23页通畅呼吸道—A气道阻塞常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道通畅,关键是解除舌肌对呼吸道堵塞。仰头举颏法仰头抬颈法仰头拉颌法：下颌与耳垂连线和地面垂直。心肺脑复苏技术第24页判断呼吸—B

在确信呼吸道已经通畅后，应马上判断病人是否有呼吸。

方法：维持气道开放位置，抢救者将自己耳贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部，眼睛观察病人胸部有没有起伏；面部感觉病人呼吸道有没有气体排出；耳听病人呼吸道有没有气流经过声音心肺脑复苏技术第25页判断心跳是否停顿经口对口人工呼吸两次，如病人仍处于昏迷状态，应马上判断病人心跳是否已经停顿。在保持开放气道位置下，抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动心肺脑复苏技术第26页口对口人工呼吸在保持呼吸道通畅和病人口部张开位置进行；抢救者用按于前额一手拇指和食指，捏闭病人鼻孔;抢救开始时先迟缓吹气两口，以扩张萎陷肺脏，并检验气道开放效果。

心肺脑复苏技术第27页吹气

每次吹气时间为1-1.5秒吹气量800-1200毫升成人吹气频率为12次/分,儿童15次/分，婴儿20次/分心肺脑复苏技术第28页口对口或口对鼻通气作用原理空气中氧含量为21%呼出气中氧含量约为16-18%吹气时潮气量较正常大(正常1-2倍，大于800ml)，即可使患者动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上

心肺脑复苏技术第29页

循环支持又称人工循环，是指用人工方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气血液从肺部血管流向心脏，在经动脉供给全身主要脏器，以维持主要器官功效。

C--循环支持心肺脑复苏技术第30页

胸泵学说心肺脑复苏技术第31页

心泵学说心肺脑复苏技术第32页闭胸心脏按压操作要领为了与开胸心脏按压相区分，现将胸外心脏按压称为闭胸心脏按压。闭胸心脏按压操作步骤以下：

患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以确保按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间;

心肺脑复苏技术第33页按压部位：正确按压部位是胸骨中、下1/3定位方法：抢救者以患者下方手食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处—即胸骨下切迹当触摸不到颈动脉搏动，说明心跳已经停顿，应马上进行闭胸心脏按压。心肺脑复苏技术第34页抢救者体位：抢救者应紧靠患者胸部一侧，为确保按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可依据患者所处位置高低采取跪式或用脚凳等不一样体位;

然后将食指和中指横放在胸骨下切迹上方，将位于患者上方手掌根紧挨另一手食指放在患者胸骨上，再将掌根重合放于另一手手背上，手指翘起脱离胸壁，也可采取两手手指交叉抬手指。抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压。

按压深度4-5公分按压频率100次/分,按压与放松时间大致相等心肺脑复苏技术第35页闭胸心脏按压注意事项及常见错误

闭胸心脏按压如操作不标准，常会造成并发症发生。按压部位不正确。抢救者按压时肘部弯曲，造成用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分。冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误等情况，均可由此引发骨折。心肺脑复苏技术第36页首先判断昏倒伤病员意识情况如昏倒伤病员呼之不应、意识丧失，应马上呼救

单人心肺复苏操作要领心肺脑复苏技术第37页如能触及颈动脉搏动，表明心脏还未停顿跳动，可仅做人工呼吸,10-12次/分；如颈动脉无搏动，说明心脏已停顿跳动，应马上在正确定位下做闭胸心脏按压；每作15次按压，再作2次人工呼吸，如此重复进行，直到帮助抢救者赶来；

心肺脑复苏技术第38页抢救一分钟后，检验一次颈动脉搏动，如无搏动则继续作心脏按压和人工呼吸，以后每隔4-5分钟检验一次，检验时间不要超出5秒；如救护车赶到，在转运病人途中不要停顿心肺复苏。心肺脑复苏技术第39页双人心肺复苏抢救要领

双人心肺复苏是指两人同时进行徒手心肺复苏，即一人进行心脏按压，另一人进行人工呼吸。此法既可由专业医务人员进行，也可由非专业人员进行心肺脑复苏技术第40页双人心肺复苏时两名抢救者必须配合默契，吹气必须在心脏按压松弛时间内完成。按压频率为100次/分，按压与呼吸百分比为15:2责任人工呼吸者除进行吹气外还要负责触摸颈动脉，以判断按压是否有效和患者是否恢复自主循环和呼吸。当心脏按压者疲劳时二者应交换位置。心脏按压停顿时间不得超出5秒钟。

心肺脑复苏技术第41页（1）

方法：a)

将按压器固定在病人胸部正中，即：按压器中心位于乳头连线中点b)

操作者双手握持按压器，向下垂直按压。c)

按压频率为100次/分。按压深度为3.8～5.0厘米d)

按压后向正上方拉起（2）

并发症及注意a)

此设备有效性上有争议b)

文件报道出现肋骨骨折机率将徒手闭胸心脏按压高应行胸部X-光检验，确定是否有肋骨骨折

心肺脑复苏技术第42页（1）

器材a)

萨勃心肺复苏机b)

0.2～0.4千克压力氧气源（2）

使用方法a)

连接气源b)

从病人身体任何一侧将复苏机插入病人身体下方c)

安放机器时应同时进行徒手心脏按压和人工气道建立或面罩通气d)

将复苏机按压棒固定在病人胸骨中、下1/3交界处e)

如使用人工通气，将气体导管连接到病人人工气道，或面罩f)

按1～5次序打开各个开关（开关功效见图—2）（3）

并发症及注意事项a)

应依据病人胸廓前后径调整按压深度。按压过深可造成肋骨骨折，按压过浅不能到达有效循环。b)

有效按压判断：1.心电监护显示规律心电活动；2.可触及随按压出现大动脉搏动c)

关闭复苏器时应该按5～1次序关闭各个开关d)

应行胸部X-光检验，确定是否有肋骨骨折心肺脑复苏技术第43页深入生命支持

BLS主要目标是提供大脑和其它主要脏器所需最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS则是经过利用辅助设备和特殊技术以维持更有效血液循环和通气，尽最大努力恢复患者自主心跳与呼吸

心肺脑复苏技术第44页气管内插管目标：可有效地确保呼吸道通畅并预防呕吐物误吸为机械通气提供管路可实现气道内给药

心肺脑复苏技术第45页开胸心肺复苏指征及方法指征：经适当短暂体外心肺复苏后，仍不能产生人工颈或股动脉搏动，无自主循环恢复胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿不能胸外按压者。胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸，张力性气胸。心脏贯通伤，挤压伤，疑有心包填塞，以及心胸外科手术后病人由经过训练，有一定技能经验和设备医生进行开胸CPR是安全，且血流动力学较胸外CPR为佳当心跳骤停超出20分钟又未进行CPR时，或为慢性呼吸系统疾病，癌症晚期，尿毒症患者不作开胸CPR心肺脑复苏技术第46页非同时直流电除颤心跳骤停流行病学研究显示，80%左右心跳骤停类型为心室颤动，而终止室颤最为快速、最为有效方法即为电除颤，故当前临床上有些人主张一旦发觉心跳骤停，即应行盲目电除颤除颤使用能量越小对心肌损害也越小，如能量超出400焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，当前临床上掌握在200-400焦耳之间最新除颤器采取双向波电流，其使用能量为150焦尔心肺脑复苏技术第47页影响除颤效果原因除颤时间电极位置及大小电能及胸阻抗除颤波型心肺脑复苏技术第48页操作过程除颤前给予溴苄胺5-10mg/Kg或利多卡因1-2mg/Kg体重，以提升室颤阈值将适量导电糊涂到除颤器电极板上和病人胸部（也可用盐水纱布，但不要太湿）。打开除颤器电源并设置到非同时位置，调整除颤器能量至所需读数并开始充电用较大压力将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在左乳头左下方，尽可能使胸壁与电极板紧密接触，以降低肺容积和电阻充电至所需能量后两手同时按压放电开关。普通首次能量给予200焦耳，第一次转复无效或转复成功又复颤时可将能量增至300焦耳，如再不成功或复颤，能量可增至360焦耳，这是当前公认最大除颤能量。两次除颤之间充电约需10秒，应利用此时间继续A、B、C。并依据需要给予复苏药品及液体如室颤为细颤，除颤前应给予0.1%肾上腺素1ml，使之转为粗颤再行电除颤。心肺脑复苏技术第49页复苏药品给药路径静脉内给药：普通多采取上腔静脉系统内静脉给药。经气管支气管树给药：如一时静脉通道不能建立而气管插管已成功时，可将复苏药品以静脉用量1-2倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管树心内注射：因心内注射可刺破胸膜引发气胸；损难过脏及冠状动脉；心内注射时胸外心脏按压必须停顿等缺点，故临床上不主张心内注射。在特殊情况下必须经心内注射给药时为降低并发症，可采取剑突旁径路（穿刺针自剑突左侧刺入，向上后方推进）将复苏药品静脉用半量注入心内。心肺脑复苏技术第50页一线复苏药品肾上腺素儿茶酚胺类药品，兼有α及β受体兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩（不包含冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改进心肌及脑血液灌注，促进自主心搏恢复肾上腺素β受体作用在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提升心肌收缩力，增加心输出量，改进全身及脑血液供给，故又变有益。另外，肾上腺素能够改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适合用于各种类型心跳骤停剂量小剂量：0.1-0.2mg/kg大剂量：>0.2mg/kg心肺脑复苏技术第51页一线复苏药品阿托品含有副交感神经拮抗作用，经过解除迷走神经张力而加速窦房率和改进房室传导。在复苏中主要用于心脏停搏和无脉性心电活动阿托品可使室上起搏点异常兴奋，心率加速，使心肌耗氧量增加，梗塞范围扩大，甚至可发生室速或室颤。故自主心跳一旦恢复且心率较快时一定要慎用。剂量：1.0mg经静脉注射或稀释后气管内给药，5分钟后可重复同等剂量，最大量为0.03-0.04mg/kg心肺脑复苏技术第52页一线复苏药品胺碘酮抗心律失常药品，能够提升心室致颤阈值。主要用于其它治疗效果不好室颤或有血流动力学不稳定室性心动过速。剂量：个体差异较大。最大量为5mg/kg溴苄胺显著提升室颤阈值。其即刻效应是促使神经细胞内儿茶酚胺释放，引发血压上升和心动过速；继而溴苄胺又可阻断肾上腺素能神经节后纤维儿茶酚胺释放，引发血压降低和心动过缓剂量：5-10mg/Kg体重，静注，继而行电除颤，如未成功，每15-30分钟追加10mg/Kg体重，至总量达30mg/Kg心肺脑复苏技术第53页二线复苏药品

二线复苏药品指CPR已获初步结果时或ALS阶段所应用药品。

利多卡因为治疗室性心律失常首选药。它可经过抑制心肌缺血部位传导性，改进正常心肌区域传导性，使室颤阈值提升，心室不应期不均匀性降低，且对血流动力学影响小。适合用于室性颤动剂量：1-1.5mg/Kg体重，静推或气管内给药，总剂量不超出3mg/Kg体重，继以2-4mg/分钟维持心肺脑复苏技术第54页二线复苏药品碳酸氢钠其用药目标主要是纠正组织内酸中毒过早给予碳酸氢钠则可引发不利反应。其原因主要为以下几点：短暂碱中毒，使氧解离曲线左移，降低血红蛋白中氧释放，加重组织缺氧；电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功效，降低儿茶酚胺活性；碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳使用碳酸氢钠指征有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7.2或心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒或伴有严重高钾血症

心肺脑复苏技术第55页纠正心跳呼吸骤停后酸中毒办法快速有效解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出在机械通气时可适当过分通气，以降低细胞内二氧化碳分压抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠

心肺脑复苏技术第56页其它药品多巴胺

小剂量兴奋β－受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋α受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后血压维持剂量：2-20μg/Kg/min静脉滴注或注射泵