病毒性肝炎专题知识讲座专家讲座

病毒性肝炎哈尔滨医科大学第二从属医院李树臣病毒性肝炎专题知识讲座第1页主要内容概述各型病毒性肝炎病原学及病理特点流行病学临床表现试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防病毒性肝炎专题知识讲座第2页概述病毒性肝炎专题知识讲座第3页

由各种肝炎病毒引发，以肝脏损害为主一组传染病。

包含甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。

概述病毒性肝炎专题知识讲座第4页病毒性肝炎在我国危害极大

•我国乙肝病毒感染者逾1.2亿～10%

乙型肝炎患者近3千万•每年近30万人死于肝炎或肝癌•

病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最

高概述病毒性肝炎专题知识讲座第5页各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第6页（一）甲型病毒性肝炎

●为20面对称体

●电镜下可见实心和空心两种颗粒

●单股正链RNA病毒

●可分为7个基因型

1.形态结构各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第7页•耐酸、耐碱、耐乙醚。•对热和紫外线敏感。2.抵抗力3.病毒分型和抗原抗体系统

•

仅有一个血清型和一个抗原抗体系统

•

抗HAV-IgM：是诊疗HAV急性感染指标

抗HAV-IgG：是保护性抗体各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第8页

4.动物模型和体外培养黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第9页1.HBV形态结构

大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒（二）乙型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第10页Dane颗粒（完整病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）病毒性肝炎专题知识讲座第11页2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2

pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgC

HBcAgP

DNAPX

HBxAg编码病毒性肝炎专题知识讲座第12页3.HBV血清标志物及其临床意义表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs)HBsAg阳性---HBV感染一个指标，抗HBs阳性

---

感染恢复、病毒去除、传染性消失和免疫力产生。

---

考评乙肝疫苗免疫效果指标。●●

各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第13页关键抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）

•HBcAg阳性---存在病毒颗粒，含有传染性。•抗-HBc连续阳性

抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病

毒活动标志。

抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性。各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第14页e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）

•HBeAg阳性---感染早期，HBV在体内复制，传染性大。

HBeAg连续阳性---疾病预后不良，易发展成慢性。•抗-HBe阳性---HBV在体内复制降低或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第15页HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接证据DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制指标之一。HBxAg：也可作为病毒复制标志。各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第16页常见概念①“两对半”，“大三阳”，“小三阳”②血清转换：HBeAg

抗-HBe

③“转阴”惯用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换HBVDNA阴转各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第17页急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态改变

各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第18页4.抵抗力

HBV对外界环境抵抗力较强5.动物模型和组织培养动物模型---黑猩猩和长臂猿等各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第19页（三）丙型病毒性肝炎HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属含三个编码区C区M区E区（易变）基因型：>10个，我国主要为1b型1.形态结构各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第20页2.抗原抗体系统

当前尚无法检测HCV抗原成份。

抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCVRNA是HCV感染和有传染性直接证据。3.抵抗力抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第21页（四）丁型病毒性肝炎

1.形态结构

HDV是单股负链RNA缺点病毒，其本身不能复制。各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第22页•HDAg和HDVRNA均是HDV感染直接标志。2.

HDAg和抗-HDV

抗HDV-IgG：是HDV既往感染标志。

•抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第23页（五）戊型病毒性肝炎1.形态结构为无包膜球形颗粒

HEV为单股正链RNA病毒图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第24页2.抗原抗体系统

抗HEV-IgM：是近期内HEV感染标志，有早期诊疗价值。

抗HEV-IgG：HEV感染后可长久存在，可用于流行病学调查。各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第25页3.抵抗力

HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化

铯敏感。各型病毒性肝炎病原学及病理病毒性肝炎专题知识讲座第26页流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第27页（一）甲型病毒性肝炎1.传染源：主要为急性患者和隐性感染者。

粪便排毒期始于发病前2周，至ALT高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停顿。

急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第28页2.传输路径：粪—口传输散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。

暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。

流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第29页3.易感人群抗HAV阴性者。六个月以下婴儿不易感。

我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性。流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第30页（二）乙型病毒性肝炎1.传染源

主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2.传输路径母婴传输血液体液传输其它流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第31页3.人群易感性

•人对HBV普遍易感。

•人感染HBV后可取得连续性免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力大小和连续性与抗-

HBs滴度成正比。流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第32页4.流行病学特征

•地域差异

•性别差异

•无显著季节性

•以散发为主

•有家庭聚集现象

•婴幼儿感染多见流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第33页(三)丙型病毒性肝炎

1.传染源

主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。2.传输路径

血液、体液传输

性传输

垂直传输3.易感人群

普遍易感。流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第34页（四）丁型病毒性肝炎1.传染源

急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

携带者。

2.传输路径

同HBV

3.易感人群co-infction

未受HBV感染人群super-infection

已受HBV感染人群流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第35页（五）戊型病毒性肝炎1.传染源主要为潜伏期未和急性期病人。2.传输路径主要经粪一口路径传输。3.人群易感性普遍易感。戊肝病后有一定免疫力，1~2年内不易再感流行病学病毒性肝炎专题知识讲座第36页发病机制及病理改变病毒性肝炎专题知识讲座第37页（一）发病机制1.甲型肝炎

HAV对肝细胞直接作用和免疫反应在致肝损害中起主要作用。发病机制及病理改变病毒性肝炎专题知识讲座第38页2.乙型肝炎（1）HBV进入肝细胞过程肝细胞PHSA受体HBVPHSAPHSA发病机制及病理改变病毒性肝炎专题知识讲座第39页（2）HBV在体内复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNA

（3）HBV损伤肝细胞机理以细胞免疫介导肝损伤为主。发病机制及病理改变病毒性肝炎专题知识讲座第40页3.丙型肝炎与乙肝类似，也以免疫介导肝损伤为主。发病机制及病理改变病毒性肝炎专题知识讲座第41页（二）病了解剖1.基本病变

各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。发病机制及病理改变病毒性肝炎专题知识讲座第42页2.各类病毒性肝炎特点

A急性肝炎A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞

以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。发病机制及病理改变病毒性肝炎专题知识讲座第43页

慢性肝炎(轻度)A：门管区B：肝小叶

B

慢性肝炎a)轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有显著纤维组织增生或间隔形成发病机制及病理改变病毒性肝炎专题知识讲座第44页C

重型肝炎:以大块状或亚大块状肝坏死为特征。a)急性重肝：主要为大块状肝坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。亚急性肝坏死发病机制及病理改变病毒性肝炎专题知识讲座第45页临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第46页病毒性肝炎临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第47页潜伏期

HA4W（2～6W） HB3M（1～6M） HC40天（2W～6M）

HD4～20W HE

6W（2～9W）临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第48页

1.急性黄疸型肝炎

特征：发烧、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。

（一）急性肝炎

三期

黄疸前期黄疸期

恢复期临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第49页各期主要表现(1)黄疸前期发烧及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可相关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不显著后期ALT开始升高5～7d病毒性肝炎专题知识讲座第50页急黄肝(2)黄疸期

发烧好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染

黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症(2～6W)(1～2M)临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第51页病毒性肝炎专题知识讲座第52页病毒性肝炎专题知识讲座第53页2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功效损害程度较轻。临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第54页

病程〉6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者 轻度轻度症状和体征 轻度肝功异常 中度介于轻度和重度之间重度症状严重 肝脾肿大肝掌蜘蛛痣、肝病面容（二）慢性肝炎临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第55页•乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；•纳差、腹胀、面色昏暗；•黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、可有肝脾肿大•少数有肝外表现•化验：ALT、AST异常，白蛋白降低等活动期临床表现：临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第56页图肝掌与正常手掌对照图病毒性肝炎专题知识讲座第57页

诱因

过劳 营养不良 过分饮酒 应用损肝药品 妊娠 感染 （三）重型肝炎临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第58页1.急性重型肝炎

急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第59页2.亚急性重肝

起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。

晚期可出现难治性并发症。临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第60页3.慢性重型肝炎

临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊疗依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第61页①极度乏力；②消化道症状进行性加重；③黄疸快速进行性加深；

④出血倾向进行性加重；⑤腹胀显著，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活动度<40%。重型肝炎临床特征性表现临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第62页图瘀斑（手）病毒性肝炎专题知识讲座第63页重型肝炎常见并发症大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第64页（四）淤胆型肝炎•起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；•胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；•化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素

为主；γ-GT、ALP及胆固醇显著升高。

临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第65页（五）肝炎后肝硬化1.按肝脏炎症活动情况分为

①活动性肝硬化

•症状显著。

•ALT升高、黄疸、白蛋白下降。

•伴有门静脉高压表现。

②静止期肝硬变临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第66页2.依据肝组织病理和临床表现可分为①

代偿性肝硬化指早期肝硬化

•ALB≥35g/L,TBiL＜35μmol/L，PTA＞60%，

•可有门脉高压，

•无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。②失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化

有显著肝功效异常和和失代偿表现，临床表现病毒性肝炎专题知识讲座第67页并发症病毒性肝炎专题知识讲座第68页肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺功效亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等

重型肝炎：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染并发症病毒性肝炎专题知识讲座第69页试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第70页急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞

相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均

可降低。

(一)血常规检验试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第71页（二）尿常规

尿胆红素和尿胆原阳性有利于黄疸诊疗。

•肝细胞黄疸者二者均为阳性；

•溶血性黄疸尿胆原阳性；

•梗阻性黄疸尿胆红素阳性。试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第72页（三）肝功效检验1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第73页（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）

AST显著升高者提醒肝细胞损伤较严重（3）γ-GT和ALP(AKP)

二者均是反应胆汁淤积指标试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第74页2.血清胆红素测定•血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度•直接胆红素占总胆红素百分比对判断黄疸性质有一定帮助。试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第75页3.

血清蛋白检测•白蛋白水平有利于判断肝脏贮备功效•球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助•慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有

白蛋白

/球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。

试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第76页4

.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）•PT和PTA能够敏感地反应肝脏损害严重程度•PTA＜40%时提醒肝损伤严重，是判断重型肝炎

主要依据，也是判断其预后最敏感指标。

PTA<20%者提醒预后不良。

试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第77页（四）甲胎蛋白（AFP）•急性肝炎：普通不升高•慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低•重型肝炎：可升高•诊疗PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第78页1.甲型肝炎•ELISA法检测抗HAV-IgM是当前诊疗急性甲肝最可

靠、最敏感、应用最广方法。•抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率调查。（五）肝炎病毒标志物检测试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第79页2.乙型肝炎（1）HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但

阳性并不能必定有传染性。（2）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提醒病毒已

去除，病情恢复。（3）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者必定有传染

性，但阴性者不能否定有病毒复制。

试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第80页（4）抗-HBe：单看其阳性是否意义不大，应结合HBVDAN检测。

（5）抗HBc-IgM：阳性提醒近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。

（6）抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断当前HBV感染状态。试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第81页HBVDNA

（—）——提醒病毒复制水平低或已去除（＋）——是病毒感染直接证据试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第82页HBV血清标志物临床意义病毒性肝炎专题知识讲座第83页3.丙型肝炎●

抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性●

抗HCV-IgM：无早期诊疗价值，连续阳性预示

慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性直接证据试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第84页4.丁型肝炎•

HDAg和HDVRNA均是HCV感染直接证据•抗HDV-IgM：既可用于早期诊疗，是诊疗急性

HDV感染敏感指标。

抗HDV-IgG：慢性HDV感染时可连续增高。试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第85页5.戊型肝炎抗HEV-IgM：可用于急性戊肝早期诊疗。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊疗及流行病学调查。试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第86页

是明确诊疗、衡量炎症活动度、纤维化程度及评

估疗效金标准。

还能够在肝组织中检测出病毒，判断病毒复制状态。（六）病理学检验惯用方法：肝穿刺活检术普通HE染色、免疫组化染色试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第87页（七）其它检验B超、CT、MRI等试验室检验病毒性肝炎专题知识讲座第88页八诊疗与判别诊疗病毒性肝炎专题知识讲座第89页（一）诊疗流行病学资料

临床表现

试验室检验八诊疗与判别诊疗病毒性肝炎专题知识讲座第90页（二）判别诊疗其它原因引发黄疸溶血性黄疸梗阻性黄疸八诊疗与判别诊疗病毒性肝炎专题知识讲座第91页其它原因引发肝炎

其它病毒所致肝炎

感染中毒性肝炎

药品性肝损害

酒精性肝病

本身免疫性肝炎

脂肪肝和妊娠急性脂肪肝

肝豆状核变性

八诊疗与判别诊疗病毒性肝炎专题知识讲座第92页预后病毒性肝炎专题知识讲座第93页急性肝炎

多数三个月内恢复。

乙型、丙型、丁型可慢性化。

少部分患者死亡。

预后病毒性肝炎专题知识讲座第94页慢性肝炎•轻度慢性肝炎普通预后很好。•重度预后较差，80%5年内发展为肝硬化，少数发展为HCC。•慢性丙型肝炎预后较乙型好。预后病毒性肝炎专题知识讲座第95页重型肝炎急性重型肝炎存活者，远期预后好亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易重复。预后病毒性肝炎专题知识讲座第96页淤胆型肝炎急性者预后很好慢性者易发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化静止性肝硬化预后很好活动性肝硬化预后不良预后病毒性肝炎专题知识讲座第97页病毒性肝炎治疗病毒性肝炎专题知识讲座第98页（一）急性肝炎

治疗标准：隔离休息、清淡饮食、

保肝治疗、防止滥用药品。

急性丙型肝炎——抗病毒治疗

病毒性肝炎治疗病毒性肝炎专题知识讲座第99页（二）慢性病毒性肝炎治疗治疗标准：在普通对症支持治疗基础上，

有效抗病毒治疗是关键。

病毒性肝炎治疗病毒性肝炎专题知识讲座第100页普通治疗药品治疗保肝治疗抗病毒治疗

免疫调整抗纤维化治疗

病毒性肝炎治疗病毒性肝炎专题知识讲座第101页慢性乙肝抗病毒治疗

惯用药品

-干扰素（INF-）

拉米夫定（贺普丁）核苷类似物阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定病毒性肝炎治疗病毒性肝炎专题知识讲座第102页抗病毒治疗普通适应证：(1)HBVDNA≥105copies/ml(HBeAg阴性者为

≥104拷贝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应

≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI

≥4，或≥G2炎症坏死。

病毒性肝炎治疗病毒性肝炎专题知识讲座第103页1.INF-

病例选择：①感染时间较短；②有肝炎活动（ALT升高）史；③病毒滴度较低；④HBV无前C区突变；⑤非垂直传输者。病毒性肝炎治疗病毒性肝炎专题知识讲座第104页干扰素禁忌证①肝脏贮备功效差：②有显著焦虑、抑郁等精神倾向者；③严重心律失常；④WBC、PLT显著降低；⑤对本药过敏或用药后黄疸加深者。病毒性肝炎治疗病毒性肝炎专题知识讲座第105页使用方法及疗效普通IFN：3～5MU/次，推荐5MU，皮下或肌内注

射，一周三次，疗程六个月，依据病程可延

长至一年。

PegIFNa：每七天1次，皮下注射，疗程1年，剂量应

依据患者耐受性等原因决定。效果优于

普通干扰素。