高血压的防治专题知识讲座

高血压治疗齐振宇高血压的防治专题知识讲座第1页高血压治疗总体思绪一、确定是否高血压二、是原发性高血压还是继发性高血压三、明确高血压危险分层高血压的防治专题知识讲座第2页高血压治疗总体思绪四、高血压治疗高血压非药品治疗高血压药品治疗特殊人群高血压治疗降压药种类降压药治疗标准高血压的防治专题知识讲座第3页一、确定是否高血压凡是收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，即可确诊为高血压（诊所血压）。高血压的防治专题知识讲座第4页二、是原发性高血压还是继发性高血压在确诊原发性高血压（高血压病）之前首先要排除继发性高血压。在成人全部高血压中继发性高血压占5---10%。高血压的防治专题知识讲座第5页以下线索提醒继发性高血压可能：二、是原发性高血压还是继发性高血压严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好高血压突然改变；突然发病；合并周围血管病高血压。高血压的防治专题知识讲座第6页引发继发性高血压常见疾病

肾实质性高血压是最常见继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包含结核性肾病和梗阻性肾病等）应对全部高血压病人初诊时进行尿常规检验以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检验，有利于明确诊疗。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有利于了解肾小球及肾小管功效。（一）肾实质性疾病性高血压高血压的防治专题知识讲座第7页引发继发性高血压常见疾病（二）肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压第二位原因。国外肾动脉狭窄病中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其是老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄主要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导杂音，但不常见。试验室检验有可能发觉高肾素、低血钾。肾功效进行性减退和肾体积缩小是晚期病人主要表现。超声肾动脉检验，增强螺旋CT，核磁共振血管造影，数字减影，有利于诊疗。肾动脉彩色多普勒超声检验，是敏感和特异性很高无创筛查伎俩。肾动脉造影可确诊。高血压的防治专题知识讲座第8页引发继发性高血压常见疾病（三）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一个少见继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检验可作出定位诊疗。高血压的防治专题知识讲座第9页引发继发性高血压常见疾病（四）原发性醛固酮增多症检测血钾水平降低，血浆肾素活性显著降低（<1ng/ml/h），血浆醛固酮水平显著增高，血浆醛固酮与血浆肾素活性比值大于50，高度提醒原发醛固酮增多症。CT和MRI检验有利于确定是腺瘤或增生。高血压的防治专题知识讲座第10页引发继发性高血压常见疾病（五）柯氏综合征

柯氏综合征中80%伴高血压。病人经典体征常提醒此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化考松水平，>110nmol/L（40ng）高度提醒本病。高血压的防治专题知识讲座第11页引发继发性高血压常见疾病（六）药品诱发高血压升高血压药品有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。高血压的防治专题知识讲座第12页三、明确高血压危险分层其它危险原因和病史1级高血压SBP140—159或DBP90—992级高血压SBP160—179或DBP100—1093级高血压SBP≥180或DBP≥110I无其它危险原因低危中危高危Ⅱ1-2个危险原因中危中危很高危Ⅲ≥3个危险原因、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危血压（mmHg）注：危险程度确实定，是依据我国队列人群10年心血管发病绝对危险程度，即<15%者为低危，15-20%者为中危，20-30%者为高危，>30%者为很高危。高血压的防治专题知识讲座第13页用于危险分层心血管危险原因

收缩压和舒张压水平（1-3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常总胆固醇≥5.7mmol/L（200mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L（<40mg）或低密度脂蛋白胆固醇>3.6mmol/L（140mg/dl）高血压的防治专题知识讲座第14页早发心血管病家族史,一级亲属，发病年纪<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖，腰围男性≥85cm，女性≥80cm肥胖，体重指数（BMI）≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C-反应蛋白≥3mg/L，或C-反应蛋白≥10mg/L用于危险分层心血管危险原因高血压的防治专题知识讲座第15页用于危险分层靶器官损害（TOD）1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）。2、动脉壁增厚：颈动脉超声显示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块。3、血清肌酐轻度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl），女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）.4、微量白蛋白尿：尿白蛋白30—300mg/24小时；白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol);女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)高血压的防治专题知识讲座第16页用于危险分层并存临床情况1、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑出血发作2、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心力衰竭3、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功效受损（血清肌酐）男性>133μmol/L（1.5mg/dl）女性>124μmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（>300mg/24小时）4、外周血管疾病5、视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿高血压的防治专题知识讲座第17页高血压治疗

高血压非药物治疗减重

降低热量，膳食平衡，增加活动，BMI保持20-24kg/m2.膳食限盐北方首先每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g;南方可控制在6g以下。降低膳食脂肪总脂肪<总热量30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每七天3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。高血压的防治专题知识讲座第18页高血压治疗高血压非药物治疗增加及保持适当体力活动

普通每七天运动3-5次，每次20-60分钟。如运动后感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式适当。经过宣传教育和咨询，提升人群自我防病能力，提倡选择适合个体体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提升生活质量。

不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒饮酒精量不超出25g，即葡萄酒小于100—150ml（2-3两），或啤酒小于250—500ml(半斤—1斤)，或白酒小于25-50ml（0.5-1两）；女性减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。保持乐观心态，提升应激能力

戒烟、限酒

高血压的防治专题知识讲座第19页高血压药物治疗高血压治疗高血压药品种类

利尿药

β-受体阻滞剂血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）血管担心素II受体阻滞剂（ARB）

钙离子拮抗剂

高血压的防治专题知识讲座第20页利尿药噻嗪类利尿药①双氢氯噻嗪：每日一次，一次6.25—25mg.②氯噻嗪：每日一次，一次12.5—25mg.③吲哒帕胺：每日一次，一次0.625—2.5mg.噻嗪类利尿剂主要副作用有血钾减低，血钠减低，血尿酸增高。高血压的防治专题知识讲座第21页利尿药袢利尿剂

①呋噻米（速尿）：每日二次，每次10—40mg,主要副作用有血钾减低。高血压的防治专题知识讲座第22页利尿药保钾利尿剂

①氨苯蝶啶，每日1-2次，每次12.5—50mg.②阿米洛利，每日1-2次，每次2.5—5mg,主要副作用有血钾增高。高血压的防治专题知识讲座第23页利尿药醛固酮受体拮抗剂

螺内酯（安体舒通）每日1-2次，每次12.5—25mg.主要副作用血钾增高。高血压的防治专题知识讲座第24页β-受体阻滞剂

1）普萘洛尔，每日2-3次，每次10—30mg.2）美托洛尔，每日1-2次，每次25—30mg.3）阿替洛尔，每日1-2次，每次12.5—25mg.4）比索洛尔，每日1次，每次2.5—10mg.β-受体阻滞剂副作用有支气管痉挛，心功效抑制。高血压的防治专题知识讲座第25页α、β-阻滞剂

1）拉贝洛尔，每日2次，每次100—300mg.2）卡维地洛，每日2次，每次6.25—25mg.3）阿罗洛尔，每日1-2次，每次5—10mg.α、β-阻滞剂主要副作用有体位性低血压，支气管痉挛。高血压的防治专题知识讲座第26页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）

1)卡托普利，每日2-3次，每次12.5—25mg.2)依那普利，每日2次，每次2.5—40mg.3)苯那普利，每日1-2次，每次5—20mg.4)福辛普利，每日1次，每次10—40mg.5)培哚普利，每日1次，每次4—8mg.

ACEI主要副作用有咳嗽、血钾增高、血管性水肿。高血压的防治专题知识讲座第27页血管担心素II受体拮抗剂（ARB）1)氯沙坦，每日1次，每次25—100mg.2)缬沙坦，每日1次，每次80—160mg.3)厄贝沙坦，每日1次，每次150—300mg.4)坎地沙坦，每日1次，每次8—32mg.5)替米沙坦，每日1次，每次20—80mg.

ARB主要副作用有血钾升高，血管性水肿（罕见）高血压的防治专题知识讲座第28页钙拮抗剂--二氢吡啶类

①氨氯地平，每日1次，每次2.5—10mg.②非洛地平，每日1次，每次2.5—20mg.③硝苯地平，每日3次，每次5—15mg。缓释片，每日2次，每次5—10mg.

控释片，每日1次，每次30—60mg.④尼群地平，每日2次，每次10—30mg.⑤拉西地平，每日1次，每次4—6mg。二氢吡啶类主要副作用有水肿、头痛、脸面潮红。高血压的防治专题知识讲座第29页钙拮抗剂—非二氢吡啶类

维拉帕米，每日3次，每次30—60mg.②地尔硫卓，每日3次，每次30—120mg。非二氢吡啶类副作用主要有房室传导阻滞，心功效抑制。高血压的防治专题知识讲座第30页高血压急症静脉用药

主要有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、尼卡地平、艾司洛尔、乌拉地尔、地尔硫卓、二氮嗪、利血平等。高血压的防治专题知识讲座第31页降压药治疗标准

小剂量

采取较小有效剂量以取得可能有疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以取得最正确疗效。高血压的防治专题知识讲座第32页降压药治疗标准

长期有效制剂

为了有效地预防靶器官损害，要求天天24小时内血压稳定于目标范围内，如此能够预防从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要到达此目标，最好使用一天一次给药而有连续24小时作用药品。其标志之一是降压谷峰比值>50%，这类药品还可增加治疗依从性。

高血压的防治专题知识讲座第33页降压药治疗标准

联合

为了使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意能够采取两种或各种降压物联合治疗。实际上，2级以上高血压为到达目标血压常需降压药联合治疗。

高血压的防治专题知识讲座第34页惯用联合

降压药治疗标准

ACEI或ARB+利尿剂

ACEI或ARB+钙拮抗剂

钙拮抗剂+利尿剂

钙拮抗剂（二氢吡啶类）+β-受体阻滞剂高血压的防治专题知识讲座第35页降压药治疗标准

个体化治疗

所谓个体化治疗就是因病人因药品而异，选择不一样降压药。高血压的防治专题知识讲座第36页降压药治疗标准

---个体化治疗

1)如高血压伴心力衰竭病人可选取ACEI或ARB、利尿剂、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。2)高血压伴心肌梗死可选取ACEI或ARB、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。3）高血压伴心绞痛时可选取β-受体阻滞剂、长期有效钙拮抗剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂.高血压的防治专题知识讲座第37页降压药治疗标准

---个体化治疗

4）高血压伴糖尿病病人可选取ACEI或ARB。5）高血压伴肾病或尿蛋白病人可选取ACEI或ARB。6）预防脑卒中可选取钙拮抗剂或ACEI。高血压的防治专题知识讲座第38页降压药治疗标准

---个体化治疗

当前，公认个体化治疗是降压药选择基础。可是，抗高血压治疗收益主要取决于血压水平降低。所以，降低高血压患者血压水平是高血压治疗关键。高血压的防治专题知识讲座第39页降压目标

降压药治疗标准假如高血压病人到达了降压目标，就能最大程度降低长久心血管发病和死亡总危险。高血压的防治专题知识讲座第40页降压目标

降压药治疗标准①普通高血压患者血压降至<140/90mmHg.②老年人（我国把老人定为60岁以上）降至<150/90mmHg.高血压的防治专题知识讲座第41页③以下病人降至<130/80mmHg.降压目标

降压药治疗标准糖尿病

慢性肾病蛋白尿脑卒中（非急性期）

心力衰竭周围血管病冠心病高血压的防治专题知识讲座第42页降压目标

降压药治疗标准④一侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压控制在130—150mmHg,双侧颈动脉狭窄时收缩压控制在150—170mmHg.高血压的防治专题知识讲座第43页高血压特殊人群治疗老年人高血压

（1）老年人高血压初始降压治疗应遵照普通标准，但应逐步降压，尤其体质较弱者。（2）应测量直立位血压，以排除体位性低血压。（3）许多病人存在其它危险原因，靶器官损害及并存心血管情况，对这类病人降压药品选择需非常慎重。高血压的防治专题知识讲座第44页（4）许多老年病人需要二种或更多药品控制血压，因为老年人血压降压难度大，故老年人收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受可深入降低。（5）我国老人定为≥60岁。（6）80岁以上病人降压治疗效果尚待评价。高血压特殊人群治疗老年人高血压

高血压的防治专题知识讲座第45页高血压特殊人群治疗妊娠高血压

（1）惯用紧急降压药品①硝苯地平：10mg口服，60分钟后必要时用药。②拉贝洛尔：25—100mg加入5%葡萄糖20—24ml，静脉推注。15分钟后可重复。③肼苯哒嗪：5mg加5%葡萄糖20ml静脉迟缓推注，每5分钟测量血压一次，20分钟后，若血压>160/110mmHg,可重复给药5—10mg,若舒张压达90mmHg或以下停药（现不推荐静脉注射）。高血压的防治专题知识讲座第46页（2）惯用迟缓降压药品①氧希洛尔：20—40mg,每日3次。②阿替洛尔：100mg,一日一次。长久服用β—阻滞剂，有可能引发胎儿生长迟缓。③甲基多巴：0.25—0.5，每日三次。④肼苯哒嗪：口服25—50mg，每日三次。⑤依拉地平：2.5mg，每日二次。任意钙拮抗剂不能与硫酸镁适用（潜在协同作用可造成低血压）。高血压特殊人群治疗妊娠高血压

高血压的防治专题知识讲座第47页高血压特殊人群治疗孕期不宜使用降压药①ACEI：可能引发胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引发胎儿畸形。血管担心素II受体拮抗剂副作用同上。②利尿剂：可深入降低血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量降低，除非存在少尿情况，不然不宜使用利尿剂。高血压的防治专题知识讲座第48页高血压特殊人群治疗哺乳期高血压治疗

可选取甲基多巴、β—阻滞剂或钙拮抗剂，禁用ACEI或ARB。因为利尿剂能够降低乳量而不宜应用。高血压的防治专题知识讲座第49页脑梗死

1）早期脑梗死假如收缩压在180—220mmHg或舒张压在110—120mmHg之间也可无须急于降血压治疗，但应严密观察血压改变。假如血压>220/120mmHg,则可迟缓降血压治疗，并亲密观察血压改变，尤其预防血压降过低。高血压的防治专题知识讲座第50页脑梗死

2）出血性脑梗死：多见于脑栓塞，大面积脑梗死和溶栓治疗，一旦发生出血性脑梗死，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg.3)溶栓治疗前后：在溶栓治疗后，假如收缩压>180mmHg或舒张压≥105mmHg则应及时降血压治疗，以防发生继发性出血。首选硝普钠静脉微量泵泵入，1--3μg/kg/min，逐增量使血压逐步下降至目标值。高血压的防治专题知识讲座第51页脑梗死

4）脑梗死恢复期脑梗死进入恢复期后，均按高血压病常规要求，使血压迟缓平衡下降，普通应使血压控制在130/80mmHg以下。高血压的防治专题知识讲座第52页脑出血

1）收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg以上者，在脱水治疗同时慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。2）收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg不急于降压，可经过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压改变。假如血压继续增高，则按前述处理。高血压的防治专题知识讲座第53页脑出血3）收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降压治疗，仅经过降低颅内压即可到达降血压效果。脑出血进入恢复期后，应主动治疗高血压，使血压降至130/80mmHg.高血压的防治专题知识讲座第54页蛛网膜下腔出血

使有不一样程度高血压时，可将血压降至正常水平。

普通常规静脉点滴尼莫地平，即可到达降压目标，又可预防脑血管痉挛。脱水降颅内压治疗也可到达抑制反射性高血压效果。高血压的防治专题知识讲座第55页伴冠心病高血压（1）急性心肌梗死后：β—阻滞剂、ACEI或ARB在急性心梗后应用病人，有明确预防心血管事件，改进预后作用。（2）心绞痛

钙拮抗剂可缓解心绞痛。高血压的防治专题知识讲座第56页高血压合并心力衰竭（慢性）

首选β—阻滞剂、ACEI或ARB，能改进心力衰竭（慢性）病人预后；也可选择利尿剂降低、心衰症状。钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用话，可选择氨氯地平或非洛地平。高血压的防治专题知识讲座第57页高血压合并糖尿病

首先选取ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压一线药品。有资料介绍培哚普利+吲达帕胺抢救2型糖尿病病人生命。高血压的防治专题知识讲座第58页高血压合并慢性肾脏病首选ACEI/ARB.常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、β—阻滞剂联合应用。当血肌酐>2mg/dl时，推荐应用袢利尿剂。高血压的防治专题知识讲座第59页难治性高血压在应用改进生活方式和最少3种抗高血压药治疗办法3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平，称为难治性高血压。高血压的防治专题知识讲座第60页（1）难治性高血压原因

1）未觉察继发性高血压

2）治疗依从性差

3）仍在应用升压药品，如口服避孕药、甘草、肾