人感染禽流感诊疗方案专家讲座

解读

《人感染H7N9禽流感诊疗方案》

（年第二版）广水市第一人民医院感染科

人感染禽流感诊疗方案第1页

H7N9型禽流感是一个新型禽流感，于3月底在上海和安徽两地率先发觉世界卫生组织4月1日在瑞士日内瓦通报，中国出现3例人感染H7N9禽流感确诊病例。该组织称将与中国政府部门保持联络，及时公布疫情发展最新情况。人感染禽流感诊疗方案第2页截止4月15日17时：全国62例：其中14人死亡上海浙江安徽江苏北京河南人感染禽流感诊疗方案第3页国家禽流感参考试验室农副产品批发市场鸽子样品中检测到H7N9禽流感病毒。农业部决定将动物感染H7N9禽流感病毒暂时纳入一类动物疫病管理人感染禽流感诊疗方案第4页H7N9病例

人感染禽流感诊疗方案第5页例1李××病情介绍男，87岁入院日期-2-26死亡日期-3-4诊疗：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；2.慢性气管炎；3.高血压病患者因“咳嗽咳痰1周，发烧3天”入院。人感染禽流感诊疗方案第6页入院查体神志清。口唇红润，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹无阳性体征，双下肢无水肿。人感染禽流感诊疗方案第7页主要化验检验心肌酶(-02-27)肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L(-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L(-03-03)肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L人感染禽流感诊疗方案第8页CRP(-02-27)114↑mg/L；(-03-03)95↑mg/L。肾功效(-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L(-03-01)尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；(-03-03)尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L人感染禽流感诊疗方案第9页痰培养（-03-04）：鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片(-02-28)：阴性肝功效(-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L(-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L(-03-03)谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L人感染禽流感诊疗方案第10页电解质(-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L,钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(-02-27)8.6↑mmol/L血沉(-03-03):8mm/h。人感染禽流感诊疗方案第11页血常规(-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L,血小板:78↓*10^9/L,

(-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L,血小板:89↓*10^9/L,人感染禽流感诊疗方案第12页凝血功效(-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。人感染禽流感诊疗方案第13页诊治经过患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。患者病情依然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。人感染禽流感诊疗方案第14页2月

25日

胸片

人感染禽流感诊疗方案第15页2月26日胸部CT人感染禽流感诊疗方案第16页人感染禽流感诊疗方案第17页人感染禽流感诊疗方案第18页人感染禽流感诊疗方案第19页2月

28日

胸片

人感染禽流感诊疗方案第20页李某：病毒检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM阴性（OD＝0.055）季节流感H1N1--H1N1--季节流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG阳性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠状病毒--人感染禽流感诊疗方案第21页例2吴××病情介绍男，27岁入院时间-03-04死亡时间-03-10诊疗：重症肺炎：呼吸衰竭I型患者因“发烧5天，咳嗽2天。”入院人感染禽流感诊疗方案第22页既往史否定肝炎病史；否定结核病史；否定其它传染病史。预防接种史不详。否定青霉素过敏史；手术外伤史否定，输血史否定，否定高血压；否定糖尿病；否定其它慢性疾病史。人感染禽流感诊疗方案第23页入院查体T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。人感染禽流感诊疗方案第24页主要化验结果略人感染禽流感诊疗方案第25页诊治经过入院后给予头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少许湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后马上转入ICU加强监护治疗。人感染禽流感诊疗方案第26页诊治经过主动给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。人感染禽流感诊疗方案第27页后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其它对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。教授会诊，依据其意见改用抗菌药品特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂降低人机反抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提醒：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣告患者死亡。人感染禽流感诊疗方案第28页3月2日（入院前2天）双肺CT

人感染禽流感诊疗方案第29页人感染禽流感诊疗方案第30页人感染禽流感诊疗方案第31页人感染禽流感诊疗方案第32页3月7日双肺X片

人感染禽流感诊疗方案第33页3月8日双肺X片

人感染禽流感诊疗方案第34页3月9日双肺X片

人感染禽流感诊疗方案第35页吴某：病毒检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM阴性（OD＝0.055）季节流感H1N1--H1N1--季节流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG阳性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠状病毒--人感染禽流感诊疗方案第36页多器官功效衰竭(MODS)心血管系统：心肌酶谱升高,心率快,心输出低,低血压休克呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭泌尿系统：肾功效受损,血肌酐升高神经系统:意识障碍、昏迷消化系统：肝功受损,黄疸升高血液系统：白细胞升高/降低、血小板下降、贫血；脓毒血症人感染禽流感诊疗方案第37页

例3女35岁

肺部影像改变

人感染禽流感诊疗方案第38页胸片3月18日3月20日39人感染禽流感诊疗方案第39页3月23日胸部CT40人感染禽流感诊疗方案第40页ECMO+俯卧位通气41人感染禽流感诊疗方案第41页例4北京12日确诊了首例人感染H7N9禽流感病例。病例是一名7岁女童，正在北京地坛医院接收治疗。其父母从事活禽贩卖工作。4月11号发病，这例病人起病非常急，有发烧、咳嗽、呼吸道症状，到了医院以后救治非常及时，在发病15小时之内就用上了抗病毒治疗药品。人感染禽流感诊疗方案第42页例4其医生告诉记者，中西医结合治疗让小女孩儿高烧症状得到及时缓解。开始没有用中药时候孩子发烧、没有汗，用了中药3、4个小时以后，孩子逐步出汗，体温也逐步下降。当然，这个病例之所以能够退烧，也是因为及时应用抗病毒药达菲。药方是依据国家用药指南，采取了治疗温病银翘散（连翘，银花，桔梗，薄荷，竹叶，甘草，芥穗，淡豆豉，牛蒡子）和白虎汤（知母，石膏，甘草，粳米），在两个方子基础上，依据小女孩病情来加减用药。人感染禽流感诊疗方案第43页例513日上海新确诊1例人感染H7N9禽流感病例上海这名患者男性，56岁，其妻子4月4日被确诊人感染H7N9禽流感病例(已死亡)。同一家庭相继出现两人感染H7N9禽流感，是否意味着病毒能够人传人？国家卫生计生委与上海市卫生计生委共同组织教授研究认为，依据当前所掌握资料，尚不足以判定该病例发病是由妻子传染所致。人感染禽流感诊疗方案第44页《人感染H7N9禽流感诊疗方案》

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人感染禽流感诊疗方案第45页病原学正粘病毒科甲型流感病毒属颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。人感染禽流感诊疗方案第46页对热敏感，对低温抵抗力较强。65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0条件下也含有一定存活能力。有甘油存在情况下可保持活力1年以上。人感染禽流感诊疗方案第47页正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新重配禽源性病毒：

6个内部片段起源于H9N2新型传染病，人类无抵抗性人感染禽流感诊疗方案第48页流行病学传染源第一版：当前尚不明确，依据以往经验及此次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒禽类及其分泌物或排泄物。第二版：当前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒禽类。现尚无人际传输确实切证据。

人感染禽流感诊疗方案第49页流行病学传输路径经呼吸道传输，也可经过亲密接触感染禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传输确实切证据。人感染禽流感诊疗方案第50页流行病学高危人群在发病前1周内接触过禽类者，比如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。易感人群

当前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例多为成人。病毒不携带猪和人基因，人传人效率非常低男性多，吸烟男性多人感染禽流感诊疗方案第51页临床表现潜伏期:普通为7天以内普通表现为流感样症状，如发烧、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展快速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多连续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰;可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功效障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。人感染禽流感诊疗方案第52页试验室检验血常规：白细胞总数普通不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞降低，可有血小板降低。生化检验:多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。人感染禽流感诊疗方案第53页病原学检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件医疗机构应留取标本送指定机构检测。人感染禽流感诊疗方案第54页病原学检测（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛试验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采取realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。人感染禽流感诊疗方案第55页胸部影像学检验

H7N9肺炎患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展快速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少许胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。人感染禽流感诊疗方案第56页预后重症患者预后差影响预后原因可能包含患者年纪、基础疾病、合并症等相关人感染禽流感诊疗方案第57页诊疗1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊疗标准

(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，能够有流行病学接触史。

(2)确诊病例：符合疑似病例诊疗标准，而且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

重症病例：肺炎合并呼吸功效衰竭或其它器官功效衰竭者为重症病例。人感染禽流感诊疗方案第58页判别诊疗人感染高致病性H5N1禽流感季节性流感(含甲型H1N1流感)细菌性肺炎传染性非经典肺炎(SARS)新型冠状病毒肺炎腺病毒肺炎衣原体肺炎支原体肺炎。判别诊疗主要依靠病原学检验。人感染禽流感诊疗方案第59页治疗

(一)对临床诊疗和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药品。人感染禽流感诊疗方案第60页抗病毒药品使用标准（1）在使用抗病毒药品之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药品应尽可能在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测流感样病例，含有以下情形者，亦应使用抗病毒药品：A.有亲密接触者（包含医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药品流感样病例；D.其它不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药品病例，发病超出48小时亦可使用。人感染禽流感诊疗方案第61页抗流感病毒药品1.神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir)奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦(Zanamivir)，成人剂量10mg，每日两次吸入。人感染禽流感诊疗方案第62页年4月，因卫生部公布称H7N9病毒对达菲敏感，所以初步确定为使用达菲抗病毒治疗。

人感染禽流感诊疗方案第63页抗流感病毒药品帕拉米韦一个新强效神经氨酸酶抑制剂，对HXNX型流感病毒都有效，对新发H7N9人禽流感患者含有显著治疗作用。在疗效上优于磷酸奥司他韦(达菲)重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。当前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应依据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程人感染禽流感诊疗方案第64页抗流感病毒药品2.离子通道M2阻滞剂：当前试验室资料提醒金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不提议单独使用。人感染禽流感诊疗方案第65页中医药治疗1.发烧、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞降低或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发烧，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6g水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。人感染禽流感诊疗方案第66页中医药治疗1.发烧、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞降低或疑似、确诊等患者：中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等含有清热解毒，宣肺止咳功效药品。中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。人感染禽流感诊疗方案第67页中医药治疗2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：

疫毒壅肺，内闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶;口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。人感染禽流感诊疗方案第68页中医药治疗1.发烧、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞降低或疑似、确诊等患者：中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。人感染禽流感诊疗方案第69页加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化饮食。亲密观察，监测并预防并发症。抗菌药品应在明确继发细菌感染时或有充分证据提醒继发细菌感染时使用。人感染禽流感诊疗方案第70页重症患者治疗重症患者应入院治疗，对出现呼吸功效障碍者给予吸氧及其它对应呼吸支持，发生其它并发症患者应主动采取对应治疗。1.呼吸功效支持：(1)机械通气：①无创正压通气②有创正压通气(2)体外膜氧合(ECMO)(3)其它：传统机械通气无法维持满意氧合时，能够考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。2.循环支持：加强循环评定，及时发觉休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药品。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。人感染禽流感诊疗方案第71页（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO人感染禽流感诊疗方案第72页传统机械通气无法维持满意氧合时，能够考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)人感染禽流感诊疗方案第73页俯卧位通气+ECMO人感染禽流感诊疗方案第74页其它治疗

在呼吸功效和循环支持治疗同时，应该重视其它器官功效状态监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是医院取得性感染。人感染禽流感诊疗方案第75页转科或出院标准

(一)因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至对应病房或科室深入治疗。

(二)体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒