SSI危险因素与预防措施y医院感染管理科

美国1980年

手术室发生的前5大错误Wrongpatient

病人错误Wrongprocedure

手术错误Improperconsent

不适当的手术同意书Unjustifiedspongesharpandinstrumentcount

未经验证的纱布，利器和器械的记数Burnsfromequipment

设备导致的灼伤Incorrectsurgery(Wrongpatient,procedure.site,side)

不正确的手术(错误的病人，手术，部位和体侧)Medicationerrors

药物治疗错误FiresintheOR

手术室火灾RetainedForeignbody

异物残留于体内SurgicalInfection

手术感染2004年手术室发生的前5大错误现在是1页\一共有43页\编辑于星期一手术部位感染（SSI）现状SSI危险因素SSI预防对策现在是2页\一共有43页\编辑于星期一医院感染与SSI医院感染美国每年100,000死亡病例200万患者需要治疗每年25亿美元的治疗费用

SSI患者与非SSI患者比较死亡率提高1倍增加60％ICU时间住院天数延长7.5天医院感染美国每年100,000死亡病例200万患者需要治疗每年25亿美元的治疗费用

增加5倍再入院几率40－60％SSI可预防现在是3页\一共有43页\编辑于星期一首先……

没有可以接受的感染事件，所有的感染都是可能被预防的，除非能够证明预防措施是无效的！改变观念GerberdingJL.AnnInternMed2002;137:665-670.现在是4页\一共有43页\编辑于星期一什么是SSI？SSI≠切口感染SurgicalSiteInfection-

手术部位感染取代了原先外科伤口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名称SSI占医院感染14-16%SSI是外科病人最常见感染，占38%1999，美国CDC颁布SSI预防指南现在是5页\一共有43页\编辑于星期一SSI分类浅表切口SSI深部切口SSI脏器/腔隙SSI

皮肤皮下组织深部软组织器官/腔隙现在是6页\一共有43页\编辑于星期一国内SSI的现状国内SSI仅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有医院感染的10%左右10%SSI医院感染其它医院感染SSI分类其它医院感染现在是7页\一共有43页\编辑于星期一分析SSI原因SSI是由很多变量因素产生的复杂的生物学的变化过程较小的研究证实预防措施是有效的预防策略的开展均应考虑每个步骤的可变性现在是8页\一共有43页\编辑于星期一=细菌量(污染)

X毒力(耐药性)宿主抵抗力(病人)风险个体差异SSI危险因素操作的可变性GuidelineForPreventionOfSurgicalSiteInfection,1999SSI危险因素伤口污染≈SSI现在是9页\一共有43页\编辑于星期一不可控因素（患者因素）年龄免疫力系统受损糖尿病非手术区域的感染灶伤口分类营养不良吸烟肥胖术前住院天数过长激素现在是10页\一共有43页\编辑于星期一可控因素（手术室因素）不恰当的预防性抗生素的使用手术时间过长不恰当的皮肤准备不恰当的外科洗手手术室环境（通风，消毒等状况）手术衣和铺巾手术技术：止血、无菌技术、异物现在是11页\一共有43页\编辑于星期一SSI感染的过程细菌污染种植细菌负荷增加感染现在是12页\一共有43页\编辑于星期一SSI细菌来源手术人员35%口、鼻、手手术器械10%空气5%Ref:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.病人皮肤50%现在是13页\一共有43页\编辑于星期一20%金黄色葡萄球菌14%凝固酶阴性葡萄球菌12%大肠杆菌8%Escherichiacoli8%Pseudomonasaeruginosa7%Enterobacterspp3%Proteusmirabilis,lebsiella,pnumoniae,otherstrepspp.2%Candida,GroupDstreptococci,Bacteroidesfragilis3种皮肤常驻菌70%耐一种以上抗生素NosocomialInfectionNationalSurveillanceService(NINSS)betweenOctober1997andSeptember2001.SSI微生物分类及来源

美国在预防性抗生素使用的错误率为25％到40％仅根据微生物分类及来源不是常规使用抗生素的理由现在是14页\一共有43页\编辑于星期一20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。正常皮肤菌落：人体各个部位的皮肤菌落数量不同（如，头皮为1x106

，腹部为4x104

）医务人员手部的菌落数量3.9×104-4.6×106消毒5小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复现在是15页\一共有43页\编辑于星期一SSI细菌来源病人皮肤50％手术室人员35％器械10％附近的区域地板层流伤口手术室空气5％手术铺巾和薄膜防水手术衣手套手术衣口罩粘膜手身体Ref:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.现在是16页\一共有43页\编辑于星期一RelevanceofBacterialCounts

Garvin/UrbanRetrospectiveStudyUniversityofNebraska

细菌计数临床回顾性研究研究对象：全髋/全膝手术部位感染病人

52名感染病人

52名非感染病人皮肤细菌计数：手术部位和背部p=0.01 p=0.02现在是17页\一共有43页\编辑于星期一切断SSI的四条途径手术区域皮肤准备及消毒医护人员手消毒手术器具消毒手术室空气消毒现在是18页\一共有43页\编辑于星期一控制病人皮肤菌落皮肤消毒无菌表面术前抗菌沐浴皮肤菌落现在是19页\一共有43页\编辑于星期一术前消毒沐浴可以降低皮肤的菌落数量含有CHG（洗必泰）的沐浴液重复使用后可以达到最佳的抗菌效果通常主张术前2-3天开始消毒沐浴术前抗菌沐浴现在是20页\一共有43页\编辑于星期一选择消毒剂

“需要时，手术部位及周围区域应使用消毒皂液进行皮肤准备”

AORNRecommendedPractice

“使用适当消毒皂液进行皮肤准备”CategoryIB3.7.3.1.准备(1)手术部位的皮肤应该用肥皂和水洗净，需备皮部位的皮肤以无菌纱布沾取肥皂和水擦拭洗净。(2)器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用除菌皂液擦拭洗净全身皮肤2002消毒技术规范

病人术前皮肤准备现在是21页\一共有43页\编辑于星期一“备皮”进展1885年，德国外科医生GustavNewber首先提出术前“剃毛”作为病人准备直到1965年，研究发现剃刀造成的皮肤损伤，可以导致表皮和毛囊的细菌繁殖过去40余年的研究分析显示：手术前进行备皮和不进行备皮者,手术部位感染发生率无显著差异。如果必须进行备皮,体毛剪除者的手术部位感染率低于剃除者。对剃除体毛和脱毛霜脱毛进行比较的证据尚不充分*

*[CochraneDatabaseSystRev(2):CD004122]

现在是22页\一共有43页\编辑于星期一备皮美国CDC建议:“

除非切口周围的毛发干扰手术操作，术前尽量不要去除毛发”CategoryIA“如果须去除毛发，应在术前即刻进行，最好使用电动备皮器”

CategoryIA现在是23页\一共有43页\编辑于星期一剃毛,剪毛和SSIAlexander.ArchSurg1983;118:347Infections(%)选择接近手术的时间进行备皮电动备皮器优于剃刀现在是24页\一共有43页\编辑于星期一CochraneDatabaseSystRev.2006Apr19;(2)3193名病人参加的3项研究比较剃毛和剪毛剃毛组的SSI感染率显著高于剪毛组(RR2.02,95%CI1.21to3.36)现在是25页\一共有43页\编辑于星期一备皮AORN推荐：经培训人员才能进行备皮应尽量尽可能接近手术开始时间，除了使用脱毛膏（须准备时间及皮肤测试时间)应在术间外进行，毛发飞散易导致手术部位及无菌区域的污染应采用保持皮肤完整的备皮方法

现在是26页\一共有43页\编辑于星期一备皮与手术的时间间隔越长，感染的发生率越大

Seropian&Reynolds:“Woundinfectionafterpreoperativedepilatoryvsrazorpreparation,”AmericanJournalofSurgery121(March1971)251-254

现在是27页\一共有43页\编辑于星期一备皮操作建议剃刀vs不备皮手术区域无需备皮时，不备皮比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)剃刀vs备皮器备皮器备皮是预防SSI的更好的方法(IA)剃刀vs化学脱毛剂腹部清洁伤口手术，化学脱毛剂更利于降低SSI(IB)术前备皮的时间使用备皮器备皮，建议术前2小时以内进行(IB)现在是28页\一共有43页\编辑于星期一手术区域皮肤消毒原则去除皮肤上的污染和种植的细菌在最短的时间内尽可能的减少常驻菌尽量少的皮肤损伤预防微生物的再繁殖现在是29页\一共有43页\编辑于星期一“碘伏，含酒精消毒剂和洗必泰是最常见的手术野皮肤消毒剂；对于这些消毒剂对于SSI的风险，没有充分的研究比较其有效性”CentersforDiseaseControlandPrevention,“GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfections,”InfectionControlandHospitalEpidemiology,Vol20,No4,April1999.病人术前皮肤消毒FDA标准:快速，广谱，持久活性最低要求

干燥部位↓2Log(腹部)

潮湿部位↓3Log(腹股沟)

FDATFM现在是30页\一共有43页\编辑于星期一皮肤消毒的局限性皮肤不能被灭菌，大约20%常驻菌不能被外科洗手和皮肤消毒杀灭消毒5小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复SebbenJE.Surgicalantiseptics.JAmAcadDermatol.1983ov;9(5):759-65.AyliffeGASurgicalscrubandskindisinfection.InfectControl.1984Jan;5(1):23-7.现在是31页\一共有43页\编辑于星期一如何在手术切口周围创造无菌表面?

良好的皮肤消毒

+

使用带有良好的粘性的手术薄膜现在是32页\一共有43页\编辑于星期一无菌区域污染“骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌”CharnleyJ,EftekharN.RelatedPenetrationofgownmaterialbyorganismsfromthesurgeon'sbody.Lancet.1969Jan25;1(7587):172-3现在是33页\一共有43页\编辑于星期一薄膜“卷边”与感染率AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:1357–1361,1985.手术开始后1-6小时，翘边处皮肤的带菌量可达102-106/c㎡现在是34页\一共有43页\编辑于星期一手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要

粘性较差的手术薄膜会增加外科伤口的感染WesleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.现在是35页\一共有43页\编辑于星期一就病人SSI而言

手术薄膜≈医生手套手术薄膜翘边≈医生手套破损不用手术薄膜≈医生不戴手套病人皮肤消毒≈医生术前洗手现在是36页\一共有43页\编辑于星期一隔离隔离能够主动阻挡血液，体液，冲洗液甚至空气，并隔绝潜在污染源造瘘口止血带血压计袖带塑料粘贴薄膜可以提供良好的视觉效果现在是37页\一共有43页\编辑于星期一医护人员干预措施外科洗手常规戴手术帽，手术衣，口罩和灭菌外科手套双层手套，可以起到职业防护和降