精神疾病的诊断思路

精神疾病的诊断思路第1页/共32页精神疾病诊疗思路

DiagnosisandTreatmentofMentalDosorder第2页/共32页03:53:273精神科诊断及相关概念one治疗方案的制定诊断的步骤与思路twothree

交流提纲four如何对待误诊第3页/共32页03:53:274Whatisdiagnosis？诊断(diagnosis)一种基本的医疗思维活动晤谈—形成初步诊断—通过临床观察与修正—再次判断等多个环节。对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程，常涉及一系列的诊断行为。诊断行为是指医师在对疾病认识、判断、决策和验证等过程中所采取的一些活动。第4页/共32页03:53:275Whatisdiagnosisbehavior？精神科诊断行为:(including)采集病史；精神状况检查；体格检查；实验室检查；特殊检查。

第5页/共32页03:53:276影响诊断的因素(AffectFactor)原因(Cause)所收集的资料来源不同；医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；精神疾病本身存在“同病异症”、“异病同症”；交谈检查的方法不同；所采用的疾病分类法和诊断标准不同。解决办法(ResolutionMethods)提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准；（总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文）还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；第6页/共32页03:53:277精神疾病诊断步骤(DiagnosisProcedure)

收集资料(CollectData)收集完整准确的病史；系统的体格检查及精神状况检查；实验室检查以及其他特殊辅助检查。分析资料(AnalyseData)分析资料，做出初步诊断，是指对所收集到的各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真，抓住主要矛盾，加以综合、分析和推理。通过现象来探讨其本质，从而得出初步诊断印象(impression)。第7页/共32页03:53:278精神疾病诊断步骤(diagnosisprocedure)在实践中验证诊断(Testing)疾病是一个不断演变、发展的过程，一些症状可能在初步诊断时尚未充分表现出来，而另一些症状可能迅速消失了，或由于客观技术条件所限，还可能由于临床医生的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善，需在临床实践中不断补充或更正。注意临床表现的现象和症状的本质。

第8页/共32页03:53:279临床诊断的思维逻辑(forexample)1.关于智力量表的评估划界分哪项是错误的A.84～70是边界智力B.69～50是轻度低下C.49～35是中度低下D.34～20是重度低下E.15以下是极重度低下 答案：E 解析：……第9页/共32页03:53:2710精神疾病的诊断思路(strategy)精神障碍的诊断遵循“梯级诊断”的原则。良好的诊断思路，一般可以分为三步。第一步确定是否患病；第二步确定是否为其他科的疾病；第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例）临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么疾病的思维方式。第10页/共32页03:53:2711梯级诊断首先考虑是否为“器质性精神障碍”：包括脑器质性精神障碍躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗竭剂（利血平）等。第11页/共32页03:53:2712梯级诊断“功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程中，首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等)的精神分裂症、心境障碍神经症。12第12页/共32页03:53:2713治疗思路(treatment)治疗方案的制定正确的诊断是基础既往诊疗情况为参考常见的治疗失败原因治疗中不良反应处理治疗方案的制定治疗方案中的安全性治疗方案中的经济性治疗方案中生活质量年龄、躯体状况等……第13页/共32页03:53:2714Case-Depression

Mooddisorder是指有各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。Depression

是Mooddisorder的一种发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓为典型症状的一组疾病。第14页/共32页03:53:2715抑郁症的生化机制单胺功能下降所致5-HTNEDA第15页/共32页03:53:27165-HT低下的原因遗传应激童年的应激近期的应激皮质醇增多雌激素过多5－HT功能低下的抑郁症有"两唤醒”“两冲动”的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀

临床案例：氟伏沙明（兰释）第16页/共32页03:53:2717关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享BlueRelease对象：抑郁症患者和强迫谱系患者躯体变形障碍

强迫性赌博

强迫性购买

拔毛发狂(拔头发)孤独性障碍

神经性厌食

神经性贪食

第17页/共32页03:53:2718关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享特色：强迫谱系本品可使经肝脏代谢的药物分解速度减慢。当与华法苓、苯妥英、茶碱和卡马西平等合用时，即会产生明显的临床效应。如合用，请调节这些药物的剂量。

（说明书）第一个被美国FDA批准可用于儿童强迫症的SSRI类药物。第18页/共32页03:53:2719关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享用药经验：抑郁症：起始剂量为每日50或100毫克

个人经验：50mg，qn;个别患者可中50mg,晚100mg。

强迫症：单一用药时：起始剂量为每日50mg，服用3-4天。有效剂量在每日100-300mg。8岁以上儿童和青少年每日最大剂量为200mg。联合用药：可增加三环类抗抑郁药原有的稳态血浆浓度。建议本品不与三环类抗抑郁药同时应用。——（说明书）个人经验：氯米帕明+氟伏沙明（兰释），均低剂量，需注意：定期监测血常规，心电图，肝功能。（用事实说话）

第19页/共32页03:53:2720NA低下的原因应激性别促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）皮质醇亢进甲状腺低下

NE低下所致的抑郁症具备“三阻滞”(思维、社交、运动阻滞)；和“三减退”(食欲、性欲、兴趣减退)的症状

临床案例:瑞波西汀第20页/共32页03:53:2721单胺氧化酶活性增强孕激素多雄激素多催乳素多雌激素少

激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶增强，单胺活性降低，导致抑郁。(询问病史，以及生理阶段)第21页/共32页03:53:2722精神科误诊(Misdiagnosis)上世纪40～50年代临床误诊率约为30%，80～90年代为25%～30%。有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误诊率达48%左右。误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊比例较大。精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实验室检查依据，加之临床症状复杂、医生自身因素等原因，往往容易造成误诊或诊断的分歧，给治疗带来困难第22页/共32页03:53:2723精神科误诊(Misdiagnosis)医生的因素研究表明85%的误诊与医生有关。精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观因素、责任心有着明显的关系。应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因。就医生的基本素质而言，医生的仪表、性格、言语、表情均与精神科的误诊存在密切的关系。第23页/共32页03:53:2724精神科误诊(Misdiagnosis)常见误诊的原因精神科误诊中医生的因素精神科误诊中病史的因素精神科误诊中精神疾病因素对待误诊的态度第24页/共32页03:53:2725误诊-医生(MisdiagnosisandDocterFactor)医生的仪表身材；长相；发型；衣着；风度；神态和姿势等。第25页/共32页03:53:2726误诊-医生(MisdiagnosisandDocterFactor)医生的性格过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊断。此类思维的往往过分粗心，粗枝大叶，若在考试时不顾题干，沾边就选，致使错答很多。过分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲，权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能排除，结果罗列了多个诊断，似乎面面俱到却解决不了实际问题，也不能给予明确的治疗计划；拥有此类思维的往往过分谨慎，唯恐失误，瞻前顾后，在考试时宁可只选择准确的，从而漏选第26页/共32页03:53:2727误诊-医生(MisdiagnosisandDocterFactor)诊断思维方面的偏差过分强调个人的实际经验，过分外延，针对提供的个别症状与个别转归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回头一个人的经验难免有局限性，因为它是从个人临床实践的比较中产生的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此，在应用自己经验的时候，只能以经验为引导，不能把经验绝对化，如果完全拘泥于自己的有限经验，也可以成为误诊的原因。持有此类思维的考生不能及时调整诊断思路，从而走入误区。第27页/共32页03:53:2728误诊-医生(MisdiagnosisandDocterFactor)以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成绩分数偏低，反映在临床中诊断思维过于谨慎或粗心，思维范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的浪费。从某种意义上来说，错答则意味着误诊，或用了不该用的检查和治疗措施，致使临床检查、诊断和治疗失去良机，给病人造成更大的痛苦或致命的伤害第28页/共32页03:53:2729误诊-病史(misdiagnosisanddiseasehistory)全面、准确、系统的病史是正确诊断的基础失真的病史是误诊的根源（病耻感）知情人以及患者的受教育程度或言语表达能力也会影响病史的准确性（多疑:担心；幻觉:妄想）第29页/共32页03:53:2730误诊-疾病(misdiagnosisanddiseasefactor)精神疾病误诊的原因很多，其中精神疾病“真实面目”难以识别。首先，大多数的精神疾病的病因复杂，并非单一的因素所致。同时疾病的发生、发展、演变影响因素亦较多。就同一精神疾病诊断，临床表现可以存在很大的差异，尚缺乏特异的生物学指标。精神疾病的表现与患者的生活经历、文