糖尿病合并高血压的治疗

糖尿病合并高血压的治疗第1页/共38页糖尿病患者中44%死亡因素与高血压有关。

35%—75%有并发症的糖尿病与高血压有关糖尿病高血压研究的结果显示糖尿病高血压患者与非糖尿病正常血压者相比，前者心血管事件的危险增加4倍

UKPDS.BMJ1998,317:703-713Diabetologia1996,39:1554-1561第2页/共38页糖尿病高血压患者与正常血压非糖

尿病患者相比心血管事件相对危险性心非糖尿病正常血血压患者危险性管件糖尿病患者危险性相增加2倍对危险糖尿病高血压患者危险性增加为4倍性

01234TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.J.Hypertens..1993;11:319-325第3页/共38页高血压合并糖尿病者为高危及极高危（10年间发生心血管事件危险性为20%30%或以上）.

因此应立即开始治疗使血压降至

130/85mmHg以下。

JNCⅥ第4页/共38页糖尿病合并高血压的机制胰岛素抵抗高胰岛素血症肥胖脂代谢异常第5页/共38页交感神经兴奋性与胰岛素敏感性关系的“证据”1.血管收缩导致胰岛素抵抗2.血管舒张增加胰岛素敏感性第6页/共38页代谢紊乱综合症中心性肥胖腰围男＞102cm

女＞88cm甘油三脂≥150mg/dL高密度脂蛋白胆固醇男＜40mg/dL

女＜50mg/dL血压≥130/≥85mmHg空腹血糖≥110mg/dL第7页/共38页代谢紊乱综合症通过下列机制导致高血压⑴增加肾小管对Na+的再吸收。

ATPⅢ⑵交感神经过度兴奋。⑶阳离子向血管平滑肌细胞内转移，有利于血管收缩。⑷内皮依赖性血管扩张功能减退。⑸胰岛素对血管平滑肌细胞有分裂增殖作用。第8页/共38页糖尿病合并高血压对机体的

影响⑴二者并存加重水钠储留，脂类及糖代谢异常，使血糖和血压不易控制。⑵周围血管阻力增加，血管平滑肌对正肾的血管紧张收缩敏感性增加。⑶加快糖尿病肾病的进展。第9页/共38页糖尿病病人积极治疗高血压的

重要性严格控制高血压，可以有效地延缓心脑血管或微血管等并发症的发生、发展。控制高血压极其重要。第10页/共38页英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）

设计多中心，随机，对照试验，通过英国的全科医生共选了5100名伴有Ⅱ型糖尿病的高血压患者：

—UKPDS包括血糖和高血压研究

UKPKSStudyGroup.BrMedJ.1998；317：703—713.第11页/共38页英国前瞻性糖尿病研究UKPDS1148例合并高血压的糖尿病人平均血压160/94mmHg。病人随机分为严格控制血压组758例和一般控制组390例；平均随访8.4年。严格控制组一般控制组血压144/82mmHg

154/87mmHgP＜0.001糖尿病相关死亡降低32%P=0.019中风发病率降低44%P=0.0092视网膜病变降低34%P=0.0004第12页/共38页UKPDS研究结果：强化控制血糖

对糖尿病高血压远期预后的影响

所有糖尿病糖尿病脑卒中心肌梗死微血管相关终点相关死亡并发症%0危–10险性12101116降-20P=0.029P=0.34P=0.52P=0.052低25%P=0.0099-30UKPDSGroup,BrMed.J.1998第13页/共38页UKPDS高血压研究分析

所有糖尿病糖尿病脑卒中心肌梗死微血管相关终点相关死亡并发症%0危–10险性–2024

21

降低-30p=0.001632

p=0.13

17

44%-40p=0.019

p=0.0092

p=0.013

-50UKPDSGroup,BrMedJ.1998.第14页/共38页UKPDS高血压研究结果的意义

结果严格控制血压使大血管病变（心梗、猝死、脑卒中外周血管疾病）的危险性降低了34%（与非严格控制血压相比P=0.019）严格控制血压使视网膜病变和视敏度恶化程度，糖尿病严重视力损害均为较少

—在第7.5年，视网膜病变加重至2倍的危险性减少了34%（P=0.004）

—在第9年，视敏度降低的危险减少了47%（P=0.004）在第6年，严格控制血压组微量白蛋白尿和蛋白尿均降低

—尿蛋白排泄≥50mg/L的危险性减少了29%，有显著性差异（P=0.009）

—蛋白尿（≥30mg/L）的危险性减少了39%UKPDSGroup,Br.Med.J.1998.第15页/共38页糖尿病合并高血压的

治疗第16页/共38页治疗原则

降糖目标：空腹5.1—6.1mmol/L餐后2小时血糖：7.0—7.8mmol/L；糖血红蛋白（HbAic)6.0~7.0%

降压目标：血压＜130/85mmHg；尿蛋白＜18/日，血压＜130/80mmHg；尿蛋白＞18/日，血压＜125/75mmHg。第17页/共38页治疗方法：

饮食控制

运动疗法药物治疗第18页/共38页对各种抗高血压药物之评价

JNCⅦ认为有糖尿病时可以选用利尿剂，BB，ACEI，ARB，CCB第19页/共38页糖尿病高血压选择降压药物的原则

不影响血糖、血脂代谢对糖尿病肾损害有益具有抗动脉粥样硬化作用，对冠心病有益严格控制血压长期治疗的安全性第20页/共38页降压药物对血脂、血糖

及血尿酸的影响降压药种类对血脂影响对血糖影响对血酸尿影响利尿药物↑↑↑血管紧张素转换酶↓↓—抑制剂血管紧张素Ⅱ↓↓↓受体拮抗剂ß受体阻滞剂↑↑—

受体阻滞剂↓↓？—注钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响

第21页/共38页利尿剂

对脂质、糖、电解质有不利作用，对糖尿病控制不利。美国、欧洲SHEP，STOP，MRC等试验证明小剂量比大剂量能更明显降低脑卒中及冠心病事件，对糖、脂肪、电解质几无不良影响。利尿剂中吲达帕胺较好。第22页/共38页ß阻滞剂

非选择性BB会阻断ß-2受体对糖尿病低血糖反应不利，长期应用有可能降低胰岛素敏感，增加肝糖输出。选择性ß1受体阻滞剂不会导致上述现象，对控制糖尿病患者心率较好，但此类药物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小剂量。第23页/共38页钙拮抗剂

降压安全有效，降压幅度较其他类降压药大，不影响血糖、血脂、有保护靶器官作用。长效CCB无反射性心动过速，激活交感神经弱，是较好的选择。非二氢吡啶类，有心脏抑制作用，负性传导作用。第24页/共38页血压非依赖性肾脏保护作用

减少肾脏肥厚调节系膜大分子转运降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉着减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基的形成第25页/共38页CCB有效减少糖尿病高血压

患者尿蛋白排泄

减少糖尿病高血压患者尿白蛋白排泄

27µm/min38µm/min

络活喜西拉普利与基线相比P＜0.05，两治疗组间无差异，在3年治疗中，44名糖尿病高压患者随机给予络活喜（mg/天）或西拉普利（2.5mg/天)参考文献：VelussiMetal.Diabetes,1996,45:216-222﹡﹡第26页/共38页血管紧张素转换酶抑制剂（一）作用机理：能有效的降低肾小球内高压

—降低系统高血压→降低球内高压（间接作用）

—扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉→降低球内高压（直接作用）第27页/共38页血管紧张素转换酶抑制剂（二）作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性

—AII能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性

—ACEI阻断了AII生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过第28页/共38页血管紧张素转换酶抑制剂（三）作用机理：减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积

—AII刺激肾小球细胞增多ECM产生

—AII刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶及金属基质蛋白酶（MMP）产生减少→ECM降解少ACEI阻断了AII的上述致病作用，减少ECM蓄积。第29页/共38页血管紧张素转换酶抑制剂（四）治疗适应症：降低系统高血压减少尿蛋白排除延缓肾损害进展第30页/共38页血管紧张素转换酶抑制剂（五）如何选择CAEI类药物？①对肾脏组织渗透力强抑制肾脏局部RAS作用强②能够双通道排泄肾功能不全时药物不