糖尿病肾病营养治疗

糖尿病肾病营养治疗第1页/共32页从糖尿病入侵的那一天起，肾脏就受到了威胁！糖尿病肾病：多种途径影响肾小球、肾小管，肾间质和肾血管患病率：1型33－40％，2型20％以下

第2页/共32页肾脏的结构和功能结构:两个，蚕豆状，拳头大小皮质，髓质，肾盂功能：清除(蛋白质)代谢废物调节体内水，盐分和酸碱平衡产生和分解某些激素第3页/共32页糖尿病肾病病程

平均17年出现蛋白尿

1型：<5年发病率很低，以后急剧升高，发病高峰15－17年，患病高峰20－25年

2型：<5年7－10％，20－25年20－35％，>25年57％，随病程而增加

第4页/共32页慢性肾功能不全由于种种原因，肾脏组织破坏，无法清除全部体内废物并保持水、盐，酸碱平衡由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复第5页/共32页发病原因遗传因素：有遗传倾向和家族聚集性代谢因素：高血糖是重要诱因激素作用：胰岛素：胰岛素对GFR及肾血流无明显作用生长激素及胰升糖素：增加GFR及肾血流量肾小球加压素及心钠素肾脏血液动力学：早期即有改变其它环境因素

第6页/共32页“

三高”变“六高”高血糖高渗透压高血脂高血黏度高脂蛋白血症高血压肾小球滤过性异常肾小动脉硬化第7页/共32页慢性肾功能不全病因

肾炎糖尿病肾病高血压肾病其它第8页/共32页病理生理变化高滤过状态高灌注肾小管的损害第9页/共32页Mogensen分级

(I)期即肾小球超滤过期

表现为肾脏体积增大和肾小球高滤过(肾小球滤过率

(GFR)>120ml/min)(II)期即静息期

已有电镜下肾小球结构的损害，正常蛋白尿和GFR恢复到正常

(III)期即早期DN期

以微量白蛋白尿(20～200g/min)为主要临床特点，GFR相对正常,血压呈上升趋势

(IV)期即临床DN期持续白蛋白尿(>500mg/d或

>200g/min),GFR常下降并伴高血压

(V)期即终末肾病期

GFR<10ml/分第10页/共32页终末期肾病的分期分期表现I期

(肾功能不全

代偿期)肾功能丢失<50%医生需细致检查才能测定肾的损害程度，肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升第11页/共32页终末期肾病的分期分期表现II期

(肾功能不全

失代偿期)肾功能丢失达50~80%肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升第12页/共32页终末期肾病的分期分期表现III期

(肾功能衰竭期

或尿毒症前期)肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0毫克/分升第13页/共32页终末期肾病的分期分期表现IV期(尿毒症期)肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。血肌酐：>8.0毫克/分升第14页/共32页加速肾衰进展的因素高蛋白饮食：>1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血酯高第15页/共32页临床表现（一）早期无症状，糖尿病病情加重蛋白尿高血压肾病综合征10％有表现，血清蛋白显著降低，严重者表现浮肿，高脂血症肾功能不全：15年以上第16页/共32页临床表现（二）

视网膜病变大血管病变高酯血症骨质疏松症神经病变：发病率贫血：营养不良，红细胞生成减少血糖波动大－易发生低血糖第17页/共32页临床干预预防为主：控制血糖、血脂、血粘、血脂胰岛素治疗

GFR>30ml/min,也可应用糖适平戒烟营养治疗治疗：

血糖治疗要达标：空腹7.8mmol/L，餐后10mmol/L血压：140/85mmHg

血脂：TG<200,TC<220,LDL<140,HDL>35第18页/共32页食物蛋白机体蛋白未利用的

氨基酸+(S)非必需氨基酸NH

2必需氨基酸NH

2蛋白质代谢第19页/共32页未利用的

氨基酸碳的骨架被氧化(燃烧)氮以尿素的

形式排除+未利用的氨基酸代谢第20页/共32页糖尿病肾病与营养

保护肾功能延缓肾衰发展提高生命的质量第21页/共32页营养治疗的目的延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高透析后生存率尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象。达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良第22页/共32页营养治疗原则（一）限制膳食蛋白质入量，尽力提高优质蛋白质的比例，占总量50－70％热能摄入应充足，每日摄入2000－2500kcal全日提供优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，既能减轻肾脏负担，又可保证身体更好地吸收利用第23页/共32页营养治疗原则（二）膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整维生素供给要充足尿量减少。每天低于1000ml时，应适当限制饮水以及食物中的水分第24页/共32页膳食选择与搭配在限制总蛋白的基础上尽量限制主食中植物蛋白质的入量，可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米，以保证选用优质蛋白质食品，如鸡蛋、牛奶、瘦肉类等应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品，如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等当患者进食量减少时，可适当增加一些油脂以增加热能，满足身体基本需要第25页/共32页非透析病人营养治疗原则低蛋白饮食： 0.3~0.8克/公斤体重/天

(体重60公斤) 20~50克/天(0.4~1两)蛋白摄入足够的热量： 30~35大卡/公斤体重/天

(体重60公斤) 1800~2100大卡/天碳水化合物： 60~65%脂肪： 30%蛋白质： 3~5%第26页/共32页非透析病人营养治疗原则低磷饮食： 5-7毫克/公斤体重/

(体重60公斤) 300-420毫克/天控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：1800~2300毫克/天钾：1200~1600毫克/天第27页/共32页透析前低蛋白饮食的益处作用益处减少蛋白质代谢废物，尿毒症症状减轻减轻肾脏工作负担肾衰进展速度减慢减少酸性物质产生酸中毒缓解减少磷的摄入骨病等并发症得到防治第28页/共32页成人糖尿病肾病每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）

劳动（活动）强度

消瘦理想肥胖轻体力活动（如坐式工作）353025休息状态（如卧床）302520第29页/共32页不同阶段蛋白质摄入量

CCrSCrBUN

蛋白质摄入量(ml/min)(mg/L)(mg/L)g/dg/kg.d

(体重60kg)20～403.0～5.030～5040～500.7～0.810～205.0～8.050～8035～450.6～0.7<10>78.0>8030～400.5～0.6EAA应用者>3.0>4030～350.5～0.6血液透析病人70～801.0～1.2

或不加限制腹透病人