糖尿病肾脏疾病

糖尿病肾脏疾病第1页/共22页DN概述发病机制分期及临床诊断肾穿刺活检指征治疗原则提要第2页/共22页

什么是糖尿病肾病

糖尿病肾病(DN)指糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。是糖尿病最严重的并发症之一。

在我国，每3个糖尿病患者中就有1个出现糖尿病肾病。第3页/共22页

DN是糖尿病的主要并发症第4页/共22页

DN发病机制糖代谢紊乱肾脏血流动力学改变基因易感性第5页/共22页AGEs形成及作用足细胞蛋白质、脂质、DNA与还原糖血管内皮细胞巨噬细胞系膜细胞AGEs基质增生GBM增厚第6页/共22页血流动力学改变—“三高”第7页/共22页血流动力学改变—“三高”1型糖尿病肾病早期血压多正常，高血压与微量白蛋白尿平行发生，当合并微血管病变后血压方升高为肾性高血压。2型糖尿病肾病也会出现肾性高血压，但大多属原发性高血压，在糖尿病肾病发生前出现。第8页/共22页基因易感性男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高来自美国的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿2型糖尿病在观察期间仅有20%～30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。第9页/共22页

糖尿病肾病不同阶段的主要特点阶段主要特点发生时间一期早期肾脏增大高滤过确诊时二期无症状，尿白蛋白排出正常(运动后有)现存有肾小球病变(基底膜增厚)患病数年后持续数十年三期微量白蛋白尿期持续性白蛋白尿典型者在DM>7年以上四期临床DN，有大量蛋白尿患DM后15~18年五期终末期肾衰患病后26年以上第10页/共22页高灌注高滤过期

DN<5年40-50%运动后微量白蛋白尿DN5-10年持续性微量白蛋白尿DN10-15年临床蛋白尿期DN15-25年肾衰竭期DN>25年50%DN的自然病程第11页/共22页

糖尿病肾病

患者出现持续白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。临床特征为蛋白尿，高血压，水肿，渐进性肾功能损害，晚期出现严重肾功能衰竭

第12页/共22页糖尿病肾病诊断的主要依据

早期靠尿微量白蛋白----尿白蛋白排出率分级：正常(<20μg/min或<30mg/24h)微量白蛋白尿(20-200μg/min或30-300mg/24h)或ACR在30～300mg/g大量蛋白尿：(>200μg/min或>300mg/24h)，或ACR>300mg/g第13页/共22页金标准是肾穿

--肾活检指征DM患者出现大量蛋白尿，若出现下列情况：无糖尿病视网膜病变DM1型病程小于5年明显血尿短期内原因不明的肾功能恶化其它系统性疾病的症状或体征第14页/共22页治疗原则控制血压控制血糖肾脏替代治疗减少尿蛋白饮食治疗多途径干预DN治疗原则2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南第15页/共22页****P<0.05与严格的血糖控制相比严格的血糖控制严格的血压控制中风糖尿病终点事件糖尿病死亡微血管合并症%0-10-20-30-40-50AmericanJournalofKidneyDiseases,,36,No3(September),2000:646-661

DN严格控制血压较控制血糖更重要第16页/共22页控制血压1型糖尿病收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年6%收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1%2型糖尿病收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5%收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1%第17页/共22页要维持健康的心、脑、肾功能、延长寿命，必须严格控制血压。严重的心脑血管并发症蛋白尿增加肾功能恶化控制血压高血压第18页/共22页控制血压诊断标准JNC－7目标血压首选药物（CKD）其它降低CVD和帮助血压达标的药物≥130/80mmHg<130/80mmHgACEI或ARB首选利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）常见的有：开博通、洛丁新、雅施达、蒙诺副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）常见的有：代文、科素亚、海捷亚、安博维等第19页/共22页严格不打折扣精益求精个体化选择降压药物降低血压:尿蛋白再少一点对于糖尿病肾病患者，尤其是24小时尿蛋白定量超过1g者，血压应控制在1