级临床专业缺氧发热

级临床专业缺氧发热第1页/共88页【讲授内容】前言缺氧的概念常用的血氧指标缺氧的类型、原因和发病机制缺氧对机体的影响缺氧治疗的病理生理基础第2页/共88页【讲授内容】前言缺氧的概念常用的血氧指标缺氧的类型、原因和发病机制缺氧对机体的影响缺氧治疗的病理生理基础第3页/共88页【缺氧对机体的影响】轻度缺氧代偿反应为主重度缺氧急性缺氧损伤性变化为主第4页/共88页以低张性缺氧为例呼吸系统早期PaO2↓呼吸深快缺氧持续的时间也影响呼吸的变化PO2<60mmHg外周化学感受器呼吸中枢兴奋【缺氧对机体的影响】1代偿性反应第5页/共88页【呼吸运动增强的意义】胸廓运动增强，胸腔负压增加，使回心血量增多，进而增加肺血流量和心排出量，利于血液摄取和运输更多的氧。增加肺泡通气量和肺泡气氧分压，进而增加PaO2；第6页/共88页正常刚到高原4～7天久居高原高65％5～7倍高15％过度通气致低碳酸血症（呼碱），抑制呼吸肾脏代偿排HCO3-，脑中pH正常，抑制呼吸作用解除外周化感器对低氧的敏感性降低第7页/共88页以低张性缺氧为例呼吸系统严重PaO2↓↓<30mmHg呼吸中枢↓慢性外周化学感受器对缺氧敏感性高原肺水肿急性2损伤性变化【缺氧对机体的影响】第8页/共88页【高原肺水肿】临床表现

呼吸困难，咳粉红色泡沫痰或白色泡沫痰，听诊肺部有湿罗音。机制①缺氧导致肺内各部位小动脉收缩不均，血液转移至收缩弱的部位，使其毛细血管内压增高，液体渗出增多②缺氧直接或间接引起肺血管内皮细胞通透性增强③缺氧导致交感－肾上腺髓质系统兴奋性增强，体循环外周血管收缩，肺血流量增多，液体容易外渗。第9页/共88页循环系统一、代偿性反应：缺氧交感神经兴奋↑心率↑心收缩力↑呼吸↑静脉回流↑【缺氧对机体的影响】1.心输出量增加第10页/共88页循环系统2.血流重新分布早期：

缺氧代谢产物↑心、脑血管扩张交感兴奋↑皮肤内脏血管收缩一、代偿性反应：α受体密度高心脑血管平滑肌细胞膜KCa、KATP开放，K外流↑，Ca内流↓第11页/共88页循环系统3.肺血管收缩缺氧交感兴奋↑血管活性物不平衡（EDCF大于EDRF）直接对血管平滑肌作用，使KV关闭Cav开放,Ca内流↑肺血管收缩维持V/Q正常肺动脉高压4.毛细血管增生代偿失代偿肺源性心脏病一、代偿性反应：－－利于氧向细胞的弥散第12页/共88页循环系统1.肺动脉高压二、损伤性变化2.心肌舒缩功能降低3.心律失常4.回心血量减少第13页/共88页缺氧急性慢性Kv通道功能↓Kv通道功能↓NO,PGI2抑制内皮素增强钾外流↓膜去极化电压依赖性钙通道开放钙内流增加肺动脉高压肺血管收缩血管重构第14页/共88页循环系统1.肺动脉高压二、损伤性变化2.心肌舒缩功能降低第15页/共88页【缺氧致心肌舒缩功能降低机制】ATP产生不足，能量供应不足ATP不足，肌浆网钙转运功能障碍慢性缺氧，RBC代偿增多，血粘滞度增高，心脏射血阻力增大严重心肌缺氧，收缩蛋白破坏，心肌挛缩或断裂第16页/共88页循环系统1.肺动脉高压二、损伤性变化2.心肌舒缩功能降低3.心律失常第17页/共88页【缺氧致心律失常机制】严重缺氧，经颈动脉体反射兴奋迷走神经，致窦性心动过缓。缺氧使细胞内外离子分布异常，心肌内K+减少，Na+增加，静息膜电位降低，兴奋性、自律性增高，传导性降低，发生异位心律和传导阻滞。第18页/共88页循环系统1.肺动脉高压二、损伤性变化2.心肌舒缩功能降低3.心律失常4.回心血量减少第19页/共88页【缺氧致回心血量减少机制】缺氧细胞生成大量乳酸、腺苷等扩血管物质，血液淤滞在外周血管。严重缺氧抑制呼吸中枢，胸廓运动减弱，回心血量减少。第20页/共88页血液系统1.红细胞和血红蛋白↑骨髓造血↑慢性缺氧促红素↑携氧↑(代偿)血液粘滞↑急性缺氧肝脾储血器官收缩－－RBC增多加重心脏负荷失代偿【缺氧对机体的影响】第21页/共88页血液系统2.氧离曲线右移－

RBC向组织释放氧的能力增强原因——2,3-DPG↑第22页/共88页2,3-DPG葡萄糖3-P-甘油醛1,3-P-甘油酸3-P-甘油酸2-P-甘油酸乳酸（－）磷酸果糖激酶DPGMDPGPDPGP第23页/共88页葡萄糖3-P-甘油醛1,3-P-甘油酸3-P-甘油酸2-P-甘油酸乳酸（－）2,3-DPG↓缺氧Hb-2,3-DPGDPGMDPGPDPGP磷酸果糖激酶（－）第24页/共88页葡萄糖3-P-甘油醛1,3-P-甘油酸3-P-甘油酸2-P-甘油酸2,3-DPG↑乳酸（－）缺氧

pH++DPGM-DPGP-DPGP第25页/共88页血液系统2.氧离曲线右移2,3-DPG↑与HHb结合稳定Hb构型使Hb不易与氧结合Hb-O2↓RBCpH↓氧离曲线右移机制：利于向组织释放氧第26页/共88页1122HbO21122HHb2,3-DPG不能结合2,3-DPG结合部位2,3-DPG结合于HHb中央空穴第27页/共88页【中枢神经系统】CNS耗氧量大，对缺氧不耐受，尤以灰质更敏感。缺氧对CNS的作用基本上表现为损伤。急性：头痛、激动、记忆力下降等；

慢性：疲劳、嗜睡、注意力不集中等；严重：烦躁、惊厥、昏迷、脑水肿、死亡。缺氧对CNS的损伤机制较复杂！第28页/共88页组织细胞变化代偿性反应（1）线粒体数量↑,表面积增大,组织利用氧的能力↑

尽可能利用多一点氧。（2）无氧酵解↑

尽可能产生多一点ATP。（3）肌红蛋白↑

尽可能储备多一点氧。（4）低代谢状态第29页/共88页组织细胞严重——

细胞损伤（1）细胞膜－最早损伤的部位ATP↓钠钾泵↓Na+内流细胞水肿K+外流代谢障碍钙泵↓Ca++内流组织损伤细胞膜通透性增加（2）溶酶体膜稳定性降低，破裂，释出溶酶体酶（3）线粒体结构损伤，ATP产生减少第30页/共88页【讲授内容】前言缺氧的概念常用的血氧指标缺氧的类型、原因和发病机制缺氧对机体的影响缺氧治疗的病理生理基础第31页/共88页消除病因吸氧－－低张性缺氧效果最好其它类型缺氧－－吸高浓度氧，增加血浆内物理溶解的氧量。

CO中毒者效果好【缺氧治疗的病理生理基础】血液、循环、组织性第32页/共88页【缺氧治疗的病理生理基础】高压氧舱，各种缺氧症的治疗设备。舱体是一个密闭圆筒，通过管道及控制系统把纯氧或净化压缩空气输入。舱外医生通过观察窗和对讲器可与病人联系。大型氧舱有10～20个座位。第33页/共88页【缺氧治疗的病理生理基础】高压氧

在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气叫做高压氧治疗。

普通的吸氧是在一个大气压的环境下，而且吸入的也不是纯氧，氧气的浓度和压力小没有高压氧的效果好。原理一、压力作用：体内的气泡在压力升高时，其体积将缩小。缩小梗塞的范围；利于气泡溶解在血液中。

二、血管收缩作用：高压氧有α－肾上腺素样的作用使血管收缩，减少局部的血容量，利于脑水肿，烧伤或挤压伤后的水肿减轻。需注意的是，虽然局部的供血减少，但通过血液带入组织的氧量却是增加的。三、抗菌作用：氧本身就是一种广普抗生素，它不仅抗厌氧菌，也抗需氧菌。第34页/共88页Fever第六章发热第35页/共88页【教学要求】掌握

发热、过热、发热激活物、内生致热原的概念。第36页/共88页1发热的基本机制【教学要求】熟悉了解发热的生物学意义和处理原则2发热的基本时相和热代谢特点3发热时机体的机能和代谢变化第37页/共88页【讲授内容】概念发热的病因和发病机制发热的时相及热代谢特点功能和代谢的变化生物学意义及处理原则第38页/共88页女性>男性

0.2℃正常成人体温：36℃～37.4℃（腋窝）测体温(平均深部温度)的方法有三种：腋窝：口腔：36.7℃～37.7℃直肠：36.9℃～37.9℃第39页/共88页体温生理性病理性发热和过热的区别？月经前期剧烈运动应激过热发热第40页/共88页

机体在激活物（致热原）的作用下，体温调节中枢“调定点”上移而引起的调节性体温升高，当体温升高超过正常值的0.5℃时，就称为发热。注意：体温调节功能正常，体温调节在高水平（新的调定点）上进行。·发热的概念：第41页/共88页

是由于体温调节机制失调或调节障碍，使得机体不能将体温控制在与调定点相适应的水平而引起的非调节性体温升高。

－下丘脑损伤、出血、炎症过热的概念：病因：1过度产热－甲亢,癫痫大发作剧烈抽搐2散热障碍－中暑，先天性汗腺缺乏3体温调节中枢功能障碍，丧失调节能力第42页/共88页【过热和发热的比较】过热发热

无致热原

体内因素周围环境温度过高有致热原病因调定点无变化，过度产热，散热障碍调定点上移发病机制体温可很高，甚至致命

体温可较高，有热限效应物理降温对抗致热原防治原则第43页/共88页【讲授内容】概念发热的病因和发病机制发热的时相及热代谢特点功能和代谢的变化生物学意义及处理原则第44页/共88页发热激活物产EP细胞体温调节中枢调定点上移T升高(发热)EPs产生释放正调节介质负调节介质发热流程图骨骼肌紧张,寒战皮肤血管收缩产热散热交感N运动N第45页/共88页【发热的3个基本环节】

1.信息传递：

发热激活物作用于产内生致热原（EP）细胞，产生、释放

EP；

2.体温调节中枢“调定点”上移；

3.效应器的作用：

产热大于散热，体温升高。第46页/共88页一、发热的信息传递激活物产EP细胞EP作用于中枢发热激活物的种类？产EP细胞的种类？EP的种类、性质、来源？EP作用的部位？第47页/共88页【发热激活物的概念】

能激活体内产内生致热原（EP）细胞产生和释放EP，进而引起体温升高的物质。第48页/共88页1.革兰氏阴性细菌----内毒素（ET）最常见2.革兰氏阳性细菌----外毒素常见发热原因

葡萄球菌--肠毒素

A型溶血性链球菌--红疹毒素3.病毒、真菌、螺旋体等－－SARS病毒4.抗原抗体复合物5.类固醇－本胆烷醇酮6.致炎物：硅酸盐、尿酸盐【发热激活物的种类】外致热原体内产物第49页/共88页【革兰阴性菌】大肠杆菌伤寒杆菌淋球菌脑膜炎球菌菌壁－－脂多糖（LPS）＝内毒素（ET）O－特异侧链核心多糖脂质A致热性和毒性的主要成分临床上输血或输液发热内毒素污染第50页/共88页发热激活物产EP细胞EPs产生释放单核细胞巨噬细胞内皮细胞淋巴细胞星状细胞肿瘤细胞第51页/共88页内生致热原(endogenouspyrogen,EP)的概念

产内生致热原细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。第52页/共88页IL-1；TNF；IFN；IL-6；IL-2，等。发热激活物产EP细胞EPs产生释放第53页/共88页内生致热原的种类(五种)：性质:多肽类物质,不耐热，70℃30min可被灭活1.白细胞介素-1（IL-1）产生部位：单核－吞噬细胞产生，受体分布在脑内作用:引起发热第54页/共88页内生致热原的种类(五种)：产生部位：TNF-α－单核－吞噬细胞

TNF-β－活化的T淋巴细胞刺激IL-1产生性质：小分子蛋白质,不耐热，70℃30min可被灭活小剂量－单相热大剂量－双相热2.肿瘤坏死因子（TNF）作用：引起发热,同时脑室内PGE含量升高第55页/共88页内生致热原的种类：特点：与发热有关的是IFN-α、IFN-γIFN致热同时有PGE含量升高与病毒感染引起的发热有关3.干扰素（IFN）产生部位：白细胞产生作用：抗病毒、肿瘤性质：蛋白质第56页/共88页内生致热原的种类：特点：布洛芬或吲哚美辛可阻断其作用4.白细胞介素－6（IL-6）产生部位：单核细胞、成纤维细胞等产生作用：引起各种动物发热第57页/共88页内生致热原的种类：需进一步证明。5.其它巨噬细胞炎症蛋白－1（MIP-1）白细胞介素－2白细胞介素－8睫状神经营养因子（CNTF）第58页/共88页内生致热原的种类及功能单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞、肿瘤细胞巨噬细胞、淋巴细胞白细胞广泛分布脑内，大剂量引起双相热，IL-1不耐热，70℃30min灭活广泛分布脑内，大剂量引起双相热，不耐热，70℃30min灭活发热反应有剂量依赖性，不耐热，60℃40min灭活产生细胞分布致热特点种类白细胞介素-1(IL-1)

肿瘤坏死因子(TNF)干扰素(IFN)白细胞介素-6(IL-6)白细胞介素-2(IL-2)单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞白细胞发热反应有剂量依赖性，不耐热，60℃40min灭活致热作用出现较晚MIP-1、CNTF、IL-8等也与发热有关。第59页/共88页时间（分）体温单峰(相)热双峰(相)热单峰热：直接作用于体温调节中枢；双峰热：第一峰多由于直接作用于体温调节中枢引起，第二峰由于产生另一种物质作用于体温调节中枢。第60页/共88页【EP作用的部位】体温调节中枢：正调节中枢－视前区-下丘脑前部（POAH）负调节中枢－中杏仁核（MAN）腹中隔区（VSA）弓状核第61页/共88页【EP进入体温调节中枢的途径】1.通过下丘脑终板血管区（OVLT）神经元。EP

MMPOAH神经元POAH神经元视神经交叉第三脑室视上隐窝

OVLT区毛细血管第62页/共88页POAH可饱和转运机制IL-1、IL-6、TNFEP(推测)渗入毛细管床血脉络丛脑脊液循环【EP进入体温调节中枢的途径】2.通过血脑屏障直接进入中枢第63页/共88页【EP进入体温调节中枢的途径】3.通过迷走神经POAH肝巨噬细胞迷走N迷走NEPEP第64页/共88页【发热的3个基本环节】

1.信息传递：

发热激活物作用于产内生致热原（EP）细胞，产生、释放EP；

2.体温调节中枢“调定点”上移；

3.效应器的作用：产热大于散热，体温升高。第65页/共88页二、体温中枢“调定点”上移EP“调定点”上移？化学介质！正调节介质1.PGE2.cAMP3.Na+/Ca2+4.促皮质激素释放激素5.NO负调节介质1.精氨酸加压素（AVP）2.α-黑素细胞刺激素（α-MSH）3.脂皮质蛋白-1（lipocirtin-1）第66页/共88页脂皮质蛋白－1（lipicirtin-1）是一种钙依赖性磷脂结合蛋白在体内分布十分广泛，主要存在于脑、肺等器官中。第67页/共88页以cAMP与发热的关系为例说明。AMPcAMP5AMP腺苷酸环化酶磷酸二酯酶③磷酸二酯酶（PDE）抑制剂--茶碱能增高脑内cAMP

含量的同时，增强EP的发热效应；④PDE激活剂--尼克酸则有相反的效应；①给动物脑内注入二丁酰cAMP，动物迅速发热。cAMP是EP性发热的中枢介质！②

V注射EP引起家兔发热时,脑脊液中cAMP含量升高。而环境高温引起体温升高时不伴有第68页/共88页热限（febrileceiling）的概念：

发热时体温上升的高度被限制在一定范围内（<41℃）的现象称为～。意义：防止体温无限上升而危及生命成因：复杂。体温的负反馈调节第69页/共88页三、效应器的作用体温调节中枢“调定点”上移交感神经皮肤血管收缩散热产热体温升高骨骼肌紧张、寒战运动神经第70页/共88页发热发病学基本环节示意图直接OVLT下丘脑EPNa+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①②③第71页/共88页发热发病学示意图致病微生物内外毒素免疫复合物类固醇产EP细胞体温↑(发热)产热↑骨骼肌紧张、寒战散热↓皮肤血管收缩调定点↑

体PGE、NO温Na+/Ca2+比值调cAMP、CRH节中AVP、Lipocortin-1枢α-MSH运动神经交感神经EP发热激活物第72页/共88页【讲授内容】概念发热的病因和发病机制发热的时相及热代谢特点功能和代谢的变化生物学意义及处理原则第73页/共88页【发热的时相及热代谢特点】典型的发热过程分为3个阶段。37C42C体温正常体温上升期

高热持续期体温下降期调定点上移调定点恢复第74页/共88页体温上升期

皮肤苍白、四肢冷厥“鸡皮”恶寒寒战高温持续期自觉酷热皮肤干燥、发红退热期出汗、皮肤血管扩张

热代谢特点

产热>散热

产热=散热，高水平调节产热散热

交感神经兴奋，皮肤血管收缩交感神经兴奋，竖毛肌收缩皮肤温度，兴奋皮肤冷觉感受器

骨骼肌不自主、节律、周期性收缩

中心体温上移的“调定点”“冷反应”冲动停止，血管扩张“调定点”回复至正常，中心体温>“调定点”，散热反应。第75页/共88页【讲授内容】概念发热的病因和发病机制发热的时相及热代谢特点功能和代谢的变化生物学意义及处理原则第76页/共88页一.物质代谢的改变：体温每升高1℃，基础代谢率提高13%。糖代谢：分解代谢加强，糖原储备减少。

血糖和血乳酸升高脂肪代谢：脂肪分解加强，游离脂肪酸增多。蛋白质代谢：蛋白质分解代谢加强，产生

负氮平衡。水盐维生素：大量出汗，可引起脱水。长期发热应补充维生素。分解代谢增强，合成代谢相对弱。消瘦和负氮平衡第77页/共88页二.生理功能的变化1.中枢神经系统兴奋性增强。6个月～4岁的幼儿高热－－－全身或局部肌肉抽搐惊厥2.循环系统：体