四川省临床医师合理用血培训资料 患者血液管理（课件）林嘉

患者血液管理介绍

四川省人民医院输血科林嘉患者血液管理的概念是通过整合所有可以使用的技术减少输注或不输注异体血，进而改善患者预后的一种理念。是一种以患者为中心，多学科、多模式、有计划的对患者进行诊疗的方法。血液管理并不是一种“替代”的治疗方法，而是医疗护理的一种标准。与患者血液管理有关的名词无血医学：是对患者进行的，不使用异体血，安全有效的，多模式、多学科的治疗方法。无血医学和手术：是运用药物和技术的手段，以及内科和外科的技术，在不输用献血者血液的情况下为患者提供的最好的治疗。无输血医学：因为“无血医学”这一概念的使用并不恰当，于是就有了“无输血医学”一词，并广为使用。患者血液管理的起源与发展在输血时代到来之前所进行的每一例外科手术，严格说来，都是“无血手术”。外科医师们面临失血，却无法补充血液。这就意味着必须迅速、有效地止住出血并避免进一步失血。与耶和华见证人基于其禁戒血液的宗教信仰，进而拒绝使用血液关联在一起。几个世纪以来，各个国家的军队都为今天的血液管理作出了自己的贡献：（1）战场就是外科医师处理失血情况最多的地方，早期的外科医师在战场救助伤员的经验，在今天的血液管理项目之中同样可以得到应用。（2）积极使用血液代用品，如血浆扩容剂，研究携氧物质。（3）军方倾向于引进血液管理领域中大有前景的产品：血细胞回收机、重组凝血因子Ⅶa。（4）战时输血的高成本和后勤保障方面的困难，使得对新的血液保护方法的需求更为迫切。（5）2001年9月11日，美国纽约世贸大楼遭到袭击之后，美国军方的医师找到了血液管理促进协会，向其了解血液管理的一些情况。（6）血液管理方面的专家与军方代表共同发起一项行动，称为STORMCT。这一行动所达成的共识就是，不仅将血液管理的理念用于救助战争和灾难的受害者，也用于救治普通患者。促进血液管理项目发展的因素：（1）输血相关事故（2）输血的副作用（3）血液需求的不断增加（4）血液的短缺问题患者血液管理的内容1、贫血的治疗2、应用生长因子3、液体治疗4、化学止血5、重组血液制品6、人造血液成分7、氧气疗法8、患者的术前准备9、医源性失血10、物理止血11、麻醉12、自体输血13、血细胞回收14、血库的支持15、异体输血16、血浆制品应用17、法律、伦理学、宗教

患者的术前准备目标：通过适当的血液管理改善预后。流程：

1、病史和身体检查

2、实验室及其他检查

3、数据计算

4、治疗计划

5、准备工作一、病史和身体检查年龄：贫血的耐受与年龄相关。性别：性别差异与血液管理有关。体重和身高：为了计算药物剂量、血容量和允许失血量。体型也可能成为该患者的输血指征。种族、伦理背景、宗教信仰，以及长期海外生活也与此有关。特别关注的领域：贫血、凝血障碍、可能会增加围术期失血的临床状况、手术凝血障碍和降低贫血耐受的因素。系统检查：神经内科、肺、心血管系统、泌尿生殖道、胃肠道、皮肤和结缔组织以及全身状况。体检：寻找贫血的迹象、寻找凝血功能障碍的迹象、重视感染与慢性疾病。

二、实验室及其他检查

术前贫血检查：血红蛋白值。术前对受损凝血功能的检查：（1）既往有凝血障碍或身体检查显示有异常的患者（2）如果无法获得患者详尽的凝血功能既往史，建议通过一系列的凝血试验（Quick法和APTT、纤维蛋白原、血小板计数、全面的血小板功能测试等），查明患者是否能够耐受术中大量出血。（3）如果发现患者患有出血性疾病，则应该进行一组全面的凝血试验。例如Quick、APTT、纤维蛋白原、血管性血友病因子试验、Ⅶ因子、血小板计数、全面血小板功能测试等。心脏功能的检查（1）心电图：心血管疾病、高血压、糖尿病（2）胸部X线检查：呼吸道疾病、心血管疾病（3）既往病史和心脏负荷试验：检查患者是否能耐受手术过程。（4）瓣膜疾病：（5）心律失常：寻找原因、隐匿性心脏病？三、数据计算术前患者的预期失血量、患者的血容量或红细胞容积机体可耐受最低血红蛋白值或血细胞比容允许失血量。1、预期失血量根据本院具体情况评估特定手术的平均失血量。影响因素：（1）手术种类（2）手术医师的技能（3）患者因素：体型、性别、年龄、手术的具体情况估算失血量的方法：带有刻度的容器收集血液、测量灌洗液量、称量海绵和敷料、一般平均输血量计算2、估算患者的血容量（1）男性EBV(L)=3.29×BSA(m2)-1.229

女性EBV(L)=3.47×BSA(m2)-1.954（2）男性EBV=2740ml／m2BSA

女性EBV=2370ml／m2BSA（3）EBV(ml)=性别指数×体重(kg)男性性别指数66ml／kg；女性性别指数60m1／kg[根据美国血库协会(AABB)标准]（4）Alkn公式：男性EBV(L)=0.417×身高(m)3+0.0450×体重(kg)-0.030女性EBV(L)=0.4174×身高(m)3+0.0328×体重(kg)-0.030说明：1、数据来源：TheMedcal

Algorlthm

Project()]2、EBV：估算血容量；BSA：体表面积；3、可耐受最低血红蛋白值目的：估计患者接受输血的风险，并有助于采取适当的措施避免输血。可耐受最低血红蛋白值一定不能与输血指征混淆。没有简单的计算可耐受最低血红蛋白值的方法。根据病史信息，在临床判断的基础上设定一个合理的限度。4、允许失血量计算公式：允许红细胞损失量=(血容量×实际血细胞比容)一(血容量×最低耐受血细胞比容)说明：（1）将血红蛋白值乘3得到血细胞比容值（2）10mg／dl的血红蛋白值相当于约0.3的血细胞比容)四、治疗计划为患者度身打造个体化治疗方案1、列出患者的主要特征和血液管理中的一切障碍2、解决问题：要作为一个团队来商讨如何处理问题，不仅应决定治疗方案，还应设定治疗目标以及重新评估的时限，必要时可安排专家咨询。3、准备工作和血液保护措施主要取决于预期失血量和允许失血量如果预期失血量超过允许失血量：（1）如何增加患者的血细胞比容。（2）优先对所有出血性疾病进行治疗。一旦患者的血红蛋白水平得到了提升，就需要重新进行计算。如果预期失血量仍超过允许失血量，在治疗方案中就必须加入减少预期失血量的措施。（1）缩小手术组织面积（2）富血管性肿瘤或当器官有失血的高危性时．可以选择性地堵塞血管（3）采取减少失血的手术和麻醉措施、使用自体血的方法（4）提前确定手术切口、是否使用细胞回收机和血液稀释等问题。（5）将几种治疗方法联合使用，增强节约血液的效果。（6）预期大失血的手术有时可以分期进行（7）采取缩短手术时间的措施（8）手术方案的选择：在减少失血方面，微创技术优于传统技术。（9）充分考虑紧急情况，准备后援（10）设备准备：实际需要、处理紧急需要五、准备工作1、患者术前准备：对不利条件进行治疗：贫血、红细胞增多症、治疗和预防凝血功能障碍、改善心肺和全身状况。优化手术区域：患者教育：不要自主服药，健康的习惯、适度体育锻炼以及在治疗期间和围术期可以做什么，提醒患者按照治疗计划进行治疗的必要性。2、设备准备：预期手术的准备、应急设备，特别是处理突然大出血所需的一切物品，以便在紧急情况下就可以节省时间，从而减少总失血量。3、技术准备：在不考虑其他因素的条件下，手术时间延长，失血量就会增加。若以降低手术质量为代价加快速度，并不会使失血量减少。术前演练：帮助外科医师牢记计划好的手术步骤，不仅可以缩短手术时间，也可以提高手术质量，而这两方面都可以减少失血。

医源性失血直接或间接地由医师干预引起的血液丢失都被称为医源性失血。每个医疗组成员都可能造成失血。每个医疗组成员都可以协助减少医源性失血。常见的医源性失血：1、抽血——实验室检测引起的失血2、卧床患者失血3、患者应激性失血4、诊断干预导致的失血5、药物治疗可能造成失血6、ECC引起失血7、时间影响失血

1、抽血——实验室检测引起的失血

主要问题：没有充足理由、抽取太频繁以及无指征抽血、血量抽取过多。国外研究显示：（1）一项新生儿ICU的研究表明，在实验室要求的检测中，20％的抽血是不必要的。（2）废弃的死腔血：根据各地习惯，每次抽血废弃的血量介于2～l0ml。（3）较重患者的失血量高于较轻的患者，患有贫血的风险也较高。危重患者静脉抽血导致的平均失血量报告国家背景静脉抽血导致的平均失血量美国心胸科ICU377ml／d美国普通外科ICU240ml／d美国内外科ICU41.5ml／d英国ICU第1天85.3m1／d英国ICU第2天以后66.1m1／d欧洲内科ICU41.1m1／解决办法1、减少抽血量避免不必要的抽血。避免少量多次不必要抽血因人而异，使用不同规格的试管。推广微量采样检测技术：只需要几微升血液即可得到需要的信息。密切观察每个患者的抽血量二、减少和消除废弃血量：被动体外动静脉血回流技术：需要两个三通连接中心静脉和动脉。当打开适当的三通，血液从动脉导管回流．通过导管流向静脉导管。这时，血液流经一段距离(相当于废弃的血量)通过采样口。在采血口血样被抽出，同时血液又被直接输回到患者体内。有些特殊系统的动脉导管中有一个贮液器，可以回收死腔血用于回输。通过使用这种封闭的系统配合动脉抽血．可以将失血量降低大约50％。三、“无血”监测取代静脉抽血光化学传感器：pH、二氧化碳分压、氧分压、动脉血氧饱和度、碳酸氢盐、碱剩余等。皮肤探头：通过皮肤测量PCO2和PO2以及血糖水平。四、培训：减少不必要失血的技术，例如，只进行必要的血液检测，给予婴儿最好的护理，将血样抽到注射器中等，这些都有助于减少不必要的失血。2、卧床患者失血即使患者什么也不做也可能失血。原因之一就是不活动和卧床会导致生理反应引发贫血。压疮性溃疡导致“压疮性贫血”解决办法保持活动，避免住院患者不必要的卧床休息没有证据表明离床活动会减少输血，但有证据表明离床活动会有助于降低术后肺炎的发生、缩短住院时间及减轻心理变化。研究表明，适度的身体锻炼可以减少贫血的发生，机制尚不清楚。（1）某些类型的贫血患者对锻炼有很好的反应。（2）大多数内科和外科患者都可从尽早的锻炼中受益。预防压疮性溃疡治疗压疮性溃疡：压疮性溃疡治愈后，贫血和低蛋白血症也会消失。3、患者应激性失血危重患者40%~100%会发生胃肠道应激性溃疡。进入ICU的机械通气患者中，90%会在第三天出现应激性溃疡。上述情况可导致隐匿性胃肠道出血。如果患者使用抗凝剂以及患有凝血障碍，都会加剧失血。典型的病情包括：头部和脑外伤、重度烧伤、急诊手术和大手术、重度创伤、休克、凝血障碍、超过2天的机械通气、使用可导致溃疡的药物治疗以及有消化道溃疡史。解决办法——预防溃疡（1）保证足够的心排出量和给予充分的氧供应会加强粘膜的完整度；（2）患者应当主动进食，进食困难的患者也可以食管喂食。（3）药物预防：组胺一2受体拮抗剂、抗酸药、硫酸铝可以有效减少胃肠道出血。质子泵抑制剂不仅可以减少患者因溃疡性出血导致的输血，而且还能有效减少再次出血。4、诊断干预导致的失血会导致失血的诊断和治疗干预：放置动脉导管和中央静脉导管、气管切开术、血管造影等。动脉导管的存在也会导致失血：当血液可以很容易获得而被随意抽取，失血就和容易发生。解决办法——实践未经培训的医护人员，如初学者，建立血管通路操作中的平均失血量要多于熟练者。对于有贫血高风险的患者，由熟练的操作人员比初学者更合适。建立血管通路的方法也会影响失血量。5、药物治疗可能造成失血药物举例药物效应阿司匹林和其他非类固醇粪（隐匿的)胃肠出血的抗风湿药，糖皮质激素肝素、阿司匹林、心脏糖苷血小板减少类、甲状腺拮抗剂、组胺2受体拮抗剂安乃近、别嘌呤醇、吲达帕粒细胞缺乏或再生胺障碍性贫血药物举例药物效应氯霉素、顺铂和其他化疗药、血细胞生成迟缓金衍生物、神经松弛剂、乙胺嘧啶一些头孢菌素类血细胞计数中毒性改变，例如白细胞减少、血小板减少阿义马林生物碱、L-天冬酰溶血歧酶、卡马西平、利福平、噻嗪类、快速输注低渗溶液高剂量青霉素类、阿司匹林、凝