精神科常见的伦理问题专家讲座

精神科常见伦理问题曹秉玉精神科常见的伦理问题第1页伴随医学模式转变，患者维权意识增强和临床安全性问题日益突出，医学伦理问题越来越受到关注与重视。精神科临床服务面临比其它临床科室更多伦理问题,即使国际国内在精神卫生相关法律与伦理规范方面形成了一些共识。但只是零星包括,在临床实践中远远不够。精神科常见的伦理问题第2页与精神科相关伦理学规范1977年，第六届世界精神病学大会——《夏威夷宣言》1983年，联合国人权委员会，关于精神障碍患者知情同意问题1989，《卢克尔索宣言》1991，联合国75次全体会议，《保护精神疾病患者和改进精神保健标准》--尽一切努力防止非自愿入院，除非到达非自愿入院标准1996年，世界精神病协会WPA《马德里宣言》及其补充精神科常见的伦理问题第3页精神疾病特殊性，决定了精神科伦理问题特殊性。如:非自愿住院、治疗，强制隔离约束，在特定环境下不经商议和允许翻看其信件检验其物品等，曾被医患乃至公众视为“常态”但伴随医患关系模式转变，精神卫生服务革命性进步，精神卫生立法推进，这些“习认为常”开始受到质疑和挑战，甚至是“颠覆”，社会、公众、患方对精神卫生工作者也提出了更高伦理要求。

精神科常见的伦理问题第4页医学伦理需遵照基本标准——从研究到实践领域不伤害/有利标准——首先考虑——以病人为本尊重标准：尊重病人生命、人格、自主、平等医疗权、生命价值等公正标准——人际交往和卫生资源分配自主标准——有知情同意能力病人，自主、理性选择诊疗决议。精神科常见的伦理问题第5页精神科伦理问题特点精神科常见的伦理问题第6页一、错综复杂关系精神科常见的伦理问题第7页二、法律和伦理问题在精神科交叉、混合法律和伦理都是行为“应该怎样”规范法律是权力性规范，而伦理是非权力性规范伦理概念更含糊，层次更多，操作更难，如：知情同意问题，医学实践中伦理难题等。精神科常见的伦理问题第8页三、患者权利绝对性和能力相对性矛盾精神病人权利实现受其能力限制有很多障碍患者监护和代理决定是否真正能代表患者意愿从伦理学角度讲，代理人做出代理决定应该是“缺乏行为能力患者在有行为能力情况下可能做出决定”，不排除有违反当事人利益情况。精神科常见的伦理问题第9页非自愿入院与患者自主权伦理冲突知情同意难度治疗路径特殊和对患者可能伤害隐私保密主要心理咨询中伦理问题精神药品临床试验中伦理问题对病人尊重绝对必要慎独真正表达四、融于临床、教学、科研各个过程中精神科常见的伦理问题第10页精神科常包括伦理问题精神科常见的伦理问题第11页

精神科病人入院方式包括伦理问题精神科常见的伦理问题第12页最近接连见诸于报端关于“被精神病”报道，使精神病人非自愿入院问题再度引发社会广泛关注和争议，其中不乏疑惑、不解和质疑声，更有17位包含律师、大学教授、社会工作者等在内业外人士，于年9月联名向在北京召开“世界精神病学协会国际大会暨中华医学会精神病学分会学术年会”提出了“精神病人非自愿住院及治疗，医院应对精神病患者负责，还是对付款人或送治人负责？”质疑，并发出呼吁要求“填补中国精神科医师职业伦理空白，消除精神病学被滥用现象”。精神科常见的伦理问题第13页我国精神卫生立法在历经了长达26年16次易稿后，终于有了突破，国务院法制办年6月公布了《精神卫生法(草案)》，在全国范围内公开征集意见。从反响看，非自愿入院问题仍是公众关注焦点之一，参加精神卫生立法工作教授也表示，立法工作之所以漫长艰难，精神病人非自愿住院治疗问题是碰到重大难点之一。精神科常见的伦理问题第14页精神病人非自愿入院包括伦理纷争由来已久，包括伦理问题颇为复杂，这主要是因为精神病人大多缺乏自知力特殊性所决定。联合国1991年75次会议经过<保护精神病患者和改进精神保健标准>要求了精神疾病患者自愿入院标准,要求尽可能防止非自愿入院。绝大多数国家包含我国也是在遵照这一标准，但不一样国情、不一样文化背景、不一样硬件条件下.自愿入院率有较大差异。比如美国对非自愿入院普通都需法庭听证程序[1],其自愿入院百分比到达住院人数73%;日本则实施较为完善保护人制度,其自愿入院率到达76.7%.而我国潘忠德等[2]对17家精神卫生机构调查显示,我国自愿入院百分比不到10%.精神科常见的伦理问题第15页当前我国现实状况是：精神病人非自愿入院率与其它国家比显著偏高,行业内外对精神疾病认知存在着显著不对等现象，我国精神卫生法还未正式出台，非自愿入院还缺乏权威性统一标准。鉴于上述原因，精神病人非自愿入院问题轻易引发伦理、法律纠纷.所以，对精神病人非自愿入院问题必须引发我们高度重视。精神科常见的伦理问题第16页精神障碍患者治疗实施自愿标准平衡以下三方面利益:患者基本人权公共安全患者治疗需要

精神科常见的伦理问题第17页历史发展形成了两种非自愿入院模式:美国模式英国模式强调危险性标准强调治疗需要标准强调正当性程序强调恰当医疗护理强调警察权利强调监护人/医生权利精神科常见的伦理问题第18页中国非自愿住院形式

精神科常见的伦理问题第19页大多数精神疾病患者含有对影响其生活主要事件做出正确选择和决定能力，只有少数病情严重患者这种能力可能受损。各国法律对此都有对应要求，目标是平衡或保护患者基本权益，即“用最有利于患者方式来处理其个人事务”。这类制度在非自愿入院等与医疗机构相关实践中利用得最为普遍。

精神科常见的伦理问题第20页二、精神科诊疗中伦理问题精神科常见的伦理问题第21页精神疾病诊疗法律要求按照国家或国际现行诊疗标准由具备资质专科医师（有资格机构）作出应该进行复核，有异议时进行医学判定或会诊精神科常见的伦理问题第22页精神科诊疗中伦理问题医生诊疗应独立，公正，免受干扰……对仅由家眷来院描述症状案例——其中假如有恶意或家眷强烈要求入院——诊疗与接收入院可能存在伦理问题医生个人对某种诊疗倾向性不一样文化在诊疗上倾向性（黎程正家等，中国和英国精神科医生对儿童多动行为症状评定比较，中国心理卫生，，16（12）：828-830）精神科常见的伦理问题第23页三、精神科知情同意包括伦理问题精神科常见的伦理问题第24页精神科知情同意包括伦理问题知情同意标准是伦理学最基本标准需要通知内容与其它临床科无本质区分精神科患者知情同意能力？——医生在推行通知义务时，患者了解能力，能了解到什么程度？决定怎样通知。精神病人知情同意是否有效？精神科常见的伦理问题第25页知情同意在精神科特殊性知情同意本意是针对完全行为能力患者。既是法律概念，更是伦理概念。伦理层面知情同意层次性更多，操作更难精神科患者代理知情同意问题——是否真正代表病人意愿精神科常见的伦理问题第26页知情同意判断标准需要在医学、法律和伦理等领域沟通；但也受文化和行为取向影响；疾病轻重不一样；不一样疾病、疾病不一样阶段，知情同意能力都不一样——完全-部分-没有。知情同意中间状态，怎样实现对部分能力决定权利？精神科常见的伦理问题第27页知情同意在精神科特殊性需要通知内容与其它临床科室即使没有本质区分，但“同意”方面则有很大区分。家眷代理“知情同意”——只能在病人无判断和决定能力，其行为能力受损时，才由监护人代理行使“知情同意”权。伴随患者恢复，或加重，知情同意权程度将可能发生改变。关键与宗旨不变——保护精神病患者权益精神科常见的伦理问题第28页患者和/或监护人应被通知:病情、办法和风险风险通知是做最不到位精神科常见的伦理问题第29页知情同意形式和实质知情同意，是一个过程。知情同意书表明医生和患者（家眷）之间进行过知情同意程序。知情同意书能够很完美，不遗漏治疗可能危险或药品不良反应。但知情同意实质是：客观通知患者(监护人)诊治内容（没有或尽可能防止自己个人倾向性）;患者(监护人)有能力了解所通知内容;表示患者(监护人)了解该内容（可能到达效果、选择治疗方法、治疗可能引发危险和副作用），并对采取某办法表示自愿同意或反对（没有威胁及不妥引诱）。精神科常见的伦理问题第30页四、精神病人约束与隔离伦理问题精神科常见的伦理问题第31页精神病人约束与隔离伦理问题由具备资质专科医师医嘱决定知情同意，风险通知目标是防止可能对本身或他人伤害按照操作规范执行禁止利用约束或隔离处罚患者精神科常见的伦理问题第32页五、精神科医疗过程中隐私与保密精神科常见的伦理问题第33页精神科隐私与保密任何患者都有隐私权。精神科患者隐私权行使有时需要代理人、监护人帮助。除外下面四种情况：患者有可能实施危害他人或者危害社会行为时患者有可能实施危害本身行为时。担任高度责任性工作患者（如公交车驾驶员、民航领航员等），因精神症状影响而表现出显著对事物判断和控制能力受损时。司法部门取证时。精神科常见的伦理问题第34页精神科隐私与保密不得对精神障碍者进行录音、录象、摄影或者播放视听资料,除非取得本人或医疗看护人书面同意因学术交流等需要公开患者病情资料时，应该隐去能识别该患者身份资料教学实习中，应教育学生关爱和不歧视精神科常见的伦理问题第35页六、精神疾病治疗伦理问题精神科常见的伦理问题第36页考虑到精神科治疗有很多不确定性，法律、伦理上普通要求“主动、适当”治疗，这在有些国家又被称作“合理治疗。“合理”或者“适当”标准需要相关学术团体制订。权威学术著作、刊物——循证指南药品说明书等精神科常见的伦理问题第37页精神科药品治疗伦理问题在开始用药前应作详尽临床资料搜集（包含精神检验、各种对应试验室检验、既往及当前用药纪录、其它疾病病史及治疗经过等）。诊疗问题足够知情同意所需信息。全部治疗方案均需仔细统计立案，尤其是在药品更换、调整或重新应用时更需要在统计中说明理由。

精神科常见的伦理问题第38页精神科药品治疗伦理问题药品治疗过程中应该随访观察病情改变、监测病人用药反应。若用抗精神病药，则最需注意监测药品不良反应，因为病人可能出现迟发性运动障碍等不可逆严重不良反应。

精神科常见的伦理问题第39页ECT治疗伦理问题许多国家对临床使用电抽搐治疗（ECT）都有大量非强制性标准，包含适应证与禁忌证，且通常会对相关ECT会诊、病史回顾、疗前和疗中必需医疗程序、治疗频段调整以及特殊纪录保留要求等方面作要求。普通来说，ECT被视作是一个特殊精神科治疗伎俩，医院通常应该提供书面知情同意。

精神科常见的伦理问题第40页ECT治疗伦理问题相关ECT知情同意内容要求在世界各地差异很大，普通情况下不许经过暗示来取得知情同意，但在发生真正紧急情况（如患者有严重消极行为）时允许暗示来获取知情同意。

精神科常见的伦理问题第41页ECT治疗伦理问题我国当前即使还没有统一强制性要求，但为了降低无须要医患纠纷，临床工作中还是要取得患者或者代理人书面知情同意。而且从实践上讲，通知时还需要让患方明确，同意ECT就意味着同意医方采取一系列其它必要办法如约束隔离等，可能意外等也应向患方交代清楚。这对医务人员其实是一个保护。精神科常见的伦理问题第42页七、精神药品研究中伦理问题

——科研伦理精神科常见的伦理问题第43页精神药品研究中伦理问题国际国内比较新领域知情同意复杂性——受试者本人、家眷、病人病情稳定是否等原因研究要求受试者本人同意。对于精神病治疗药品，本人和家眷。试验设计中抚慰剂对照伦理问题医生面临利益冲突和意识诊疗、症状和功效测量，有效性标准和副反应描述等主观性强，经验成份多，为假阳性提供了可能。精神科常见的伦理问题第44页人体试验道德标准维护受试者利益标准：必须坚持安全第一标准特殊受试者有特殊要求科学性标准试验对照标准——随机、抚慰剂、双盲抚慰剂对照一定严格限制在不损伤患者利益范围内，即病情较稳定，相当初间内不会发生危险，不延误治疗时机，不致带来不良后果。有利于医学和社会发展标准知情同意标准——完全知情自主有效同意，在没有任何坑骗和压力情况下精神科常见的伦理问题第45页精神药品研究中伦理问题判断参加研究者有没有做决定能力四个方面:(1)受试者能否正确地了解相关信息(2)能否明了自己情况(3)能否理性分析参加研究后果(4)能否正确表示自己决定。精神科常见的伦理问题第46页精神药品研究中伦理问题理论上讲,精神疾病患者往往有注意力、记忆力、自知力和思维能力损害,正确了解信息能力和正确判断自己情况能力受损能力损害程度与知情同意关系怎样,医学难以确定一个固定分界点来确定能力对知情同意影响，伦理学更难操作精神科常见的伦理问题第47页八、其它精神科常见的伦理问题第48页患者其它权利保护——防止侵权纠纷精神障碍者还享受以下权利通讯会见亲戚朋友处理私人财物保守个人隐私需要限制上述权利时应通知并予统计精神科常见的伦理问题第49页医患沟通-----医学伦理学主要内容

沟通不良是医患纠纷发生主要原因统计资料显示，有80%医患纠纷是因为沟通不到位引发。医患沟通是医务人员基本技能，世界医学教育联合会《福冈宣言》提出：“全部医务人员必须学会交流和处理人际关系技能，缺乏共鸣应该看作与技术不够一样，是无能表现”。希波克拉底说：世界上两种东西能够治病，一是对症药品，二是良好语言。医生有三个法宝：药品语言手术刀精神科常见的伦理问题第50页安全问题与医患纠纷精神科住院患者发生安全事故是最轻易造成伦理和法律纠纷问题，据美国统计，在“能够预防药品不良反应”、“约束与隔离使用不妥”、以及“患者自杀”三方面产生赔偿金额就占了精神科医疗纠纷赔偿总额70%。防范住院患者安全问题已经成为各国依法保护医患双方利益极为主要办法。精神科常见的伦理问题第51页重在预防，防范意外，保护病人预见性，制度性，规范性预防精神科病房意外发生。恪守慎独。值班医务人员应按时巡视病房，严守推行岗位职责。若没能及时发觉自缢病人致其死亡，或因渎职造成病人走失并在外发生严重