慢性心功能不全专家讲座

第二十四章治疗慢性心功效不全药充血性心力衰竭（慢性心功效不全，CHF）是各种病因所致心脏泵血功效降低，不能排出足够血液以满足全身组织代谢需要一个临床综合征。又是一个超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。慢性心功能不全第1页一、CHF基本病理生理学（一）CHF时心肌功效和结构改变1.心缩舒功效障碍2.心肌细胞调亡3.心肌肥厚与重构慢性心功能不全第2页（二）CHF时神经内分泌改变1.交感神经系统激活2.RAAS激活3.精氨酸加压素（AVP）和内皮素（ET）增多使血管收缩。4.肿瘤坏死因子增多使心衰恶化。5.内皮细胞松弛因子（NO）释出降低慢性心功能不全第3页二、惯用抗CHF药品1.强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷2.R-A-A系统抑制药：①ACE抑制药：卡托普利②AT1受体阻断药：氯沙坦③醛固酮拮抗药：螺内酯慢性心功能不全第4页3.利尿药：氢氯噻嗪4.ß受体阻断药：美托洛尔5.其它①血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等②钙拮抗药：氨氯地平③非苷类正性肌力药：米力农、维司力农慢性心功能不全第5页1.定义：是含有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力苷类化合物。第一节强心苷类（CG）2.起源：①从植物中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，起源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；②动物慢性心功能不全第6页化学结构由糖与甙元两部分组成3.结构苷类甙元糖加强甙元作用，延长作用时间。甾体不饱和内酯环强心活性基团慢性心功能不全第7页分类慢效中效短效药品

洋地黄毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白结合率%

9725少肝肠循环%

267少消除方式

肝代谢肾排泄肾排泄

t1/2

5-7d33-36h21h惯用强心苷体内过程比较慢性心功能不全第8页1.对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点：①加强心肌收缩力；②降低衰竭心脏心肌耗氧量；③增加衰竭心脏心输出量。[药理作用]慢性心功能不全第9页影响心肌耗氧量原因：衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量↑↓慢性心功能不全第10页（2）减慢心率（负性频率作用）—间接心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓；（3）对心肌电生理影响：直接作用和间接经过迷走神经反射作用。

①兴奋迷走神经：降低窦房结自律性；缩短心房肌有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可反抗。●大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能反抗。慢性心功能不全第11页②提升浦肯野纤维自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。4.对心电图影响：T波幅度变小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2相缩短）；Q-T间期缩短（心室动作电位时程缩短）；P-R间期延长（A-R传导减慢）；P-P间期延长（心率减慢）。慢性心功能不全第12页慢性心功能不全第13页2.利尿作用①经过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+重吸收，排Na+利尿。慢性心功能不全第14页3.对神经系统作用

①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。②中毒量可兴奋CTZ而引发呕吐。4.RAAS：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。慢性心功能不全第15页强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加相关。抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+↑，促进Na+-Ca2+交换机制，使Ca2+内流↑，造成胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。[强心作用机制]强心苷为何能使心肌胞内Ca2+增加呢?慢性心功能不全第16页中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+降低而致各种心律失常。禁钙补钾！慢性心功能不全第17页1.慢性心功效不全（充血性心力衰竭，CHF）：[临床应用]2.一些心律失常：（1）心房颤动：350-600次/分，不规则。（2）心房扑动：250-300次/分，规则CG经过抑制房室传导，使较多心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改进循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速CG可缩短心房有效不应期，折返冲动，使扑动变成颤动，进而经过治疗房颤机制产生疗效。(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引发CHF疗效很好。(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。(3)对机械原因所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。慢性心功能不全第18页心收缩力↓↑心输出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循环瘀血↑↓回心血量↓↑静脉压↑↓肾血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水钠潴留↑↓水钠潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困难）右心瘀血↑↓体循环瘀血↑↓（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）心衰（强心苷）慢性心功能不全第19页[不良反应及防治]

安全范围小。1.中毒症状（1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重反应。①快速型心律失常如室性早搏；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓等。（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻—是CG早期中毒表现。（3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。

视觉障碍：黄色、绿色视、视物含糊—是CG中毒主要标志。慢性心功能不全第20页2.预防：（1）防止诱发中毒原因；用药期间，应禁钙补钾；（2）观察中毒先兆和心电图改变；（3）监测血药浓度，剂量个体化。慢性心功能不全第21页3.治疗：

（1）一旦中毒马上停用强心苷及排钾利尿药；

（2）快速型心律失常，除补钾外，并可选取苯妥英钠、利多卡因治疗；

(3)迟缓型心律失常，可选取阿托品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。慢性心功能不全第22页[使用方法]1.全效量法（洋地黄化量）：指在短时间内给病人足够药量，以到达有效血药浓度。然后逐日补充体内消除药量，也就是维持量。（1）速给法：24h内到达全效量，适合用于病情危急，2W内没用过CG者。（2）缓给法：3-4d到达全效量，适合用于轻症，2W内用过CG者。2．每日维持量法：地高辛逐日恒量给药法:依据t1/2(36h)

给药，经6~7天可获治疗效果。慢性心功能不全第23页[药品相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、普罗帕酮均能提升地高辛血药浓度。（置换组织中地高辛）2.苯妥英钠则可降低。3.拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4.与β受体阻滞药和利舍平适用，可造成房室传导阻滞。慢性心功能不全第24页第二节┃ACEI和AT1

ACEI和AT1

①经过降低代偿性升高RAAS活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改进血流动力学。②抑制CHF时心肌重构，改进心肌顺应性和舒张功效，缓解或消除症状。一、血管担心素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）惯用有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。慢性心功能不全第25页【药理作用】1．抑制ACEI活性：降低AngⅡ含量；降低缓激肽降解，提升缓激肽在血中含量，进而促进NO、PGI2生成。2．改进血流动力学：

降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。3．抑制心室重构及血管壁增生，

提升心肌及血管顺应性。

4．抗糖尿病作用：增加对胰岛素敏感性（经过增加缓激肽在血中含量）。慢性心功能不全第26页【临床应用】

1．充血性心力衰竭：

抑制AngⅡ形成，干预交感神经和RAAS，阻止心肌重构。还可经过抑制缓激肽降解而改进左室重塑。2．高血压和糖尿病肾病：ACEI是治疗高血压首选药品之一。对于糖尿病，不论有没有高血压均能阻止肾功效恶化。

慢性心功能不全第27页第三节┃β受体阻滞药

美托洛尔（metoprolol）

【药理作用】

1．逆转心肌