心脏病病人非心脏手术的麻醉

心脏病病人非心脏手术麻醉南方医科大学南方医院麻醉科古妙宁心脏病病人非心脏手术的麻醉1/35心脏病病人非心脏手术麻醉围术期心血管系统对外科手术应激反应造成心脏病患者意外发病率和死亡率增加。——掌握不一样心脏疾病病理机制——选择和正确使用麻醉方法和药品心脏病病人非心脏手术的麻醉2/35围术期危险原因分析

奔马律、颈静脉压增高11六个月内发生过心肌梗塞10室性早搏>5/min7非窦性心律或房性早搏7年纪>70岁5急诊手术4主动脉瓣显著狭窄3全身情况差3胸腔或腹腔手术3Goldman心脏危险原因评分心脏病病人非心脏手术的麻醉3/35围术期危险原因分析

评分严重CVS并发症发生率 死亡率

<60.7%0.2%<2517％4%>2522％56%Goldman评分与结局心脏病病人非心脏手术的麻醉4/35心脏危险预测因子（临床指征、代偿功效、手术类型）重度危险：

近期心肌梗塞不稳定性心绞痛

难治性心衰严重心律失常

严重瓣膜疾病

中度危险：轻度心绞痛

可控性心衰

心肌梗塞病史

糖尿病

轻度危险：

高龄

心跳骤停病史

异常ECG难治性高血压病

非窦性心律围术期危险原因分析临床指征心脏病病人非心脏手术的麻醉5/35围术期危险原因分析代偿功效

主要看日常生活静息状态或步行短距离后心慌气促

——

心脏贮备较低

——

围术期危险性增加心脏病病人非心脏手术的麻醉6/35围术期危险原因分析高危险手术：重症急诊手术、主动脉和大血管手术、长时间手术尤其是存在体液和血液丢失时。手术类型中度危险手术：颈动脉内膜切除术、头部和颈部手术、腹部手术、胸部手术和整形外科手术。低危险手术：白内障、乳房和体表手术。心脏病病人非心脏手术的麻醉7/35各种心脏疾患病人

非心脏手术麻醉处理心脏病病人非心脏手术的麻醉8/35各种心脏疾患病人缺血性心脏病心衰心脏瓣膜病

•主动脉（瓣）狭窄

•主动脉（瓣关闭不全）

•二尖瓣狭窄

•二尖瓣关闭不全心脏病病人非心脏手术的麻醉9/35缺血性心脏病

（心肌缺血）

院内（无症状）心梗死亡率约为30％▼主动地预防和治疗心肌缺血▼预防或防止加重心肌缺血心脏病病人非心脏手术的麻醉10/35病情指标

心绞痛频率

代偿功效术前评定缺血性心脏病抗高血压药品使用

β受体阻滞剂、硝酸盐类、

钙离子拮抗剂

——在围术期要连续用药——全麻药品会加重这些药品降压作用心脏病病人非心脏手术的麻醉11/35ECG正常不排除心肌缺血(50%)血球压积必须大于30%。其它检验(非必须)

运动病人ECG显示心肌耗氧与ST段压低关系不能运动病人

•药品应激试验•用放射性同位素图技术检验缺血面积

超声心动图检验室壁运动状态，是缺血敏感指标。术前评定缺血性心脏病心脏病病人非心脏手术的麻醉12/35麻醉实施及注意事项

心肌氧需•心率

•心室壁张力（前负荷、后负荷）

•心室收缩性关键点:心肌氧供•心率

•冠脉灌注压、冠状动脉直径

•动脉氧含量缺血性心脏病心脏病病人非心脏手术的麻醉13/35全身麻醉（2）麻醉诱导静脉麻醉药直接抑制心肌，降低血管张力，血压下降，常伴心动过速，造成心肌缺血。

——迟缓给药安全

氯胺酮——禁用（1）术前给药

•镇静药

抗焦虑药

•

ß受体阻滞剂——减慢心率和预防心肌缺血缺血性心脏病心脏病病人非心脏手术的麻醉14/35（3）气管插管:强刺激

下喉镜前要充分静脉诱导药或阿片类药全身麻醉（4）麻醉维持

吸入麻醉药减低心肌收缩力，但对CO影响很小，引发血管扩张，安氟醚兴奋迷走神经，减慢心率能够带来冠状血管更多舒张充盈而维持血压。缺血性心脏病心脏病病人非心脏手术的麻醉15/35（5）局部麻醉◆硬膜外麻醉降低前后负荷和凝集反应◆胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张。降低心肌缺血

•局部麻醉是有益,但缺乏试验证据

•硬膜外镇痛降低心率增加机会全身麻醉缺血性心脏病心脏病病人非心脏手术的麻醉16/35（6）术后治疗镇痛•阿片类药降低外科手术应激

•非甾体抗炎药现有镇痛作用，又有抗血小板作用可降低冠脉血栓拔管期

•肌松药拮抗剂——心动过速

•拔管本身也是应激源

•其它原因：缺氧、寒战

全身麻醉缺血性心脏病心脏病病人非心脏手术的麻醉17/35（7）监护

•基本监测：心率、血压、血氧饱和度、C02

•ST段改变只能发觉少数缺血发生

•经食道超声全身麻醉缺血性心脏病心脏病病人非心脏手术的麻醉18/35心衰是指心脏泵血不足以满足组织需求状态。

心衰原因:

缺血性心脏病，高血压病、

瓣膜病和心肌病未治疗病人

有1/3射血分数低于40％于一年内死亡心脏病病人非心脏手术的麻醉19/35心衰心脏病病人非心脏手术的麻醉20/35

病情指标：运动受限端坐呼吸夜间呼吸困难

术前评定心衰药品治疗：

•

ACE抑制剂

•

利尿剂和硝酸盐类选择性β受体阻滞剂可用于控制心率，

但心衰时维持心脏收缩力交感纤维可能被阻滞心脏病病人非心脏手术的麻醉21/35麻醉实施1、监测：CVP、PAP、经食道超声心动图2、调整心室灌注减低前负荷3、维持心肌收缩力4、扩血管减轻后负荷5、注意维持血压腰麻或硬膜外麻醉不但能够减轻心脏做功，还能够维持CO。心衰心脏病病人非心脏手术的麻醉22/35心脏瓣膜病麻醉处理总标准1、保持血流动力学稳定2、狭窄性疾病常需要在非心脏手术前行瓣膜切开术。

风险要高于回流性疾病心脏病病人非心脏手术的麻醉23/35

麻醉处理总标准心脏瓣膜病3、需预防性使用抗生素反抗心内膜炎上呼吸道手术、口腔手术生殖泌尿系统手术妇产科、胃肠手术吞咽困难者经胃肠外给药心脏病病人非心脏手术的麻醉24/35主动脉（瓣）狭窄

主动脉（瓣）狭窄——低CO

表现：当狭窄瓣膜通道小于1cm2(正常2－3cm2)才出现临床症状，心绞痛、劳累性晕厥以及心衰症状。——若不治疗猝死率高达15－20％心脏病病人非心脏手术的麻醉25/35

◆预防心肌缺血、心律失常和心衰

◆血流动力学稳定性

•预防心动过速、心肌抑制、非窦性心律

•腰麻、硬膜外降低外周血管阻力，不主张应用

◆

监测：•ECG监测左室肥厚和劳损

•超声心动图监测主动脉（瓣）狭窄麻醉处理心脏病病人非心脏手术的麻醉26/35主动脉瓣关闭不全症状与体征：•心绞痛

•心电图：左室高电压

•X线检验：左室增大早期每搏量增加，但最终动脉血回流造成左心衰、CO降低。

病因：缺血性心脏病、退行性病变、感染（风湿热、梅毒、心内膜炎）、强直性脊柱炎心脏病病人非心脏手术的麻醉27/35

预防心动过缓，引发返流时间增多、射血降低、CO下降。

外周血管过分收缩和舒张都使返流增加，所以要注意扩血管治疗。麻醉处理主动脉关闭不全心脏病病人非心脏手术的麻醉28/35二尖瓣狭窄

症状、体征与特点：

二尖瓣区通道面积从4－6cm2降到1~3cm2

时出现症状。

•左心房肥厚、扩张，左室充盈降低，CO降低。•肺淤血使肺血管阻力增高，形成肺动脉高压。•50％病人出现房颤、心衰。心脏病病人非心脏手术的麻醉29/35

症状与体征1、左心室衰竭经典表现，呼吸困难和咯血2、心电图：二尖瓣型P波