精神卫生法与临床

精神卫生法与临床第1页/共54页2《精神卫生法》与临床

第2页/共54页3２０１２年１０月２６日十一届全国人大常会第二十九次会议表决通过了《中华人民共和国精神卫生法》第3页/共54页4目录第一章总则第二章心理健康促进和精神障碍预防第三章精神障碍的诊断和治疗

第四章精神障碍的康复第五章保障措施第六章法律责任第七章附则中华人民共和国精神卫生法中国法制出版社4第4页/共54页5立法背景精神卫生法从酝酿、准备至最终出台，历时27年，其间经历了无数人无私、忘我的努力与工作。2012年10月26日，第十一届全国人大常委会第29次会议审议通过《中华人民共和国精神卫生法》立法进程第一阶段(1985年-2007年)：

卫生部起草阶段第二阶段(2007年底-2011年9月)：国务院推进阶段第三阶段(2011年9月-2012年10月)：全国人大常委会调研、审议阶段5第5页/共54页6立法意义填补了我国精神卫生领域的法律空白在我国法律体系中提升了私权保障的空间有利保障公民精神权利将精神病人的权利拉入公众关注的视野，进入政府责任的范围，纳入法治保障的轨道第6页/共54页7框架与内容共七章八十五条第一章总则（1～12条）第二章心理健康促进和精神障碍预防（13～24条）第三章精神障碍的诊断和治疗（25～53条）第四章精神障碍的康复（54～59条）第五章保障措施（60～71条）第六章法律责任（72～82条）第七章附则（83～85条）第7页/共54页8立法思路立足现实，解决当前精神卫生工作的突出问题切实保障精神障碍患者的合法权益坚持服务与管理相结合坚持预防为主，预防与治疗、康复相结合明确责任，建立机制第8页/共54页9规范精神卫生服务(医疗机构)第二十五条开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，并依照医疗机构的管理规定办理有关手续：（一）有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；（二）有满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备；（三）有完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。从事精神障碍诊断、治疗的专科医疗机构还应当配备从事心理治疗的人员。第9页/共54页10规范精神卫生服务(医疗机构)应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件.不得强迫精神障碍患者从事生产劳动.第10页/共54页11法律责任第七十三条不符合本法规定条件的医疗机构擅自从事精神障碍诊断、治疗的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令停止相关诊疗活动，给予警告，并处五千元以上一万元以下罚款，有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职、开除的处分；对有关医务人员，吊销其执业证书。第11页/共54页12法律责任第七十四条医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职、开除的处分，并可以责令有关医务人员暂停一个月以上六个月以下执业活动：（一）拒绝对送诊的疑似精神障碍患者作出诊断的；（二）对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者未及时进行检查评估或者未根据评估结果作出处理的。第12页/共54页13

第三章精神障碍的诊断和治疗第13页/共54页14内容提纲全章概览焦点问题临床运行中的问题医患沟通第14页/共54页15全章概览立法宗旨“规范精神卫生服务”和“维护精神障碍患者合法权益”的集中落脚点条款最多的一章（共二十九条）立法焦点问题最突出（如非自愿住院等）充分体现国际精神卫生立法的基本原则（如自愿住院原则等）与精神卫生机构的日常工作直接相关第15页/共54页16全章概览-基本框架原则、程序与标准、权益保障与救济第二十五条至第二十七条规定了开展精神障碍诊疗活动的基本条件和应当遵循的基本准则这些准则与国际原则是完全一致第二十八条至第四十五条对精神障碍者就诊过程中的四个关键步骤“送”、“诊”、“治”、“出”的标准和程序进行了明确规定精神卫生机构的日常工作第一次“有法可依”第四十六条至第五十三条患者权益保护和法律救济的有关规定监护人、医疗机构、政府职责的规定开展心理治疗的地点和人员资质进行了原则性的规定第16页/共54页17焦点问题-精神障碍诊断的依据联合国大会决议46/119《保护精神病患者权益和改善精神保健的原则》的第四条原则关于“精神病的确定”的原则如下：(1)确定一人是否患有精神病，应以国际接受的医疗标准为依据；(2)确定是否患有精神病，绝不应以政治、经济或社会地位，或是否属某个文化、种族或宗教团体，或与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据；(3)家庭不和或同事间不和，或不遵奉个人所在社区的道德、社会、文化或政治价值或宗教信仰之行为，不得作为诊断精神病的一项决定因素；(4)过去作为患者的治疗或住院背景本身不得作为目前或今后对精神病的任何确定的理由；(5)除与精神病直接有关的目的或精神病后果外，任何人或权力机构都不得将一个人归入精神病患者一类，也不得用其他方法表明其为精神病患者。第17页/共54页18焦点问题-精神障碍诊断的依据本法第二十六条规定:精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务。精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定。本法第二十七条规定:精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。除法律另有规定外,不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。第18页/共54页19焦点问题-精神障碍诊断的依据精神健康状况:难以定量但可以定性的状态“精神症状”的性质和病程，是基本标准精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则ICD-10诊断要点，仍以症状和病程作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的主要依据，而作为指导处理措施的依据确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息作为辅助第19页/共54页20焦点问题-精神障碍诊断的依据卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第二条:精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》中F01-F99分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。”第三条：医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据。

第20页/共54页21焦点问题-由谁做诊断

本法第二十九条：“精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。”本法第六十五条：“综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力。”是一个比较严格的设定，现实问题解决需要配套文件的明确（综合医院、社区服务、全科医生等）卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第一条：“精神障碍的诊断和再次诊断，应当由精神科执业医师实施”“各级全科医师、县级以下综合性医疗机构的非精神科执业医师，可以在补充取得精神科执业资质后从事精神障碍的诊断和再次诊断工作。”第21页/共54页22焦点问题-自愿原则基本背景：WHO《精神卫生保健法：十项基本原则》（1）推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能；（2）确信精神卫生保健工作者不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定；（3）不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定（如：对非自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可）；（4）以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面资料；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释（告知义务）（5）在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力；请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定；（6）尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿。第22页/共54页23焦点问题-自愿原则对国际原则的理解自愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类而改变，也不以患者的同意能力为前提首先推定患者能够自己做决定，并确信自己不是常规地认为患者不能自我决定患者有无行为能力，不是医生的决定范畴自知力和决定能力的关系在确认前，不应“自然地”联系在一起“不能同意”的患者的意见，也要受到尊重第23页/共54页24焦点问题-自愿原则《精神卫生法》的自愿原则条款本法第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查”本法第二十八条：“除个人自行到医疗机构……”本法第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”本法第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”以上规定从“送”、“诊”、治”、“出”四个关键环节全面体现了自愿原则第24页/共54页25焦点问题-自愿原则实践中应注意的事项:除非法律另有规定的情形，不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人“看病”依“重性精神病管理治疗工作规范”应急医疗处置而紧急出诊时，应挂牌并向家属表明身份（应急处置小组成员）到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依相关法律规定以亲友、朋友身份给人“咨询”的任何行为和意见，都必须和“医疗”和“医生”脱离关系第25页/共54页26焦点问题-自愿原则非自愿住院的标准：联合国大会决议46/119的原则16：“…根据原则四确定该人患有精神病，并认为：①因患有精神病，很可能即是或即将对他本人或他人造成伤害；或②一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受入院或留医可能导致其病情的严重恶化，或无法给予根据限制性最少的治疗方法原则，只有住入精神病院才可给予的治疗。”“伤害”和“疾病严重”二者或一的标准第26页/共54页27焦点问题-自愿原则《精神卫生法》采用的标准：《精神卫生法》第三十条规定须同时满足两条标准1、确诊严重精神障碍2、伤害自身/危害他人的行为或危险的从表述上看属于比较严格的“伤害标准”即“无伤害/危害，无非自愿”原则应深入理解，掌握原则，具体问题具体操作深入理解“伤害标准”的双刃剑作用对伤害自身和危害他人安全的“危险性”，应从专业上予以科学、谨慎地界定（见后“危险性”的讨论）第27页/共54页28焦点问题-危险性“危险性”评估是学术热点和难题1、自杀、自伤、伤人、毁物的危险2、伤害自身身体健康的危险性，如绝食、

生活无法自理等“危险性的危险”之争论应避免过严和过宽，根据具体情况妥善处理科学评估，设定限制条件（即将发生和后果严重）第28页/共54页29关于应用“危险性”的建议设定“即将发生”和“后果严重”的前提危险性评估工具得分结合临床病情评估结果具体问题具体分析在医生自我保护和患者及时治疗之间，找到符合职业道德、伦理、法律的平衡点（非刚性，临床经验交流的范畴）第29页/共54页30精神卫生法需要强调的几个问题自愿、非自愿的界定严重精神障碍的操作范畴自愿、非自愿住院知情同意书疑似精神障碍患者留观非自愿住院患者的检查评估非自愿住院患者的出院保护性医疗措施卫生行政部门对医疗机构的监督检查第30页/共54页31自愿、非自愿的界定非自愿医疗的适用对象★本法第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊★本法第二十九条——对疑似患者实施住院留观以确诊★本法第三十条——对已经确诊的严重精神障碍者实施非自愿住院治疗★本法第四十条——对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施第31页/共54页32自愿、非自愿的界定非自愿医疗立法目标：平衡以下（常常相互冲突的）利益:患者的自主权公共安全患者的医疗权（治疗需要）第32页/共54页33自愿、非自愿的界定非自愿住院治疗:第三十条精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

第33页/共54页34自愿、非自愿的界定《精神卫生法》采用的标准：《精神卫生法》第三十条规定须同时满足两条标准1、确诊严重精神障碍2、伤害自身/危害他人的行为或危险的从表述上看属于比较严格的“伤害标准”即“无伤害/危害，无非自愿”原则第34页/共54页35自愿、非自愿的界定需要更新的观念严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准在“危险性”的判断中，要妥善把握“即将发生”和“后果严重”两个原则第35页/共54页36严重精神障碍的操作范畴本法第八十三条规定：本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。第一类：意味着要按照本法第二十四条（发病报告制度）、第五十五条（基本药物维持治疗）、第六十八条（免费提供基本公共卫生服务）、第六十九条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可以按照第三十条第二款第二种情况实施“非自愿住院”的，包含以下六种精神障碍：精神分裂症、妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精神障碍、分裂情感性精神病、双相情感障碍、精神发育迟滞此类是与诊断名称对应，易于临床判断的指导性标准第36页/共54页37严重精神障碍的操作范畴第二类：首先确诊为精神障碍，同时符合下列两种情况：①具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张性行为、明显的阴性症状等）；或持久的超价观念；或者造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍；②因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗。符合本法第八十三条“严重精神障碍”的定义，并可以按照第三十条第二款进行非自愿住院治疗举例：严重厌食症，中度、重度抑郁症目的：在自愿原则与治疗需要之间寻找平衡，践行“患者利益至上”的原则第37页/共54页38自愿、非自愿的界定疑似精神障碍患者紧急留院观察：本法第二十九条第二款“医疗机构接到依照本法第二十八条第二款规定送诊的疑似精神障碍患者，应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论。”解读：法律赋予医院和医生暂时滞留权违背本人意愿进行精神检查的权利及时出具诊断结论的义务疑似精神障碍患者紧急留院观察管理规定（暂行）疑似精神障碍患者紧急留院观察处理流程（暂行）第38页/共54页39自愿、非自愿的界定无论紧急留院观察、非自愿住院治疗，本法都规定必须同时满足两个条件：疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险第39页/共54页40自愿、非自愿住院门诊签署的知情同意书自愿住院患者入院流程：自愿住院精神障碍患者检查评估符合入院标准接诊医师出具《自愿住院通知书》患者签署《自愿住院申请书》与《自愿住院同意书》自行办理或监护人协助办理入院手续住院治疗第40页/共54页41自愿、非自愿住院门诊签署的知情同意书非自愿住院患者入院流程：非自愿住院精神障碍患者符合情形二的严重精神障碍患者符合情形一的严重精神障碍患者

检查评估需要住院治疗，接诊医师出具《非自愿住院通知书》监护人签署《非自愿住院同意书》办理入院手续第41页/共54页42疑似精神障碍患者紧急留院观察门诊签署的知情同意书疑似精神障碍患者留观流程：疑似精神障碍患者接诊医师评估认为需要住院观察者，出具《紧急留院观察通知书》护送人员签署《紧急留院观察同意书》，办理留观手续第42页/共54页43非自愿住院患者的检查评估本法第四十四条第五款：医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。该条款规定了医疗机构对被实行非自愿住院治疗的患者主动检查进行非自愿住院治疗必要性评估的义务。第43页/共54页44非自愿住院患者的检查评估医疗机构检查评估的必要性“非自愿住院治疗必要性”是对患者实行非自愿住院治疗的前提条件。医疗机构应当确保不具备“非自愿住院治疗必要性”的患者及时出院。应当出院而未及时出院，医疗机构实质上侵害了患者的人身自由。有限的精神卫生资源的浪费

第44页/共54页45非自愿住院患者的检查评估检查评估内容及标准核心内容是“继续非自愿住院治疗的必要性”非自愿住院治疗必要性的两个要素1）符合“严重精神障碍”的标准2）具有本法第三十条第二款规定的情形（重点是危险性）“非自愿住院治疗必要性”与传统的出院标准是不同的第45页/共54页46非自愿住院患者的检查评估非自愿住院通知书（暂行）

非自愿住院患者首日风险评估单（暂行）非自愿住院患者日常风险评估单（暂行）非自愿住院患者出院前讨论记录单（暂行）第46页/共54页47非自愿住院患者的出院本法第四十四条自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。第47页/共54页