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文档简介

申请人:身份证号:年月日申办药品零售（连锁）企业筹建审批表申请人身份证号企业预先核准名称地址拟开办企业基本情况经济性质经营方式隶属单位拟经营范围处方药□非处方药□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂□抗生素原料药□抗生素制剂□生物制品□诊断药品□营业用房面积㎡办公用房面积仓库面积0注册资金人员基本情况企业法定负责人技术职称学历专业企业负责人技术职称学历专业企业质量负责人情况姓名技术职称学历专业身份证号从事药品经营年限执业资格证号工作简历受理室初审意见经办人（签字）年月日科室审查意见负责人（签字）年月日局领导审核决定签字（章）年月日注:本表一式两份从业人员简历性别籍贯专业证号：（拟任）职务／岗位主要学习与工作经历备注企业拟配备的设施设备情况填报单位：（盖章）填报日期:年月日营业场所及办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注㎡㎡㎡药品储存仓库仓库面积m2配货场所面积仓库总面积冷库阴凉库常温库特殊药品专库000000验收养护室面积m2仪器、设备0营业场所和仓库配备的设备用于药品陈列、离地、调节温湿度；防尘、潮、虫、鼠、污染、霉变；符合贮存特性（常温、阴凉、冷藏）及特殊管理所需设备；以及饮片调配和临方炮制等设备温湿度计、柜台、货架、粘鼠板、戥子、铜缸、加湿器等运输用车车型：数量：计算机（台）总量购进使用入库验收出库复核销售使用1备注填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。没有该设施填“0”3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性用房。声明张掖市食品药品监督管理局：本人在申请开办药品零售企业的过程中，按开办条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；2、企业、企业法人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形；3、质量负责人无任何兼职行为；特此声明声明人：（签字）年月日保证书张掖市食品药品监督管理局:1、本人应聘为质量负责人,保证在药店营业期间在职在岗，按质量负责人的职责做好药品质量管理工作。2、为保证药店质量负责人及质量体系运行的相对稳定，无特殊原因不得随意变更质量负责人。如果违反以上保证，愿承

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