心血管手术麻醉进展

心血管手术麻醉进展

AdvancementofCardiovascularOperationAnesthesia陈立建安徽医科大学第一从属医院麻醉科心血管手术麻醉进展1/29千手观音!!!心血管手术麻醉进展2/29心脏麻醉进展不快？6月15日美国完成了第1例清醒状态下心脏不停跳CABG术，该手术称“微创直接冠脉搭桥术（MIDCAB）”。清醒麻醉使手术更易耐受，可能只需住院一晚。其目标是使患者搭桥手术成为门诊手术，并和血管成型术一样舒适。机器人内镜搭桥，清醒麻醉获益更大。它代表心胸外科非常主要进步，更安全、费效比值更加好。心血管手术麻醉进展3/29心脏手术监测(Cardiacsurgerymonitoring)TEE血液动力学呼吸、氧合麻醉深度肌松监测体温血气、电解质ACT心血管手术麻醉进展4/29心输出量监测

热稀释法部分二氧化碳重吸入法锂稀释法

心阻抗血流图超声技术

MRI评价心功效心血管手术麻醉进展5/29TEE无创、操作简便、准确,尚不能完全取代肺动脉导管，心脏收缩、舒张功效：心输出量、射血分数心肌缺血、心肌梗塞瓣膜狭窄及返流程度，评价瓣膜异常机制，评价瓣膜置换、修复效果先心病诊疗与术中手术评价心血管手术麻醉进展6/29TEE

指导主动脉钳夹定位，心源性栓子评价感染性心内膜炎瓣膜功效及并发症（脓肿）经皮介入治疗（如房间隔缺损闭合手术）中引导导管位置，评价手术是否成功应用连续多普勒技术测定肺动脉压力指导液体治疗心血管手术麻醉进展7/29血液动力学(Hemodynamic)监测ABPCVPCCO(PA/ABPpulsewave)SVO2EDVTEE（CO、EF）UrineOutput心血管手术麻醉进展8/29呼吸及氧合(Respiration)监测SpO2StO2SvO2PetCO2血气分析（重复）CPB探头监测氧合心血管手术麻醉进展9/29连续动脉血气分析CIABG

(Continuousintra-arterialbloodgas)用化学电极制造CIABG传感器外径仅为0.55mm，可放进20G动脉测压套管针内，在不影响动脉测压同时能测pH、PO2和PCO2。CIABG有以下优点：(1)连续性，节约时间；(2)防止常规ABG中因医护人员主观误差而造成采样时间错误；(3)能及时读数，从而做到早期诊疗和治疗；(4)降低操作误差，如肝素，空气，血细胞代谢，稀释等对血气值影响；(5)降低环境污染和病人及医护人员感染。CIABG缺点为：(1)测量数可随时间而漂移，天天使用前应校正一次；(2)可出现误差，如探头下形成血栓。

心血管手术麻醉进展10/29血液保护(Bloodconservation)Cellsaver泵注氨甲环酸TEG(血栓弹力图)心血管手术麻醉进展11/29项目TEG常规检验原理细胞基础模式级联反应模式监测范围凝血和纤溶连续全过程凝血或纤溶过程中一个点或部分时程血样形式不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主结果定性伴定量结果，电脑软件自动生成，可生成各种结果。多为定量结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。汇报有初步诊疗功效，提醒医师治疗方案多为数值，没有诊疗提议，医师需要自行判断时间15-20分钟每个指标结果诊疗时间不一样参数国际标准化参数多数非国际标准化参数

TEG检测与常规试验室检测区分心血管手术麻醉进展12/29血液稀释—血液回收—血液麻醉血液稀释（开源）血液回收（节流）血液麻醉：肝素化抑制凝血酶抗纤溶药氨甲环酸抑制纤溶酶心血管手术麻醉进展13/29低血容量治疗普通程序1.首要目标：循环容量维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血机能和内环境稳定心血管手术麻醉进展14/29ASA成份输血指南红细胞普通用于血红蛋白＜60g/L，极少超出100g/L。新鲜冰冻血浆普通用于PT/PTT＞1.5倍对照值。血小板普通用于血小板计数＜50×109/L，极少超出150×109/L。冷沉淀物普通用于出血和纤维蛋白原＜800mg/L及血管性血友病对去氨加压素无效者。心血管手术麻醉进展15/29心衰及低心排治疗理念鞭马卸货减速替换换马心血管手术麻醉进展16/29前负荷——心肌收缩力——后负荷瓣膜病：增加心肌收缩力；CABG患者：降低心肌收缩力，β1受体阻滞剂或钙通道阻滞剂降低心率及心肌收缩力；心肌收缩力要视不一样病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，能够增加心排血量心血管手术麻醉进展17/29钙增敏剂(CalciumSensitizer)左西孟旦（Levosimendan）是由芬兰Ｏｒｉｏｎ企业研发上市第１个钙增敏剂，２０００年在瑞典首次获批。作用机制：（1）增加心肌收缩蛋白对Ｃａ２＋敏感性而增强心肌收缩力，治疗剂量不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量；（2）开放ＡＴＰ依赖性钾离子通道产生扩张血管和抗心肌缺血作用左西孟旦因其独特作用及高效、安全特点引发广泛关注，已在约３０个国家用于临床心血管病治疗。盐酸椒苯酮胺（ＰＰＴＡ）心血管手术麻醉进展18/29心功效评定--Tei指数Tei指数是近年来出现综合评价心脏收缩和舒张功效新指数,方法简便,受患者透声条件、心率和年纪影响小。Tei指数=(ICT+IRT)/ET

ICT：等容收缩时间，IRT：等容舒张时间ET：射血时间。心血管手术麻醉进展19/29Tei指数临床评价在成人中保持相对稳定,不受年纪、心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压影响。成人：左室为0.39±0.05，右室为0.28±0.04３岁以上儿童：左室为0.35±0.03,右室为0.32±0.03Tei指数和心导管检验有良好相关性。

心血管手术麻醉进展20/29Tei指数不足①Tei指数在反应整体收缩舒张功效时,不能深入明确是收缩还是舒张功效障碍,限制Tei指数临床指导意义。②测定Tei指数对象常需排除:非窦性心律、起搏器心律、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞和严重瓣膜病变。

心血管手术麻醉进展21/29肺动脉高压（PulmonaryHytertension）肺循环：右心室、肺动脉、毛细血管、肺静脉主要功效：进行气体交换四个特点：①压力低：正常静息时肺动脉压力为19/16mmHg，平均压为(12±2)mmHg②阻力小：因肺血管短、管壁薄扩张度肺血管阻力为体循环阻力1/5～l/10；③流速快：肺脏接收心脏搏出全部血液但其流程远较体循环为短，故流速快；④容量大：可容纳900mL血液，占全血量9%。心血管手术麻醉进展22/29肺动脉高压病因(1)高动力性肺动脉高压(肺血流量增加)：(2)高阻力性肺动脉高压(肺周围血管阻力增加)：①肺血管床降低②肺血管收缩③肺血管弹性降低④血液黏度增加(3)肺静脉高压(毛细血管后性肺动脉高压)：心血管手术麻醉进展23/29肺动脉高压治疗（一）普通治疗1．主动治疗原发病，尽早手术2．吸氧3．机械通气（二）药品治疗1．肾上腺素受体阻滞剂2．钙通道阻滞剂3．磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：氨力农4．ETA受体拮抗剂：BQ-1235．ACEI和AT受体拮抗剂5．前列腺素类药品：PGI2

心血管手术麻醉进展24/29心脏手术辅助装置(Cardiacassisteddevice)LVADIABPABLATINGPACEMAKER心血管手术麻醉进展25/29IABPIABP适应症：心脏术后各种低心排综合征病人、心肌梗死病人。气囊在心室舒张期充气，从而增加冠状动脉血流灌注；气囊在心室收缩期放气，使后负荷降低、降低左心室做功和降低心肌氧耗。心血管手术麻醉进展26/29Fast-trackcardiosurgicalanesthesia快通道技术要求术毕即刻拔管或术后8小时内拔管，方便病人尽早回到普通病房，并尽早出院，从而降低住院费用。β-阻滞药和钙通道阻滞药:降低麻醉药用量，有利于病人术毕清醒、即刻拔管，围气管拔管期循环动力学控制，降低或预防心肌缺血发生。心血管手术麻醉进展27/29杂交手术内外联手11月AHA汇报，第1例杂交手术，两种方法联合，联合机器人辅助CABG和支架血管成型术（PCI），非开胸，心脏不停跳情况下完成。建立了这么一个平台：放射科医生、内科医生、外科医生和麻醉科