肠系膜血管病变引起的急腹症上

肠系膜血管病变引起的急腹症肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血而引起急腹症表现随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高对该病的认识逐渐增多。本课件从分别对小肠的解剖和血运的生理、病理、以及肠系上动脉栓肠系膜上动脉血形成非阻性肠系膜缺血等疾病从临床表现、辅助检、治疗等方面进行详细阐述，旨在促进肠系膜血管病变引起的各种急腹症在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。一、概述肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血引起急腹症表现。随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高该病的认识逐渐增多这类疾病的病因较隐匿起病较急发展较快病情危重，早期诊断困难，预后差，病死率高。解剖基础休息状态下大约心搏出量的1/5~1/4通过四个脉轴系输送到肠道。包括1）腹腔动脉）肠系膜上动脉：起始于腹主动脉呈锐角走行向下肠系膜有6个分支支配空肠和回肠，及右半结肠和横结肠的血运肠系膜下动脉：支配左半结肠痔上动脉和起始于髂动脉的下腹动脉分出的痔中动脉：是直肠供血的主要来源。解析：肠系膜上动脉的解剖。解析：Riolan弓在肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间有一个

正常的吻合弓名叫Riolan弓常情况下由于这条弓的存在，可以保证在肠系膜下动脉或者肠系膜下动脉起始部狭窄或闭塞时，血管能够经过这条动脉吻合弓到达相应的缺血区域。小肠血运的生理常小肠的血供的生理状态是在平静情况下大约只有1/5的肠系膜毛细血管是开放的此小肠的毛细血管网是有很大的储备功能。在正常情况下血流可维持这些毛细血管的氧弥散进餐后内脏循环明显增加而在运动时循环血量则明显减少。小肠缺血的病理病理时至少有两个以上肠系膜上动脉分支受累时，才会有小肠缺血的症状发生。缺血早期，小肠粘膜下水肿充血严重的微循环充血可伴有灶性上皮坏死和固有层变性缺血继续则病变向粘膜下和肌层发展，最后，固有层完全坏死，上皮表面破裂及伪膜形成继而坏死和变性单纯粘膜和粘膜下受损者缺血纠正后可以完全愈合粘膜变性可能持续数周甚至数月；病变波及肌层，愈合后形成纤维化，最终引起肠管狭窄。所以一些病人当发生肠系膜缺血之后他的最终的情况经过保守治疗成功之后最终的演变有可能发生肠管的狭窄在日后的生活中造成肠梗阻。肠缺血所致的肠黏膜屏障破坏会使细菌更加易于侵入肠黏膜的血管引起局部的感染，而细菌进入循环之后可以引起全身的感染，并引起全身炎症反应综合症和DIC。解析：急性肠系膜缺血导致的一系列病理变化示意图。

急性肠缺血超过6小时即发生不可逆肠坏死因此应争取在发病4～5小内，行明确诊断，必要时做血管造影。造成急性广泛性小肠缺血的病因有：肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉血栓形成）非血管阻塞性肠梗（NOI和肠系膜上静脉血栓成；（5孤立性肠系膜上动脉夹层。小肠的血运生理如何？二、肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞主要的临床表现为三联征部绞痛，疼痛程度十分剧烈，并且迅速的由阵发性转为持续性伴有频繁的呕吐和腹泻伴有器质性心脏病。这种疾病的早期症状比较明显但是缺乏相应的体征等到出现体征的时候已经发生肠坏死。辅助检查）WBC升高，>15000/mm3，出现于后期，有时可出现于极早期清谷草转氨酶乳酸脱氢酶磷酸激酶高，表明肠壁发生相应坏死）X线片病初期小肠无气体存在，称为“休克腹后表现为肠麻痹）动脉造影作为一诊断的金标准，多普勒超声也作为一个初筛的一个重要手段。解析一例急性肠系膜上动脉栓塞病人的腹部平片可以看到有肠管的扩张和积气。解析：另外一例病人的立位腹平片，可以看到有多个气液平面，在片子的右侧和中部可以看到有胀气的肠袢影（僵袢征

解析一例病人的在不同的CT横断面以看到肠系膜上动脉内的充盈缺损左侧片子是在病变上段的可以看到肠系膜的上动脉和上静脉都是通畅的脏器也是充盈的右侧图上可以看到肠系膜上动脉内有充盈缺损例病人的肠系膜上动脉内有血栓，也可以看到少量的充盈缺损影。解析动脉造影情况下肠系膜上动脉栓塞的临床表现左图显示的是栓塞的动脉充盈缺损，呈杯口征；右图是局部放大的图像。解析：造影见肠系膜上动脉主干及其分支内有充盈缺损。治疗：原发的治疗：此类病人常有基础的原发病，房颤、肌梗塞室壁瘤形成或有严重的动脉硬化这些都可以成为栓子的来源此原发病的治疗十分重要积治疗缺血性心脏病、心律失常，若有低血容量的表现要及时纠正等。病人出现急腹症时，要进胃肠减压输液、抗感治疗。药物痉法：解痉药物可以使一些栓塞静脉的侧支开放，因此可以经导管给予妥拉苏林25mg，继而罂粟碱维持24小时以上。溶栓凝疗法：对于肠系膜上动脉栓塞有一定的作用，若栓子来源陈旧能溶栓效果不理想用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、肝素、低分子肝素、低分子右旋糖酐等。手术疗：对于存在肠坏死的可能的病人要积极进行开腹

手术于明确诊断的肠系膜上动脉栓塞要积极的进行血栓切除手术；若开腹后发现肠袢已经坏死，应切除包括坏死肠袢上、下端各15～30cm同时将已有栓塞的系膜一并切除，但是在肠切除过程中我们要注意尽量避免术后发生短肠综合征。解析一例肠系膜上动脉栓塞病例开腹探查可见缺血段的肠段颜色紫绀，肠管壁松驰没有蠕动，也缺乏弹性。采用取栓管取栓时不可能把所有分支内的血栓都取尽于远端的分支内的血栓一般采用经过肠系膜上动脉插管直接灌注肝素盐水和尿激酶来溶解若取栓获得成功可以看到原先局部发绀的血管出现色泽恢复和蠕动对于这部分挽救回来的肠管因为它的生存还存在一定问题，应该有计划进行二次探查，一般在24小时后进行。若病人在24小时左右时出现了各种感染中毒性的表现应及时开腹二次探查术中可以看到有部分小肠已经坏死，这时就要切除掉坏死的肠段。解析：切除坏死肠段之后进行了肠吻合术。术后治疗因为病人经过取栓之后会持续的发生再灌注损伤容易导致大量的酸性代谢产物滞留，因此术后的治疗是非常重要的。首先要维持水电解质平衡，纠正酸中毒；其次要对进行全胃肠外的营养支持还应该联合使用广谱抗生素预防和治疗多器官功能衰竭和DIC的发生若取栓后发生严重的肝功能不全肾功能不全等要时可以采用血浆置换或连续肾替代治疗外抗凝治疗对于肠系膜血管病变的术后也非常重要。

三、肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成多继发于肠系膜上动脉硬化往同时合并冠状动脉和外周动脉硬化，因为动脉硬化是一种全身性的疾病它可以累及肠系膜上动脉更容易累及心脑血管和下肢血管等病史中有慢性缺血的表现如餐后腹痛体重减轻厌食等。相对肠系膜上动脉栓塞而言，起病较缓，症状较轻，可以有突发的呕吐和腹泻腹痛可能不甚剧烈以逐渐出现腹胀口渴、少尿和代谢性酸中毒肠坏死和穿孔的时候可以有相应的腹膜炎症状和体征。解析图可见在肠系膜上动脉造影时肠系膜上动脉的主干是闭塞的远端没有显影右图经过粗大的侧支使肠系膜上动脉的远端显影。动脉造影是这类疾病的诊断的金标准。治疗方法有选择性插管溶栓硬化内膜剥脱）血运重建严重病例可以做旁路转流，对肠系膜血管重建发生肠坏死要将坏死肠管切除。解析介入情况下对于闭塞的肠系膜上动脉进行开通经过球囊扩张后可以看到血管已经得到了开通，但是局部还留有狭窄。解析：剥脱机化血栓及硬化内膜。解析血运重建的各种方法局部的补片成型对于狭窄段血管进行扩大外还可以对一部分病例狭窄段以远的血管进行动脉移植者把狭窄段已远的肠系膜上动脉直接吻合到腹主动脉或者髂总动脉上于一些动脉粥样硬化比较严重的病例可以对内脏

血管开口部位的腹主动脉进行部分的内膜剥脱。肠系膜上动脉血栓形成等的治疗方法是什么？四、非阻塞性肠系膜缺血（NOI）非阻塞性肠系膜缺血是一种由肠系膜上动脉痉挛引起的急性肠缺血，占急性肠系膜缺血的20～30%，死亡率超过70%。病因可能与心力衰竭、休克、血容量减少等有关，肠系膜血管收缩、组织缺氧和缺血再灌注损伤均可引起肠系膜缺血此外地高辛类药物可刺激肠系膜血管平滑肌收缩，这也是疾病一种可能的病因。临床表现有腹痛常较轻甚至有～25%的病人无腹痛；不明原因的腹胀和胃肠道出血—早期表现发热、腹泻、恶心、呕吐和肠鸣音减弱）广泛和局部压痛、反跳痛，若出现腹肌紧张提示肠壁全层坏死。辅助检查升高，常超过15′109/L或伴有核左移；可以出现血浓缩，血清和腹水的淀粉酶含量升高，可有高磷血症）出现代谢性酸中毒SGOT、LDH、CPK升高提肠管缺血和坏死不可逆转）腹片20~60%晚患者出现肠梗阻、肠壁水肿、肠腔内积气。动脉造影表现）肠系膜动脉起部狭窄肠系膜上动脉主干扩张和收缩交替出现）系膜血管弓痉挛血管腔内充盈缺损。内科治疗此类病人常是在危重的情况下如心衰或休克的状态

下发生的，因此内科治疗十分重要改善心脏功能，维持血流动力学稳定时慎用血管收缩药物和洋地黄类药物；（3使用血管舒张剂降低心脏前、后负荷，解除血管痉挛在造影的情况下可以经导管注入罂粟碱等扩血管药物。外科手术：如果出现白细胞升高、胃肠道出血、腹腔内积气，则应急诊剖腹探