身材矮小诊疗指南

身材矮小诊疗指南第1页，共50页，2023年，2月20日，星期日身高重要性社会现状：目前多地公务员考试（公、检、法等部门）对身高均有要求：男：170cm或以上，女160cm或以上。其他：如飞行员、军校招生均有一定的身高要求。(备注：中国人平均身高：男性：约170cm女性:约160cm)约50%人群被拒之门外！！

第2页，共50页，2023年，2月20日，星期日性格偏内向、情绪不稳定；出现交往不良、社交退缩；身材矮小对性格影响社会适应性差……对婚姻、择业的影响……第3页，共50页，2023年，2月20日，星期日如何及时发现孩子生长缓慢的信号

●儿童的生长速度3岁前小于7cm/年●3岁到青春期小于5cm/年●青春期小于6cm/年第4页，共50页，2023年，2月20日，星期日

遗传身高通过双亲的身高计算。CMH(theCorrectedMidparentalHeight)法:

Y(靶身高)=(父身高+母身高±13)/2±5(cm)FPH(theFinalHeightforParentalHeight)法:

男孩:Y(耙身高)=45.99+0.78×父母平均身高±5.29(cm)

女孩:Y(耙身高)=37.85+0.75×父母平均身高±5.29(cm)第5页，共50页，2023年，2月20日，星期日

成年身高预测当时测得的骨龄/生长潜能的百分位数，男孩±2.7cm，女孩±2.6cm

第6页，共50页，2023年，2月20日，星期日

骨龄愈大生长潜势愈小

骨龄（X线）为骨成熟、生长板老化标志

骨龄与生长潜势关系(上海地区）骨龄（岁）男（%）女（%）骨龄（岁）男（%）女（%）7.071.676.71391.697.57.573.278.313.593.498.28.074.880.21495.298.88.576.281.714.596.499.19.078.985.21597.699.41080.287.115.598.399.610.581.889.81699.199.81183.591.516.599.299.911.585.192.91799.4100+-2.61286.594.317.5100+-2.712.58995.9181391.697.5第7页，共50页，2023年，2月20日，星期日身材矮小的定义

在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）第8页，共50页，2023年，2月20日，星期日第9页，共50页，2023年，2月20日，星期日第10页，共50页，2023年，2月20日，星期日身高营养遗传母孕情况环境疾病生理影响身高的因素第11页，共50页，2023年，2月20日，星期日矮小症的病因病因分类6特发性矮小5慢性系统性疾病3先天发育、代谢性疾病4中枢神经系统疾病.2染色体异常1内分泌异常第12页，共50页，2023年，2月20日，星期日生长激素神经分泌功能障碍、神经传递缺陷垂体解剖缺陷、生长激素基因突变、脑损伤、特发性GH抗体、GHBP增多、GHR缺陷、存在抗GHR抗体、GH受体后缺陷IGF-1受体数量减少IGF-1受体缺陷IGF-1抗体IGF-1受体后缺陷大脑皮质功能障碍下丘脑性GHDIGF-1产生部位缺陷IGFBP3变化IGFBP3抗体出现炎症性、产伤、外伤、浸润性、激素诱导(糖皮质激素或性激素)、肿瘤(淋巴瘤、白血病或转移肿瘤)垂体性GHDGH不敏感(GH分泌后疾病)IGF-1合成缺陷IGF-1不敏感(IGF-1分泌后缺陷)GH分泌障碍GH-IGF-IGFBP轴病病因分类GHDISS，SGA,Laron综合征，Turner综合征ISS第13页，共50页，2023年，2月20日，星期日病史询问第14页，共50页，2023年，2月20日，星期日体格检查第15页，共50页，2023年，2月20日，星期日体格检查注意事项身高的测量时机：每天的同一时间身高的测量：3岁以下，量身长使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底3岁以上者，量身高取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面第16页，共50页，2023年，2月20日，星期日上下部量的定义和测量上部量代表脊柱长度耻骨联合上缘到头顶下部量代表下肢长度耻骨联合上缘到足底第17页，共50页，2023年，2月20日，星期日实验室常规检查第18页，共50页，2023年，2月20日，星期日特殊检查项目骨龄测定GH激发试验IGF-I、IGFBP3水平测定IGF-I生成试验染色体核型分析鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL第19页，共50页，2023年，2月20日，星期日进行特殊检查的指征身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）骨龄低于实际年龄2岁以上者身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者<2岁：<7cm/年4.5岁至青春期开始：<5cm/年青春期：<6cm/年临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者有慢性疾病史（肝、肾疾病）其他原因需进行垂体功能检查者第20页，共50页，2023年，2月20日，星期日骨龄骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法,TW2和TW3法对左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3法按BA发育速度可分为：BA正常：BA-CA在-1～+1岁之间BA提前：BA-CA

≥

1岁BA落后：BA-CA

≤

-1岁

第21页，共50页，2023年，2月20日，星期日试验分类方法筛查试验运动试验深睡眠试验确诊试验GH药物刺激试验GH缺乏试验第22页，共50页，2023年，2月20日，星期日原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激GH释放操作流程：空腹4小时以上采血2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5分钟，一般心率达120～140次/分以上时即可，再次采血2ml运动激发试验的评价：80～90%正常儿童运动后GH峰值＞6ng/mlGH峰值＜5ng/ml提示GH缺乏运动试验第23页，共50页，2023年，2月20日，星期日深睡眠试验原理：监测自然情况下的GH脉冲数和/或GH浓度操作流程：在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分钟各采血2ml；或在睡眠后每20～30分钟采血一次测GH，共历时12小时，计算平均GH浓度试验结果判断60～70%正常儿童入睡后GH峰值超过10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足GH脉冲频数少或幅度低，提示GH分泌不足12小时平均GH浓度测定对于GH神经分泌功能紊乱（GHND）所致生长迟缓有诊断意义第24页，共50页，2023年，2月20日，星期日GH缺乏确诊试验刺激试验药物:胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴(L-多巴)及生长激素释放激素(GHRH,用于鉴别诊断）作用原理：抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴结果判断：只要有一项试验GH峰值≥10ng/ml，即排除GHD完全性GHD：GH峰值<5ng/ml部分性GHD：5~9.9ng/ml注：GH的测定方法为放射免疫法，简称放免法第25页，共50页，2023年，2月20日，星期日准备工作：受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头GH缺乏确诊试验第26页，共50页，2023年，2月20日，星期日刺激药物方法GH高峰时间备注胰岛素常规胰岛素0.05-0.1U/kg，静脉注射；用药前取一次血作基值，注射后15’、30’、45’、60’、90’和120’取血45’～90’注射前后测血糖，血糖<40mg/dL或较基值下降一半为有效刺激。注射前后60’可取血测定皮质醇可乐定0.15mg/m²，口服；服药前取一次血作基值，服药后30’，60’和90’取血60’～90’可乐定服后可引起疲倦、入睡、血压下降，少数可有恶心、呕吐L-多巴0.15g/1.73m²或10mg/kg，口服；服药前取一次血作基值，服药物前后30’、60’和90’取血60’～90’可引起恶心、呕吐，多在1小时内消失精氨酸10%精氨酸溶液0.5g/kg，静脉滴注；用药前取一次血作基值，滴后30’、60’、90’和120’取血60’～90’此药无特殊副作用GH缺乏确诊试验第27页，共50页，2023年，2月20日，星期日IGF-

I生成试验GH抵抗时，基础血浆GH水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3和GHBP降低；GH释放刺激试验中，GH浓度增高、IGF-I水平降低指征：疑存在GH抵抗，测定GH受体功能，如Laron综合征方法:空腹6小时后，于第一天上午采血一次，测定IGF-1及IGFBP-3的基础值当日、第2、3、4日下午4-7时，皮下注射0.1

μg/kg于第5日晨8-10时，再次采血测上述指标结果分析：正常人IGF-I增幅>20%，Laron综合征矮身材的IGF-I浓度仍为低水平第28页，共50页，2023年，2月20日，星期日染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析Turner综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况

第29页，共50页，2023年，2月20日，星期日影像学检查和激素检测

下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性其他内分泌激素的检测：

依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(如：ACTH、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素)第30页，共50页，2023年，2月20日，星期日身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均<10ng/ml身高增长速率<4cm/y智能正常身材匀称、幼稚、皮脂丰满出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史部分患儿可伴有尿崩症或甲低头颅MRI显示垂体前叶缩小生长激素缺乏症的诊断要点第31页，共50页，2023年，2月20日，星期日身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率<5cm/yrGH激发试验提示GH峰值>10ng/ml，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后出生时身长、体重正常，身材匀称无慢性器质性疾病(肝、肾、心、肺和骨骼畸形)无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟特发性矮身材诊断要点第32页，共50页，2023年，2月20日，星期日家族性身材矮小父母身材矮小骨龄正常生长速率>4cm/yr智力和性发育正常生长激素浓度正常体态大多匀称，少数有轻度不匀称X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指(趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小第33页，共50页，2023年，2月20日，星期日体质性青春发育延迟临床特征：男孩发生率高于女孩生长速率>4cm/yr矮身材，但身高与骨龄常相吻合；上下部量比例正常GH水平常低下，甚至可达到GHD水平，当摄入小剂量性激素后可恢复到正常骨龄、促性腺激素和性激素水平与年龄不相称，低于相应年龄的正常值青春期延迟诊断标准：女孩于14周岁以后，男孩于15周岁以后尚完全第二性征出现(男性睾丸增大、女性乳房增大等)；或女孩18周岁仍无月经初潮第34页，共50页，2023年，2月20日，星期日Turner综合征临床特征：身材矮小(-2.5

SDS以下)子宫表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经新生儿颈璞或先天性淋巴水肿多种躯体畸形染色体核型提示异常，常见如45

X,

45X/46XX,45X/47XXXTurner综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据第35页，共50页，2023年，2月20日，星期日小于胎龄儿(SGA)矮身材小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓(IUGR)，或小样儿出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD以上；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3-10百分位临床体征：出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良

；低血糖；宫内缺氧症状；宫内感染症状等身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上GH激发试验提示GH峰浓度＞10µg/L染色体检查排除Turner综合征等第36页，共50页，2023年，2月20日，星期日Prader-Willi综合征Prader-Willi综合征(PWS)是基因组印迹缺陷疾病母孕期：胎动减少新生儿期：严重肌张力低下,喂养困难,阴囊发育不良，隐睾生长迟缓、身材矮小、手足过小幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善,开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20%可伴糖尿病青春期：中枢性性发育低下,性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题,如脾气暴躁、偷吃特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80之间垂体MRI可提示垂体发育不良第37页，共50页，2023年，2月20日，星期日

先天性甲状腺功能低下又称为呆小症，克汀病主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官代谢低下实验室检查：先天性甲低中90%

TSH显著升高，75%T4降低TSH升高(原发性甲减)、TSH正常或降低(继发性)T4降低T3，rT3对甲低的诊断实际意义有限第38页，共50页，2023年，2月20日，星期日先天性软骨发育不良软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常染色体显性遗传，男女两性均可发病诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翘等第39页，共50页，2023年，2月20日，星期日肾小管酸中毒矮身材病因：慢性酸中毒导致GH释放减少肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损，以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病临床特征：酸中毒症状，如恶心、呕吐、厌食；明显生长落后；低血钾致肌肉无力；低血钙致手足搐愵等诊断：除临床症状外，主要根据有慢性代谢性酸中毒情况，且酸中毒程度与尿pH值不成比例第40页，共50页，2023年，2月20日，星期日小结生长激素缺乏症诊断要点身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均<10μg/L身高增长速率<4cm/y智能正常特发性矮身材诊断要点身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率<5cm/yrGH激发试验提示GH峰值>10μg/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后第41页，共50页，2023年，2月20日，星期日Turner综合征确诊依赖于染色体核型分析异常45X,或45X/46XX，或45X/47XXX小于胎龄儿矮身材诊断要点符合小于胎龄儿定义身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上GH激发试验提示GH峰浓度＞10µg/L染色体检查排除Turner综合征等主要需鉴别的其他矮身材疾病先天性甲状腺功能低下软骨发育不良肾小管酸中毒小结第42页，共50页，2023年，2月20日，星期日矮身材的治疗矮身材儿童的治疗措施取决于其病因生长激素治疗——FDA批准的GH治疗常见适应症1985年 GHD1993年 慢性肾功能衰竭1996年 Turner综合征2000年 Prader-Willi综合症2001年 小于胎龄儿2003年 特发性矮身材2006年Shox基因缺乏2008年Noonan综合征生长激素治疗——SFDA批准赛增®治疗适应症1998年GHD第43页，共50页，2023年，2月20日，星期日生长激素的治疗国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种，