妊娠高血压疾病讲义

妊娠高血压疾病

hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy复旦大学从属妇产科医院李笑天妊娠高血压疾病讲义第1页流行病学资料发病率6-9%子痫前期-子痫 70%慢性高血压 30%子痫 0.5%-1%国内 1%国外 0.5%子痫发病率放映了医疗水平孕产妇死亡病因 占20%，第二位早产病因 占10%病因不明妊娠高血压疾病讲义第2页高危原因年轻产妇 升高3倍高龄产妇多胎妊娠高血压慢性肾炎结缔组织病妊娠高血压疾病讲义第3页病因和发病机制病因不明，但有很多理论和假说与胎盘功效相关疾病证据：多胎腹腔妊娠葡萄胎妊娠高血压疾病讲义第4页IL-8TNFMMPATFETNOPGF/TXA？妊娠高血压疾病讲义第5页

GeneticsusceptibilityImmunemaladaptationPlacentalischemiaOxidativestressAbnormalplacentalThechangeofcytokinePEdevelopmentEndotheliuminjuredDICComplications妊娠高血压疾病讲义第6页一、遗传易感母系血缘关系母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传更换性伴侣后，风险发生改变妊娠高血压疾病讲义第7页二、免疫原因第一次正常妊娠后，风险降低改变性伴侣后，屡次妊娠效应消失流产和输血有预防作用供卵/捐精，高发妊娠高血压疾病讲义第8页三、胎盘缺血胎盘滋养细胞浸入二个时期受精卵着床、种植血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍发生在14-16周子痫前期降低40%妊娠高血压疾病讲义第9页四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加VLDL升高——甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功效损伤妊娠高血压疾病讲义第10页细胞滋养细胞分化绒毛外滋养细胞合体滋养细胞氧调整滋养细胞分化

绒毛间隙氧分压改变妊娠8～10周17.9±6.9mmHg妊娠10～12周90～100mmHg妊娠高血压疾病讲义第11页病理生理基本病变全身小动脉痉挛血管内皮细胞损伤妊娠高血压疾病讲义第12页血液系统妊娠高血压疾病讲义第13页脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加妊娠高血压疾病讲义第14页肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死——肾功效不可逆损害临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功效损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功效衰竭妊娠高血压疾病讲义第15页肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功效异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功效改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低妊娠高血压疾病讲义第16页血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多妊娠高血压疾病讲义第17页血液系统血容量相对不足贫血血小板降低高凝状态凝血因子消耗妊娠高血压疾病讲义第18页胎盘-胎儿胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功效下降胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎妊娠高血压疾病讲义第19页临床表现经典高血压、蛋白尿、水肿不经典：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸妊娠高血压疾病讲义第20页分类妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期子痫妊娠高血压疾病讲义第21页妊娠期高血压定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复SBP>=140mmHgDBP>=90mmHg无蛋白尿诊疗思绪：产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压产后12W，血压仍异常——慢性高血压以后出现蛋白尿——子痫前期（25%）妊娠高血压疾病讲义第22页子痫前期发生在20W后血压升高BP>=140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（++）24h尿蛋白定量>300mg清洁中段尿妊娠高血压疾病讲义第23页血压测量坐位（仰卧位？）心脏平面右手统计第一和第五音10-15min重复妊娠高血压疾病讲义第24页重度子痫前期以下标准最少有一条符合者诊疗为重度子痫前期：中枢神经系统异常表现：视力含糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂症状：包含上腹部不适或右上腹连续性疼痛等肝细胞损伤表现：血清转氨酶升高血压改变：收缩压P≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg血小板降低：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）少尿：二十四小时尿量<500mL肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功效障碍胎儿生长受限或羊水过少

妊娠高血压疾病讲义第25页重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期妊娠高血压疾病讲义第26页子痫过程：强直抽搐嗜睡昏迷分类产前产时产后妊娠高血压疾病讲义第27页妊娠合并慢性高血压妊娠前出现妊娠20W前出现产后12W不恢复妊娠期无显著加重妊娠高血压疾病讲义第28页慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期<20W突然出现蛋白尿>20W出现蛋白尿血压深入升高血小板降低妊娠高血压疾病讲义第29页诊疗思绪（1）子痫前期是从轻到重发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。所以，子痫前期诊疗需要亲密观察，提前做好准备。妊娠高血压疾病讲义第30页诊疗思绪（2）第一步：确定是否子痫前期？症状血压尿常规血常规第二步：确定是否重度？肝功效肾功效电解质凝血功效心电图眼底检验胎儿检验妊娠高血压疾病讲义第31页判别诊疗子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板降低症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血糖尿病高渗性昏迷妊娠高血压疾病讲义第32页处理目标：防治子痫或并发症试图治疗子痫前期改进孕妇状态，适合时候终止妊娠方法镇静解痉降压利尿适时终止妊娠妊娠高血压疾病讲义第33页妊娠高血压疾病讲义第34页普通处理休息左侧卧位住院间断吸氧饮食充分营养不限钠和水母胎监护妊娠高血压疾病讲义第35页母胎监护Qd症状血压水肿/体重/腹水尿常规胎儿监护自数胎动Q3d24h尿蛋白定量血常规肝功效肾功效凝血功效电解质眼底检验妊娠高血压疾病讲义第36页镇静地西泮2.5-3mgtidpo10mgimqd冬眠合剂哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg使用方法(1)+5%GS500mLivgtt使用方法（2）1/3+5%GS20mLIV(>5min)2/3+5%GS250Ivgtt其它：苯巴比妥/吗啡注意事项：胎儿抑制判别脑病妊娠高血压疾病讲义第37页解痉硫酸镁首选使用方法（1）25%MgSO410mL+5%GS20mLiv25%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt使用方法（2）25%MgSO420mL+普鲁卡因2mLIM控制控制补液，输液泵，1-1.5g/hMg浓度正常浓度：0.75-1mmol/L有效浓度：1.7-3.0mmol/L重度浓度：>3.0mmol/L妊娠高血压疾病讲义第38页MgSO4监测尿量>25mL/h呼吸>16次/分膝反射（+）镁离子浓度心电图解毒10%葡萄糖酸钙10mLIV妊娠高血压疾病讲义第39页降压控制血压<160/110MmHg,orMBP<140mmHg药品肼苯哒嗪（hydralazine）拉贝罗尔（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）尼莫地平（nimoldipine）甲基多巴（methyldopa）硝普纳（sodiumnitroprusside）妊娠高血压疾病讲义第40页扩容普通不扩容仅用于严重低蛋白血症、贫血妊娠高血压疾病讲义第41页利尿普通不主张指征全身水肿肺水肿脑水肿其它妊娠高血压疾病讲义第42页终止妊娠指征重度PE主动治疗24-48h无缓解重度PE，孕周>34周重度PE，孕周<34W,但胎儿成熟重度PE，孕周<34W,促胎肺成熟子痫，控制2h后重度PE，伴有器官功效障碍，不论胎儿是否存活分娩方式选择引产剖宫产妊娠高血压疾病讲义第43页子痫处理控制抽搐25%MgSO410mLIV（5min）西地泮/苯巴比妥降低颅内压20%甘露醇250mLivgtt降压水电解质平衡护理并发症监测妊娠高血压疾病讲义第44页结束语子痫前期是一个可能造成孕产妇和围产儿死亡妊娠并发症治疗方法很有限预防该疾病发展：尚无明确策略妊娠高血压疾病讲义第45页结束语子痫前期：一个胎盘植入造成疾病，不能很好地预防唯一有效治疗方法：及时娩出胎儿和胎盘妊娠高血压疾病讲义第46页防治策略定时产前检验，早期发觉，早期诊疗+主动、早期干预子痫前期并发症↓可能最大程度地：降低重度子痫前期发生，降低并发症，降低死亡率妊娠高血压疾病讲义第47页

THANKYOUFOR妊娠高血压疾病讲义第48页HELLP诊疗标准溶血血涂片见RBC碎片LDH>600U/LTB>1.2mg/dl肝酶升高AST>70u/L,or>3SDLDH>600u/L血小板降低PLC<100,000/mm3定义：尚无统一Sibai(1990)标准：妊娠高血压疾病讲义第49页HELLP严重子痫前期患者中：一项异常 6%二项异常 12%三项异常 10%20周前 极少发生在1/3 患者在产后出现80% 在产前诊疗妊娠高血压疾病讲义第50页HELLP——临床诊疗可能无症状右上腹疼痛 80%体重增加或严重水肿 50-60%20%患者最高血压<140/90mmHg6%患者没有蛋白尿妊娠高血压疾病讲义第51页SomeinvestigatiorsregardHELLPsyndromeasanentirelydistinctdiseaseentityfrompreeclampsia妊娠高血压疾病讲义第52页HELLP分类依据血小板降低程度分类：<50,000/mm350,000–100,000/mm3>100,000/mm3Notwidelyaccepted妊娠高血压疾病讲义第53页HELLP发病和流行病特点关键机制内皮损伤——血管内凝血功效障碍好发原因白人经产妇高龄产妇妊娠高血压疾病讲义第54页死亡率孕产妇 0-24%肝破裂DIC急性肾衰血栓形成脑血管意外围产儿 7.7-60%早产IUGR胎盘早剥妊娠高血压疾病讲义第55页治疗标准主要目标稳定病情改进围产儿预后预防子痫增加胎肺成熟度妊娠高血压疾病讲义第56页HELLP：终止妊娠<32wk,宫颈条件差 剖宫产>34wk,（不论宫颈是否容受）引产妊娠高血压疾病讲义第57页剖宫产术HELLP+剖宫产—血肿形成20%！！！留置皮下或筋膜下引流，产后24-48h取出检验凝血功效产时：q6h产后：qd妊娠高血压疾病讲义第58页特殊治疗扩容胶体和晶体溶栓制剂：小剂量阿斯匹林肝素抗凝血因子III前列腺素合成酶抑制剂免疫抑制剂糖皮质激素血浆置换透析妊娠高血压疾病讲义第59页HELLP—糖皮质激素治疗（1）产前DXM治疗作用