重点科室医院感染管理

重点科室医院感染管理首都医科大学从属北京佑安医院李素英重点科室医院感染管理1/107重点科室是医院感染高发科室，一旦出现问题，将造成医院感染暴发，为降低医院感染率，预防医院感染暴发，确保病人就医安全，加强重点科室监督与管理，是全球医院感染管理主要内容。重点科室医院感染管理2/107手术部医院

感染管理

重点科室医院感染管理3/107手术部管理存在问题布局流程不合理：分区不明确；病人和医务人员、污染物品和清洁物品共用一个通道；未设感染手术间；没有病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。层流洁净手术部管理混乱未经有资质工程质检部门进行综合性能全方面评定；管理制度不健全；各种手术均在层流手术间进行；未定时更换过滤板；回风口未定时清洁；连台手术之间手术间不清洁；参观人员过多等。重点科室医院感染管理4/107手术部管理存在问题未经感染管理培训，感染控制意识差环境卫生学控制指标检测不规范保洁人员未进行分区保洁重点科室医院感染管理5/107手术部建筑布局手术部应到达《医院洁净手术部建筑技术规范》标准。建筑布局应该满足功效需求，流程合理和洁污分开标准。重点科室医院感染管理6/107重点科室医院感染管理7/107重点科室医院感染管理8/107重点科室医院感染管理9/107重点科室医院感染管理10/107重点科室医院感染管理11/107重点科室医院感染管理12/107手术部建筑布局生活办公区与手术区，严格分开，无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，预防区域间交叉污染。无菌区包含无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域；清洁区包含药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等；污染区包含病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。重点科室医院感染管理13/107

北大医院手术部重点科室医院感染管理14/107

北医三院手术部重点科室医院感染管理15/107更衣处重点科室医院感染管理16/107

生活区重点科室医院感染管理17/107刷手区重点科室医院感染管理18/107刷手区重点科室医院感染管理19/107手术区重点科室医院感染管理20/107病人车辆对接处重点科室医院感染管理21/107术前准备间重点科室医院感染管理22/107病人通道重点科室医院感染管理23/107无菌物品存放区重点科室医院感染管理24/107无菌物品存放区重点科室医院感染管理25/107污物分类处理间重点科室医院感染管理26/107腔镜洗消间重点科室医院感染管理27/107监控区重点科室医院感染管理28/107麻醉恢复室重点科室医院感染管理29/107手术部建筑布局手术间表面要求光滑，无裂隙，无暴露管道，无下水口等，建筑材料易于清洁消毒。设有隔离手术间，便于隔离感染病人。空气净化可采取层流净化、静电吸附等消毒设备。重点科室医院感染管理30/107手术部环境保洁手术室内环境应保持整齐、无尘、无污染。手术过程中应严格控制血液、体液污染环境，一旦污染应马上用高效消毒剂进行消毒和局部清理。接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上铺单（防水、防渗）一人一换。重点科室医院感染管理31/107手术部环境保洁手术部用房墙体表面、地面和各种设施、仪器设备表面，应该在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法清洁、消毒，墙体表面擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒手术间不得连续使用。洁净手术部净化系统应在手术前30分钟开启，术前风速、压力、湿度等指标应满足手术级别要求，术前应有相关数据统计。重点科室医院感染管理32/107手术部环境保洁连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间，Ⅰ～Ⅱ级手术间不短于20min，Ⅲ～Ⅳ级手术间不短于30min。重点科室医院感染管理33/107手术部环境保洁不一样级别洁净用房清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设置，不得混用。拖布、抹布应使用不易掉纤维织物材料制作。拖布应使用片状形式用后应马上洗净、消毒、烘干。进入手术部洁净区域物品、药品应该拆除其外包装后进行存放，设施、设备应该进行表面清洁处理。重点科室医院感染管理34/107手术部管理制度制订手术部工作流程、操作规范及工作人员岗位职责。培训制度：手术部工作人员和实施手术医师，应接收医院感染管理相关知识培训，严格执行相关制度、规范。熟悉并掌握手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面知识，保洁和消毒制度：不一样区域及不一样手术用房清洁、消毒物品应该分开使用。重点科室医院感染管理35/107手术部管理制度手术间使用管理制度：手术间内设备应简练，以满足手术需要为准。不一样手术应在不一样手术级别手术间进行。如关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中无菌手术等，需要在I级--尤其净化手术室，（100级净化）内进行。重点科室医院感染管理36/107层流手术部定时维护过滤器更换周期(北京市)类别更换周期新风入口过滤网1周左右清扫1次，多风沙地域周期更短粗效过滤器1～2个月中效过滤器2～4个月亚高效过滤器1年高效过滤器3年重点科室医院感染管理37/107层流手术部定时维护新风入口过滤网网眼二分之一以上已堵1周清扫1次，多风沙地域周期更短粗低效过滤器阻力超出额定初阻力60Pa，3-6个月或等于2×设计或运行初阻力超出标准随时更换中效过滤器阻力超出额定初阻力80Pa，6-12个月或等于2×设计或运行初阻力超出标准随时更换亚高效过滤器阻力超出额定初阻力100Pa，1年以上或等于2×设计或运行初阻力超出标准随时更换高效过滤器阻力超出额定初阻力160Pa，3年以上或等于2×设计或运行初阻力超出标准随时更换重点科室医院感染管理38/107手术部管理制度每一手术间仅限置一张手术台。传染病患者手术应该在隔离手术间进行。为传染病患者或者其它需要隔离患者实施手术时，应该按照《传染病防治法》相关要求，严格执行标准预防标准并依据致病微生物传输路径采取对应隔离办法，加强医务人员防护。手术结束后，应该对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。重点科室医院感染管理39/107手术部管理制度消毒气体、麻醉废气应单独系统排放或与送风系统连锁装置，不可回风进入循环。医疗废物处理制度：手术废弃物品应按医疗废物分类搜集于不一样包装袋（盒）内，由专员搜集并运输到指定地点。重点科室医院感染管理40/107手术部管理制度一类切口感染病例随访制度器械清洗灭菌制度人员管理制度手消毒管理制度其它重点科室医院感染管理41/107手清洁与消毒指甲要短，不能戴人工指甲和首饰，前臂及手部皮肤不能有破损。外科刷手：应用刷子接取皂液，将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂涂擦双手及手臂。刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。连台手术，需重新按照外科手术刷手法进行。重点科室医院感染管理42/107手术部人员管理全部手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室人员应该严格按照要求更换手术室专用工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子应将头发全部遮盖。当手术衣被污染时，应及时更换。实施手术人员，刷手戴手套后只能触及无菌物品和无菌区域；不能在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下器械和物品应该视为污染。重点科室医院感染管理43/107手术部人员管理穿好无菌手术衣医务人员限制在无菌区域活动；手术间门，除物品及人员经过时均应保持关闭，尽可能降低人员出入。患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其它传染病工作人员应该限制进入手术部工作。重点科室医院感染管理44/107手术部人员管理除手术人员外，严格限制进入手术间人员数。观摩手术人员，应穿有显著标识隔离观摩服，参观手术人员应严格限制并禁止串手术间。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套、口罩等物品应该放入指定位置后，方可离开手术室。重点科室医院感染管理45/107手术器械清洗与灭菌手术室器械消毒灭菌应严格按照《卫生部消毒技术规范》要求进行，并经中心供给室专业化处理，以确保消毒灭菌达标。重点科室医院感染管理46/107手术器械清洗与灭菌

手术器械清洗过程:包含6个步骤(见供给室)重点科室医院感染管理47/107手术器械清洗与灭菌依据物品性能选取物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品首选物理消毒或灭菌方法（压力蒸汽灭菌法）；不耐热、不耐湿器械或用具可选取低温灭菌法（环氧乙烷灭菌法、低温等离子体）。小型快速灭菌器不能替换常规压力蒸汽灭菌方法。

重点科室医院感染管理48/107手术器械清洗与灭菌

病人用吸氧装置、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒或采取一次性医疗用具。湿化液应为灭菌水，每人更换。重点科室医院感染管理49/107

手术部质量监测洁净手术部投入运行前，应该经有资质工程质检部门进行综合性能全方面评定，并作为手术部基础材料存档。洁净手术部日常实施动态监测，必测项目为细菌浓度和空气气压差。每个月对各级别洁净手术部手术室最少进行1间静态空气净化效果监测并统计；重点科室医院感染管理50/107手术部质量监测天天可经过净化自控系统进行机组监控并统计，发觉问题及时处理；每个月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁情况检验，发觉问题及时处理；每年对洁净手术部进行一次包含尘埃粒子、高效过滤器使用情况、测漏、零部件工作情况等在内综合性能全方面评定，监控并统计；每六个月对洁净手术部正负压力进行监测并统计。重点科室医院感染管理51/107供给室医院

感染管理

重点科室医院感染管理52/107医院消毒供给室管理现实状况98年供给室验收标准已经不适用当代供给室要求卫生行政部门对供给室监督管理力度不够领导对供给室发展缺乏规划或重视不足现有政策对器械清洗消毒要求不一致重点科室医院感染管理53/107医院消毒供给室管理现实状况人员老化、职责不明确；培训差，缺乏对清洗消毒主要性了解布局流程不合理，清洁污染通道不分；清洗消毒知识滞后，甚至存在一些误区—用自来水冲洗器械；全部物品先消毒后清洗；包装材料缺乏标准；包布污浊破损还在应用；防再次污染重点没有放在打包检验区设备资金投入少，人工操作清洗质量难确保；清洗设备无相关标准；重点科室医院感染管理54/107医院消毒供给室管理现实状况清洗消毒设备没有可靠定时检测评价方法普遍未对水质进行检测缺乏物品清洗效果检测步骤和标准普遍没有没有菌物品质量跟踪制度信息技术未能在供给室应用一些医院器械清洗不用酶洗液、除锈剂、润滑剂重点科室医院感染管理55/107医院消毒供给室管理现实状况管理理念滞后，不能适应医院发展需要，多数医院实施分散式管理制度不健全，关键清洗、消毒、灭菌步骤缺乏制度确保消毒剂过期，部分没有卫生部卫生许可批件工作人员防护用具不到位重点科室医院感染管理56/107国外消毒供给室现实状况医院全部器械物品都由消毒供给中心处理分区明确，去污区设专员管理医疗器械清洗自动化、机械化重视清洗步骤，除疯牛病污染物品，包含HIV和炭疽污染物品，一律先清洗后灭菌防干燥：酶液或冷水浸泡重点科室医院感染管理57/107国外消毒供给室现实状况管路先手工清洗，再机洗内镜必须加酶洗重视器械检验并预防污染（美国要求戴手套，并用光源放大镜检验器械）压力蒸汽和低温灭菌器在同一区无菌物品和去包装一次性医疗用具同一区重点科室医院感染管理58/107国外消毒供给室现实状况污染区人员防护到位全部灭菌物品可追溯性（被4次扫描），各处理过程被详细统计对消毒供给中心严格审核布类包布要求使用次数。一次性纸质包装材料限一次性应用重点科室医院感染管理59/107国外消毒供给室现实状况英国每年组织评价，不合格限期2周整理，仍不达标停业。重点科室医院感染管理60/107当代供给室管理需求需要修订“验收标准”，重新起草管理规范完善制度建立岗位培训制度政策协调统一提倡集中供给建立追溯制度，进行质量跟踪重点科室医院感染管理61/107

建筑布局要求相对独立，靠近手术部，周围环境无污染源。布局合理，人物分流，由污到洁，强制经过，不得逆行。分去污区、检验包装区、无菌物品存放区和生活办公区、四区划分清楚，区域间应有实际屏障和缓冲区。分清洁污染通道，最好有与手术室直通梯。清洁污染不得有交叉。天花板、墙壁、地面等建材应选取光滑、耐清洗消毒，又防止异物脱落。重点科室医院感染管理62/107

北医三院供给室重点科室医院感染管理63/107供给室生活区重点科室医院感染管理64/107供给室管理制度工作人员岗位职责清洗、消毒、灭菌知识更新培训制度下收、下送流程清洗流程消毒灭菌操作流程灭菌效果监测制度设备维修保养制度其它重点科室医院感染管理65/107医疗器械清洗清洗就是经过物理和化学方法将被清洗物品上污染物尽可能去除洁净。清洗彻底是确保消毒或灭菌成功关键。重点科室医院感染管理66/107清洗失败常见原因

器械结构复杂：如有许多连接口、细长管腔、关节未完全打开、表面不光滑等。物品污染后放置过久或未及时冲洗。造成物品上有机物变干。未用多酶洗液浸泡为确保去污彻底，复杂物品必须尽可能打开，用含酶洗涤剂浸泡后手工仔细刷洗。

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多酶清洗剂

酶可有效地分解和去除干和湿润污物；酶有单酶和多酶，前者只能分解污物中蛋白质，后者可分解全部有机污物。如配合使用自动清洗器、超声波等，则清洗效果更佳。酶主要用于污染较重、尤其是有机物污染、物品结构复杂表面不光滑物品清洗。重点科室医院感染管理68/107多酶清洗剂重点科室医院感染管理69/107

医疗器械清洗步骤器械清洗过程包含6个步骤---分类---浸泡---清洗(酶洗)---自来水漂洗---去离子水漂洗---干燥重点科室医院感染管理70/107

分类最好使用完成即进行分类，尽可能不要直接用手进行分类；锐利物品必须放在防刺容器内进行运输；污物要保持湿润预防干燥，如不能在1h--2h之内及时清洗，须将物品浸于冷水或含酶液体中。重点科室医院感染管理71/107浸泡

浸泡可预防污物变干、软化或去除污物；对于有大量有机物污染或污染物已干可先用酶洗涤剂浸泡最少2min以上。重点科室医院感染管理72/107清洗有手工清洗、清洗机清洗。重点科室医院感染管理73/107手工清洗

无机器清洗设备或器械结构复杂需要手工清洗，如各种内镜、导管等必须手工清洗。重点科室医院感染管理74/107清洗机清洗

专用清洗设备，清洗设备流程普通包含冷水清洗、酶洗、漂洗、热水消毒（水温为80℃--90℃）干燥过程。重点科室医院感染管理75/107清洗机清洗重点科室医院感染管理76/107

超声波清洗

超声波清洗主要用于去除医疗器械内小碎屑，所以超声清洗前必须先初步清洗以除去大污物；在使用前应让机器运转5min--10min以排除溶解空气；机器内加酶可大大提升超声清洗效率；酶洗水最少每8h应更换。重点科室医院感染管理77/107漂洗和干燥漂洗：清洗完成需用自来水漂洗，接着用去离子水漂洗。干燥：漂洗完成后，应尽快将湿物品擦干或烘干。重点科室医院感染管理78/107

清洗注意事项

清洗前防止污物变干，如污物已干、物品较复杂应预先用酶洗涤剂浸泡2min以上；确保每次清洗彻底，预防污物凝固影响以后清洗效果；复杂物品必须先手工清洗；普通情况下可直接清洗，因条件所限和其它原因不能很好地做到本身防护，污染严重物品，应先消毒后清洗；重点科室医院感染管理79/107清洗注意事项重点科室医院感染管理80/107组装和打包重点科室医院感染管理81/107组装和打包重点科室医院感染管理82/107

清洗人员防护

防护用具：戴橡胶手套、面罩、套袖、帽子；穿防护衣或防水围裙。清洗设备：需有专门清洗槽和清洗机。清洗时应防止水泼溅和气溶胶形成。防止锐器刺伤：尽可能不要直接用手对尖锐物分类和清洗。防止污物污染:防止污物与身体直接接触。重点科室医院感染管理83/107清洗人员防护重点科室医院感染管理84/107

灭菌程序

压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等严格按照设备操作规程进行。重点科室医院感染管理85/107压力蒸汽灭菌重点科室医院感染管理86/107压力蒸汽灭菌重点科室医院感染管理87/107环氧乙烷灭菌重点科室医院感染管理88/107低温等离子体灭菌重点科室医院感染管理89/107压力灭菌器灭菌效果监测

工艺监测；化学指示卡监测（3M胶带、121和132指示卡、BD）；计算机全程监测、生物监测。重点科室医院感染管理90/107工艺监测计算机全程监测重点科室医院感