围手术期心脏功能管理

围手术期心脏功能管理围手术期心脏功能管理2/52病例女，84岁，诊疗：右股骨粗隆间骨折、高血压病2级（极高危组）、高血压性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、两侧大脑深部多发腔隙性脑梗塞、胆囊多发结石、胆囊息肉、低钾血症。6月25日心电图：窦性心律，ST-T改变；血钾3.45mM/L，Cr59uM/L；BNP687.1pg/ml。6月26日UCG示左室舒张功效减退，EF57％。于6月28日行右股骨粗隆间骨折骨折切复DHS钢板+空心钉内固定术。8：10开始麻醉至9：25，输入液体700ml,并接上第二瓶代斯,9：35心率120次/分以上，予胺碘酮针150mgiv处理后未复律。术中出血200ml，补液1200ml。10：40转入ICU，R15次/分，BP

132/78mmHg，心率136次/分，律不齐，

双肺呼吸音粗，两肺闻及散在哮鸣音。床边心电图示快速性房颤，ST-T改变。予速尿针利尿、西地兰针控制心室率、胺碘酮针抗心律失常、多索茶碱针缓解气道痉挛。6月29日BNP827.1pg/ml，Cr140uM/L；6月30日BNP430.8pg/ml；Cr166uM/L。7月3日Cr76uM/L。术前评定：何种类型心脏病，严重程度，对麻醉手术耐受性。术前要做哪些准备，手术时机选择，麻醉？术后？围手术期心脏功能管理3/52围手术期处理：就是为病人手术做准备和促进术后康复。以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段处理。围手术期：从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术相关治疗基本结束为止一段时间。依据手术大小，时间长短不一。概念围手术期心脏功能管理4/52手术麻醉是一柄双刃剑外科手术本身是一个创伤，而接收这种创伤性治疗患者，尤其是胸腹部内脏器官病变患者，不论是择期或急症手术，其基础病变往往提醒机体存在着解剖和／或功效障碍，而且很可能使得机体多个器官功效处于代偿边缘甚至失代偿状态。一旦手术创伤应激超出了患者代偿能力，破坏了各器官功效间平衡，就有可能发生与手术目标相悖损伤，即“并发症”。在外科临床实践中．“手术即使成功，而患者却不幸死亡”例子仍时有所见；既给患者及其家眷造成了无可挽回损失和痛苦，又令外科医生十分惋惜和痛心，甚至影响了一些新术式、新疗法开展。概述围手术期心脏功能管理5/52概述术前减轻患者生理心理负担对患者全身各器官功效状态和手术承受能力进行全方面评定和调整支持术后预防并发症，促进康复

围手术期管理是外科治疗成功基本确保！围手术期心脏功能管理6/52术前评定和围术期调整支持概述内容：了解患者生命体征和各器官功效状态外科原发疾病对于病变器官及全身影响既往疾病史及其对全身状态影响外科疾病与既往疾病间关系手术治疗所致机体解剖和功效改变等……目标：尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术治疗结果在此基础上，尽可能使患者基本生命体征到达或趋于稳定，机体循环氧合状态满足组织代谢需要使得疾病以及手术创伤对各器官功效损害降低到最小程度，以到达趋利避害、保护机体、治愈疾病目标。围手术期心脏功能管理7/52一、术前准备围手术期心脏功能管理8/52手术期限分类急症手术：最短时间，尽快限期手术：不宜延迟，尽早择期手术：充分准备，尽善围手术期心脏功能管理9/52术前准备内容全方面了解病史全方面体格检验常规及特殊辅助检验

及时发觉及处理问题，增强患者对手术耐受力，提升手术安全性围手术期心脏功能管理10/52患者手术耐受力分类耐受力良好：无须特殊准备原发病影响小全身情况良好耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身情况欠佳围手术期心脏功能管理11/52术前普通准备围手术期心脏功能管理12/52

治疗药品准备不主张术前停药

抗高血压药、抗心绞痛药（β-阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药

单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药品、抗凝药围手术期心脏功能管理13/52患者心理准备消除恐惧、担心、焦虑等情绪取得患者信任取得患者及家眷支持（知情同意）

“沟通”非常主要围手术期心脏功能管理14/52手术及麻醉协议书围手术期心脏功能管理15/52适应性锻炼练习床上大小便练习咳嗽、咳痰术前两周应戒烟内环境稳定明确内环境情况配血及交叉试验补液或补血等调整内环境患者准备围手术期心脏功能管理16/52及时处理术前已经有感染灶不与有感染存在病人接触有上呼吸道、手及手臂感染医护人员禁入手术室严格控制手术参观人员数量、禁止闲杂人自由出入手术室严格遵照无菌标准，尽可能降低组织损伤。预防感染围手术期心脏功能管理17/52预防性应用抗生素指证包括感染病灶或切口靠近感染区域手术；肠道手术；操作时间长、创面大手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；包括大血管手术；需要置入人工制品手术；脏器移植术。围手术期心脏功能管理18/52胃肠道准备成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引发窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前1~2日开始进流食；对幽门梗阻病人，需进行胃肠减压；结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天口服肠道制菌药，以降低术后并发感染机会。围手术期心脏功能管理19/52特殊准备围手术期心脏功能管理20/52营养不良及免疫功效异常严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，轻易并发感染纠正方法口服富含蛋白质食物肠内、外营养支持静脉输注血浆、白蛋白围手术期心脏功能管理21/52高血压血压160/100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全医师应问询患者是否服用利血平片降压（利血平片需停药1周以上，不然麻醉过程中可能出现恶性低血压）围手术期心脏功能管理22/52围手术期器官功效管理围手术期心脏功能管理23/52

危险原因和围术期死亡率危险原因院内死亡率（%）年纪＞805.8缺血性心脏病2.9心肌梗死＞1年4.0＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0肾衰5.9糖尿病2.1急诊手术2.8手术时间＞300分钟4.9大型手术3.1NEnglJMed1996;335;1713围手术期心脏功能管理24/521.围手术期心律失常围手术期心脏功能管理25/521、心血管疾病：最为常见，如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰等2、呼吸系统疾病：如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等3、内分泌疾病：如嗜铬细胞瘤、甲亢等4、CNS疾病：如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损伤等5、严重烧伤和广泛组织损伤；原因一：术前存在疾病或合并症围手术期心脏功能管理26/52（一）吸入麻醉药：氟烷兴奋受体和异位节律，敏化心肌，降低室颤阈值，可致窦缓及折返心律，合并CO2潴留或高儿茶酚胺血症时，易发室性心律失常。当前惯用安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚则不易诱发心律失常。（二）静脉麻醉药：硫喷妥钠可致反射性心动过速；氯胺酮兴奋交感、抑制副交感，致心动过速；安泰酮、依靠咪酯、异丙酚对心率影响较小。（三）局麻药：抑制心肌自律性、传导性、应激性，具抗心律失常作用。过量抑制心肌，可致心动过缓、传导阻滞、室性心律失常，甚至心跳骤停。布比卡因心肌毒性最强。（四）肌松药：肌松药对心率影响较小。琥珀胆碱可致心动过缓，高血钾时可致心律失常，甚至心跳停搏。潘库溴铵、阿曲库铵可致心率增快。维库溴铵对心率及心律无显著影响。原因二：麻醉用药围手术期心脏功能管理27/52其它原因三、电解质异常：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症可致各种心律失常，严重者可致心跳骤停。四、缺氧及CO2潴留：缺氧、CO2潴留兴奋交感，易致心动过速及其它心律失常。严重缺氧可致心动过缓。五、体温降低:体温<34℃,易发室性心律失常，<30℃，室颤阈降低，可致心动过缓、各波延长、房室早搏、房室纤颤。六、麻醉操作和手术刺激:胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门、颅后窝及脑干、心脏可致心律失常；气管插管、中心静脉插管也可致心律失常。七、再灌注心律失常:心肌缺血再灌注损伤可造成心律失常如加速性自主性心律、室早等。围手术期心脏功能管理28/52心律失常严重程度心律失常严重程度主要取决于心律失常类型以及所造成血流动力学改变。当心率变为极度增快、减慢或心律十分不规则时，能够显著影响心脏排血功效，有时可深入造成心脏停搏。必须注意心脏基础功效状态，相同心律失常发生在有器质性心脏病者，对血流动力学影响更大。心律失常对血流动力学影响，取决于其性质、连续时间、心脏基本情况等。围手术期心脏功能管理29/52轻度窦性心动过缓解过速、窦性心律不齐及偶发房性期前收缩，对血流动力学几乎无影响，也不引发显著症状；房扑、房颤、完全性房室传导阻滞、阵发性室上速、室性心动过速等可显著降低心排出量；尖端扭转型室性心动过速心排出量更少，以至不能维持最基本生理需要，可出现阿－－斯综合征；室颤时心脏不能排出血液，循环停顿，数分钟即可死亡。心律失常严重程度围手术期心脏功能管理30/521、严重或恶性者必须马上、甚至紧急处理；2、对血流动力学影响显著时，也应马上治疗，并尽快分析和祛除原因；3、血流动力学仍能稳定者，严密监测同时尽快分析和祛除原因；心律失常治疗标准

围手术期心脏功能管理31/52围术期心律失常治疗（一）起搏、复律和除颤（物理）（二）抗心律失常药品治疗（化学）1、利多卡因；2、胺碘酮；3、心律平；4、维拉帕米（异搏定）；5、艾司洛尔、倍他乐克；6、阿托品、异丙肾上腺素；7、溴苄胺；8、硫酸镁；围手术期心脏功能管理32/522.心功效不全围手术期心脏功能管理33/52围手术期心脏危险原因

①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术危险性高）②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛）③左心室功效状态【左心室射血分数(EF)、BNP】④年纪⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄）⑥严重心律失常⑦伴随疾病情况，比如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血症、糖尿病和肾功效不全⑧全方面功效情况围手术期心脏功能管理34/52Goldman术前心脏危险原因评分收缩期第三心音奔马律或颈静脉高压（11分）；近6个月内心肌梗死（10分）；手术前最终一次心电图示心律失常（不包含窦性心律及房早）（7分），心电图任何导联上>5次/分钟室性期前收缩（7分）；年纪>70岁（5分）；急诊手术（4分）；胸腔、腹腔或主动脉手术（3分）；显著主动脉狭窄（3分）；健康情况差（3分），总共53分。评分：0～5分，上述危险性<1%；6～12分，危险性为7%；13～25分，危险性为13%（死亡率2%）；＞26分时，危险性为78%（死亡率56%）。围手术期心脏功能管理35/52非心脏手术心脏危险*分级

高危（据报道心脏危险性常＞5%）急诊大手术，尤其在老年人主动脉或其它大血管外周血管预期时间长手术伴大量体液或血液丧失中危（据报道心脏危险性普通＜5%）颈动脉内膜切除术头和颈腹膜内和胸腔内矫形外科前列腺低危△（据报道心脏危险性普通＜1%）内窥镜表浅手术白内障乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞△普通不需要深入术前心脏检验围手术期心脏功能管理36/52心功效评定评定

心功效分级及意义-----------------------------------------------------------------------------------------心功效屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受---------------------------------------------------------------------------------------------1级>30秒有心脏病,普通体力活动不正常良好受限(代偿期)2级20~30秒有心脏病,稍受限,休息后舒适较差处理正常(1度,轻度心衰)尚可3级10~20秒有心脏病,轻活动即有症状差差,一直要(2度,中度心衰)纠正4级<10秒休息时尚可,稍活动即有症状衰竭极差,手术(3度,重度心衰)推迟--------------------------------------------------------------------------------------------------围手术期心脏功能管理37/52术前心血管功效评定病人运动能力是其能否很好耐受手术一个主要指标。假如一个病人能够适度运动（中度，4～5代谢当量[METs]）而无症状，则手术相对危险性较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评定术前运动功效含有主要客观意义，对功效状态不清楚病人尤为主要。围手术期心脏功能管理38/521MET能否照料自己？能否吃饭、穿衣或使用卫生间？

能否室内散步？

能否在平路上以3.2～4.8km/h速度行走1～2街区？能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？4METs能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h速度在平地行走？

能否短距离跑步？

能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家俱？

能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球？＞10METs能否参加猛烈运动，如游泳、网球单打、足球、篮球或滑雪？各种活动能量需要估测值

围手术期心脏功能管理39/52NTproBNP国际教授共识NTproBNP国际教授共识：心电图不正常者，年纪<75岁，proBNP125~450pg/ml，或年纪>75

岁，proBNP450~1800pg/ml

，心衰一定要被怀疑，而且要求患者做超声心动图，结合临床症状、胸片等综合判断。这部分人有75%可能存在心衰。围手术期心脏功能管理40