三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座

三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中应用解放军总医院李小鹰三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第1页血栓形成

心脑血管事件共同发病土壤三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第2页

急性冠脉综合症(ACS)

ST段抬高ACS—ST段抬高AMI

非ST段抬高ACS—非ST段抬高AMI不稳定心绞痛三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第3页急性冠脉综合征未阻塞管腔栓子三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第4页CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

非ST段连续抬高

急性冠脉综合征ST段连续抬高

急性冠脉综合征三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第5页

在过去20年里，抗血小板药品在NSTE-ACS治疗中主要作用已经得到充分证实。抗血小板药品主要有三类：

阿司匹林噻吩吡啶类血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/IIIa受体拮抗剂三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第6页抗血小板药品分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化路径与抗血小板药品沙雷格酯三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第7页抗血小板治疗效果：抗血小板研究协作组三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第8页AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ.;324:71-86.00.51.01.52.0利于抗血小板治疗不利于抗血小板治疗22±213.210.7全部试验25±214.811.7全部（除外急性卒中）26±310.28.0其它高危原因11±39.18.2急性卒中22±421.417.8既往卒中/TIA30±414.210.4急性心梗25±417.013.5既往心梗机会降低,%对照组,%抗血小板治疗,%分类阿司匹林二级预防对各种心血管疾病都有效*荟萃分析287项随机临床对照研究,超出300000研究人群，超出2/3为阿司匹林P<.0001三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第9页

ESC、ACC/AHA、中国指南均提议：

在全部NSTE-ACS病人治疗中采取二联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第10页阿司匹林需要与其它抗血小板药

联合应用情况阿司匹林用于缺血性心血管病治疗提议–—中国教授共识

非ST段抬高ACS不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长久应用。氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者提议服用9－12月；介入治疗必要时应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替换治疗。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第11页阿司匹林+氯吡格雷使ACS,PCI患者获益增加试验人群n时间RRCURE

ACSwithoutSTEMI125623-12m0.80(0.72-0.9)PCI-CUREPCI+CURE26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI45852upto4w0.91(0.86-0.97)10.5利于双重抗血小板利于单一抗血小板三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第12页ClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)–mainefficacyresults

TheCUREInvestigators.NEnglJMed;345(7):494-50200112233445566778899101011111212Monthsoffollow-upMonthsoffollow-upWithadditionofclopidogrel:20%relativeriskreduction;2.1%absoluteriskreductionp=0.00009n=12,562Standardtherapy,includingaspirinClopidogrel+standardtherapy,includingaspirin%ofpatientswithrecurrent%ofpatientswithrecurrentischaemicevent(cardiovasculardeath,MIorstroke)

0010101414121244886622三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第13页

GPⅡb/IIIa受体抑制剂对NSTE-ACS二联治疗结果荟萃分析证实：死亡和心梗发生率在30天时候显著降低（OR0.9195%CI0.84-0.98）显著危险降低见于小分子量替罗非班和依替巴肽（而不是阿昔单抗）受益人群为肌钙蛋白升高患者、进行PCI患者和糖尿病患者三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第14页ACS

者联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可降低死亡风险

PARAGON22282

拉米非班6m

0.55-0.970.025PURSUIT310948埃替非巴肽30d

0.60-0.900.0025GUSTOIV-ACS57800阿昔单抗12m0.86-1.29NSSYMPHONY4*

9233西拉非班30d

0.87-1.21NSPRISM-PLUS11915替罗非班7d0.15-0.620.006试验n试验药品时间95%CIP主要终点事件：全因死亡、急性心梗*SYMPHONY研究：西拉非班与阿司匹林比较三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第15页PCI者联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂降低死亡风险有利于治疗组有利于对照组KarvouniE,etal.JAmCollCardiol.;41:26-32.0.010.020.050.10.20.512510205010015,651累计2064ESPRIT107Tamburino89Petronio1046CADILLAC-PCI1036CADILLAC-支架300ADMIRAL401ISAR227921999EPILOG2251999ERASER16031999EPISTENT4831998RAPPORT21411998RESTORE12651997CAPTURE20991997EPIC患者数时间试验三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第16页

NSTE-ACS患者三联抗血小板治疗合理性

临床和生物学研究结果说明:

在双重抗血小板治疗之上再给予GPⅡb/IIIa受体抑制剂能够取得额外抗血小板活性抑制。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第17页Steinhubl等研究对500名接收PCI并在二联抗血小板药基础上加用GPⅡb/IIIa受体抑制剂患者主要临床事件（MACE—死亡、MI、TVR）

进行评定。血小板抑制水平由Ultegra快速血小板功效测定法来测量。结果显示：血小板抑制水平与MACE发生率相关，血小板功效被抑制﹥90%患者在24小时MACE发生率最低（2%）。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第18页TOPSTAR试验96名稳定冠状动脉疾病患者进行了PCI和支架植入，在介入前一天给予了300mg氯吡格雷和阿司匹林。这些病人随机应用替罗非班或抚慰剂。在给药0、30min、2h、6h、12h、24h和48h分别留取血液标本进行血小板聚集测定。结果：三联抗血小板治疗可造成深入显著血小板抑制。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第19页PEACE研究选择32名NSTE-ACS和肌钙蛋白升高患者测定了基线时、给予氯吡格雷后3小时以及加用依替巴肽后12小时血小板活性结果发觉，除了阿司匹林和氯吡格雷作用之外，依替巴肽可深入显著抑制血小板活性。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第20页

NSTE-ACS患者三联抗血小板

治疗临床证据

先前研究结果三联优于二联治疗(ADVANCE,TOPSTAR,ESPPIT)三联不如二联治疗(ISAR-REACT,ISAR-SWEET,EPISTENT)最近研究结果在高危患者三联优于二联治疗(ISAR-REACTII)三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第21页ADVANCE试验202例糖尿病NSTE-ACS病人行PCI，全部病人接收二联抗血小板治疗。比较了高弹丸剂量替罗非班（25ug/kg：3min+0.15ug/kg/min连续24-48小时）与抚慰剂。三联与二联相比，死亡+MI+TVR发生率显著降低，从31%降至20%（P=0.04）。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第22页TOPSTAR试验介入治疗患者接收三联与二联抗血小板治疗相比较介入治疗围术期肌钙蛋白释放率显著减低9个月时，三联抗血小板治疗组死亡+MI+TVR发生率显著降低（2.3%比13%，P﹤0.05）三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第23页ESPPIT试验2064名病人接收选择性支架治疗，之前用阿司匹林而且随机地接收依替巴肽或抚慰剂。由手术者决定在一些病人中术前给予了噻吩吡啶。结果发觉，接收三联抗血小板治疗病人事件发生率低于二联,死亡+MI+TVR率分别为5.9%与7.3%。

三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第24页ISAR-REACT研究2159名择期PCI病人，肌钙蛋白升高以及胰岛素依赖糖尿病，有血栓病变患者被排除。目标是比较在阿司匹林基础上用高负荷剂量氯吡格雷病人随机应用阿昔单抗或抚慰剂疗效。结果致死性MI（Q波或非Q波）或急诊TVR无显著差异。复合终点也无显著差异（4.2%vs4%）。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第25页ISAR-SWEET试验701例经历了PCI糖尿病患者接收了一样试验方案。结果：三联组与二联组比较MACE率没有发觉显著差异（30天时5.1%vs4%，1年时8.3%vs8.6%）。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第26页EPISTENT试验2399例择期或紧急PCI病人在二联治疗基础上被随机分为阿昔单抗或抚慰剂组结果30天MACE发生率阿昔单抗与抚慰剂组分别为5.2%和5.5%。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第27页ISAR-REACTII研究总共2022名病人入选（平均年纪66岁）入选标准选择了高危人群：

新近发作心绞痛（﹤48h）和cTnT升高，新ST段下移﹥1mV或短暂ST段上抬﹥0.1mV新出现LBBB，血管造影显示有显著病变需要PCI。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第28页评价在PCI和用大剂量氯吡格雷（600mg）+阿司匹林治疗病人中阿昔单抗治疗与抚慰剂相比较有效性。30天时三联组与二联组相比结果：

复合终点(死亡+MI+TVR)显著降低（8.9vs11.9%，P=0.03）。死亡率和MI显著降低（8.6vs11.5%，P=0.05）。急诊TVR率也降低。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第29页深入分析还证实只有肌钙蛋白升高(＞0.03ug/L)病人才能从三联治疗中获益:主要终点从18.3%降至13.1%(P=0.02),肌钙蛋白阴性病人不能深入获益(两组均为4.6%)。尽管三种药品产生很强抗血小板作用,但并没有发觉更多出血情况。糖尿病病人中,主要终点三联组(10.3%)与二联组(11.3%)相比没有显著收益[OR=0.91，95%CI:（0.51-1.62),P=0.72].非糖尿病病人能够从三联治疗中取得最大好处:[8.4vs12.1%，OR=0.69，95%CI（0.49-0.99),P=0.03].。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第30页ISAR-REACTII研究结论全部NSTE-ACS病人都应该接收两个抗血小板药品作为基础治疗,如阿司匹林+氯吡格雷(ESC、ACC/AHA及中国指南提议)。高危病人在阿司匹林和氯吡格雷之上应加用GPⅡb/IIIa受体抑制剂.高危病人指：新近发生缺血，ST段压低，肌钙蛋白升高，合并糖尿病，或者经过TIMI危险评分判为高危者。三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第31页非连续性ST-段抬高ACS风险评定血栓形成风险急性风险再发缺血ST-段压低动态ST-段改变肌钙蛋白升高血管造影发觉血栓远期风险潜在冠状动脉疾病临床情况年纪既往心梗、CABG史糖尿病、心衰生物学标识物CRP、纤维蛋白原、IL-6、BNP肾功效障碍动脉造影情况射血分数血管疾病程度三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第32页6-12小时后，复查肌钙蛋白观察期内无胸痛再发无肌钙蛋白升高或其它生化指标提醒血栓形成无ST段压低

T波倒置、低平，正常心电图肝素(LMWHorUFH),阿司匹林,氯吡格雷,

β阻滞剂,硝酸酯类判断进展为心梗或死亡低危患者三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用专家讲座第33页ECG无改变复查肌钙蛋白:阴性停用肝素口服ASA、氯吡格雷、β