临床常用护理评估量表

住院患者营养风险筛查及干预表科室床号—住院号姓名性别年龄一、营养风险筛查评分简表（ ）中华医学会一一《临床诊疗指南》1按疾病严重程度（取最高分选项）□分营养需要量轻度增加：口髋骨折口慢性疾病急性发作或有并发症者□ □血液透析口肝硬化口一般恶性肿瘤□分营养需要量中度增加：口腹部大手术口脑卒中口重度肺炎口血液恶性肿瘤□分营养需要量重度增加：口颅脑损伤口骨髓移植口大于 的2营养受损状况评分（取最高分选项）□分近个月下降，或近周内进食量减少□分近个月下降，或近周内进食量减少□分近个月体重下降，或近周内进食量减少 以上，或 及一般情况差3年龄评分□分年龄岁总分 分 签名 评分日期 年—月—日评分说明：①营养风险筛查评分②若评分।分：需要营养支持③若评分分，无需营养支持，一周后筛查住院患者营养风险筛查及干预表日期时间二、干预措施（评分叁分）、营养宣教:进食鱼肉蛋等优质蛋白，进食蔬菜，保持大便通畅2家属配合，增加营养治疗依从性3补充进食营养粉、蛋白粉、请营养科会诊5肠内营养（留置胃管空肠管）6肠外营养7其他三、营养治疗后并发症的观察无胃潴留腹胀呕吐腹泻四、并发症的干预措施减量暂停用药再次请营养科会诊胃造口术空肠营养治疗五、营养治疗后无并发症咨询营养科维持加量签名

基本生活活动能力（ D评估护理单科室 姓名性别—年龄—诊断床号住院号号项目评定标准评估日期（时机：入院时、他科转入时、病情变化时）完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕床椅转移平地走路上下楼梯指数总分自理能力等级划分标准重度依赖：总分W分、全部需要他人照护中度依赖：总分 分、大部分需要他人照护轻度依赖：总分 分、少部分需要他人照护无需依赖：总分 分、无需他人照护重度依赖（）中度依赖（）轻度依赖（）无需依赖（）重度依赖（）中度依赖（）轻度依赖（）无需依赖（）重度依赖（）中度依赖（）轻度依赖（）无需依赖（）重度依赖（）中度依赖（）轻度依赖（）无需依赖（）评估签名日期基础护理措施 ''''''-'—^_____协助进食喂食进食后漱口口腔护理鼻饲护理协助床上移动床上使用便器翻身拍背晨晚间护理床上擦浴 床上洗头留置尿管护理下达护嘱者签名

指数评定说明序号项目评定说明进食用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。分：可独立进食。 分：需部分帮助。 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。洗澡分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。分：在洗澡过程中需他人帮助。修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。分：可自己独立完成。 分：需他人帮助。穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。分：可独立完成。分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依赖他人。控制大便分：可控制大便。分：偶尔失控，或需他人提示。 分：完全失控。控制小便分：可控制小便。 分：偶尔失控，或需他人提示。 分：完全失控，或留置尿管。如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。分：可独立完成。分：需部分帮助。 分：需极大帮助或完全依赖他人。床椅转移分：可独立完成。 分：需部分帮助。分：需极大帮助。 分：完全依赖他人。平地行走分：可独立在平地上走米。 分：需部分帮助。 分：需极大帮助。分：完全依赖他人。上下楼梯分：可独立上下楼梯。 分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依赖他人。

疼痛评估护理单科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号疼痛分类：□急性口癌性疼痛口慢性非恶性疼痛（＞个月）□伤口口手术切口疼痛评估（用斜线表示“无”）日期时间疼痛部位疼痛时间性质放射伴随症状加重因素缓解因素疼痛评分（表 ）护理措施（请在适当栏目内画“V”安慰患者知识宣教卧床休息调整体位分散注意力冷敷热敷理疗针灸通知医生遵医嘱用止痛药治疗时间药物途径不良反应拒绝治疗其他签名疼痛部位：用数字表示（数字代表部位见附表）疼痛时间：持续性 无规律规律 性质：胀痛钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛烧灼痛酸痛麻痛牵拉痛撕裂痛闷痛压榨样痛 搏动性痛 其他 放射：无放射 放射至 伴随症状：恶心 呕吐腹泻 发热 眩晕出汗焦虑抑郁其他 加重因素：某种体位（口站立口弯腰口坐下口平卧口侧卧口其他 ）负重咳嗽疲劳睡眠差紧张身体不舒服其他 缓解因素：活动休息躺卧坐下分散注意力听音乐深呼吸药物 其他 遵医嘱用止痛药：在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径（一口服，一肌肉注射，一静脉注射，—静脉输液等）药物不良反应：恶心呕吐便秘尿潴留嗜睡意识模糊呼吸抑制皮肤瘙痒其他 评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分叁分（岁以下叁分），需再次告知医师处理，并至少分钟评估次；评分分（岁以下分），至少每班评估次；评分＜分（岁以下＜分），每天评估次。评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。

疼痛部位（数字代表疼痛的部位）1f疼痛强度表、表用于患者自评，表用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码分值标示，如②表、面部表情疼痛量表：适合岁以上的儿童及成人③⑨②②篁（§）无痛 有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表、数字评定量表（）：适用于岁以上的儿童及成人01 234 5 67 89 1011111111111:无痛； ：轻度疼痛（睡眠不受影响）； :中度疼痛（睡眠受影响）；:重度疼痛（严重影响睡眠）表、 量表：适用于个月到岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）\分值项4,面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、^交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧卜颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位，轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、晒哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？重症监护疼痛评估工具疼痛评分

科室 姓名 性别—年龄—诊断 床号 住院号 分值描述得分面部表情放松、平静未见面部肌紧张紧张存在皱眉耸鼻或任何面部变化（如睁眼或疼痛时流泪）表情痛苦所有之前面部变化加上双目紧闭（患者可能口腔张开或者紧咬气管导管）身体活动度活动减少或者保持正常体位完全不动（不代表没有疼痛）或正常体位（因为疼痛或防卫而产生的运动）防护状态缓慢小心的移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意焦躁不安拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏人机协调（针对气管插管患者）或者（二者选一）发声（针对无气管导管患者）人机协调通气顺畅，无呼吸机报警呛咳但尚可耐管呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停人机对抗人机不同步、呼吸机频繁报警语调平稳或不出声说话时语调平稳或不出声叹息、呻吟叹息、呻吟哭喊、抽泣哭喊、抽泣肌紧张当患者处于休眠状态时，对其上肢进行被动弯曲和伸展动作，并作出评估；或者被动翻身时，作出评估放松对被动运动无抵抗紧张、僵直抵抗被动运动非常紧张、僵直对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动分值（： 分，三分有意义）责任护士签名 评估日期 年 月 日疼痛行为列表分值描述面部表情放松面部部分绷紧（比如皱眉）面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）做鬼脸，表情疼痛上肢无活动部分弯动（移动身体或很小心移动身体）完全弯曲肢体处于一种紧张状态呼吸机顺应性耐受良好大多数时候耐受良好，偶有呛咳人机对抗没法继续使用呼吸机总分 分（分代表没有疼痛相关行为反应， 分代表最强疼痛行为反应）格拉斯哥（）评分科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号项目评分反应分数睁眼反应（）自然睁眼语言命令睁眼

疼痛刺激睁眼无睁眼语言反应（）语言正确语言含糊语言错乱只能发音无语言反应运动反应（）遵嘱运动疼痛定位逃避疼痛疼痛刺激屈曲疼痛刺激伸肢无运动反应合计得分责任护士 评估日期 年 月 日评分结果：正常分，最低分分，评分越低，表明意识障碍越重，W分为浅昏迷，〈分为深昏迷。【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》、1嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。反应迟钝，刺激停止后很快入睡。、2模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对疼痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，6、深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，伴深（腱）反射亢进与病理反射。常有大小便失禁或潴留。7、谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常、丰富的错觉与幻觉。儿童格拉斯哥（）评分科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号项目评分反应分数睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼疼痛刺激睁眼

无睁眼语言反应微笑，声音定位，注视物体，互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动对安慰异常反应，呻吟无法安慰无语言反应运动反应可按指令吩咐动作对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激肢体屈曲反应对疼痛刺激肢体异常屈曲对疼痛刺激肢体异常伸展对疼痛刺激无反应合计得分责任护士 评估日期年月日评分结果：正常分，最低分分，评分越低，表明意识障碍越重，〜分为轻度障碍，〜分为中度障碍，〜分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

重症监护谵妄筛查量表(IntensiveCareDeliriuImCDS)ScCreeningChe科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号项目评估标准分值评分意识变化水平（如果为或者，该期间暂时终止评价）无反应对于加强的和重复刺激有反应对于轻度或者中度刺激有反应正常清醒对正常刺激产生夸大的反应"力不集中无有定向力障碍无有幻觉幻想性精神病状态无有精神运动型激越或者阻滞无有不恰当的言语和情绪无有睡眠觉醒周期失调无有症状波动无有总分l分）责任护士签名 评价日期 年 月 日:敏感性特异性总分三分提示存在谵妄最有效和可靠的谵妄检测工具是 和重症谵妄筛查表（ ） 指南意识紊乱评估.精神状态突然改变或起伏不定.注意力散漫思.维无序4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者特有征1+（23或4），则诊断为谵妄

意识紊乱评估法（科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号特征1意识状态的急性改变或反复波动 或回答“是”为阳性阳性阴性A与基线状况相比，或者的意识状态是否不同？或B在过去的小时内，或者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如 Sc或既往谵妄评估得分的波动是否特征2注意缺损 的得分小于分为阳性： 字母法：记录得分（如果没有测试，标）跟病人说，“我要给你读个字母，任何时候当你听到字母A捏一下我的手B。”然后用正常的语调朗读NU字母（共分）：评分：如读到字母A病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。特征3思维紊乱如果相加总分小于分为阳性A是非题：或组选一测试，必要时可以交替使用组组石头是否浮在水面上？叶子是否浮在水面上？海里是否有鱼？海里是否有大象斤是否比斤重？斤是否比斤重？你是否能用榔头钉钉子？你是否能用榔头切割木头？得分：（总分共分，病人答对一题得一分）B指令跟病人说：伸出几个手指（检查者在病人面前伸出根手指） 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加根手指”。如果病人能够完成全部指令，就得一分特征4意识清晰度的改变如果 的实际得分不是“”（零）分为阳性总体评估特征和均为阳性，加上特征或阳性，为阳性；阳性阴性责任护士签名 评价日期 年—月—日

镇静与镇痛评估躁动镇静量表评分表评分命名描述攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险非常躁动拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为躁动频繁无目的动作或人机对抗不安焦虑或紧张，但动作无攻击性，表现精力过剩警觉但安静嗜睡不完全警觉，但对呼唤有超过 持续清醒，能凝视轻度镇静对呼唤有短暂（少于）清醒，伴眨眼中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动不易觉醒度呼唤或躯体刺激无反应【评估步骤】、观察患者，警觉但安静（评分为0）患者持续躁动或兴奋（可使用上表中描述的评分〜4、如果患者不警觉，大声呼唤患者名字或命令患者睁眼看和讲话者，必要时重复一次可使患者继续看和讲话者。患者有睁眼和目光交流可持续超过 （评分1患者有睁眼和目光交流可持续不超过 （评分）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）、如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨。患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）、 镇静、躁动评分（）分值描述定义危险躁动拔、拽气管插管插管，试图拔除各种导管跨越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎非常躁动需要保护性约束并反复语言提示劝阻躁动焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻科安静安静合作安静，容易唤醒，服从指令镇静嗜睡，语言刺」激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床秒钟早期预警评分量表分项目303体温℃<35.0353.3. 3838. 38.538.5呼吸次分<845 0心率次分<404 455 000 03030收缩压<707 808 00000意识水平清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应【书写说明】、适用对象：急诊分诊、院前急救、 、留观病人、急诊病人院内转运。、评分结果：评分单项3分，总分5分应报告医生。评分5分，是鉴别患者病情严重程度的临界点，当患者的 评分盼时，病情恶化的可能性大；当患者的评分分时，死亡的威胁性增加。

简易智力状态检查（S科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号共项题目，每项回答正确得分，回答错误或不知得分，总分范围为 分。（参考文献《临床护理技术规范》）智力状态检查最高分得分定向力现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）？我们现在在哪里？（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（第几层楼）即刻记忆力现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复一遍，并记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的（请仔细说清楚，每一样东西） “皮球”“国旗”“树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次答案记分注意力及计算请您算一算减去，然后将所得的数再减去7如此计算下去，请您将每减一个后的数告诉我，直到我说“停”为止（若错Y，但下一个数是对的，那么只记一次错误）,延迟记忆力现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西？“皮球”“国旗”“树木”语言能力（出示手表）这个东西是什么？（出示铅笔）这个东西叫什么？现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。“四十四只狮子”我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不用重复，也不要示范）请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛您给我写一个完整的句子（句子必须有主语，动词，有意义）记下所叙述句子的全文视空间这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（对：两个五边形的图案，交叉处又有个小四边形）总分责任护士签名 评价日期年月日【书写说明】1、评估对象：老年人，脑发育不全、老年性智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者，或一些代谢紊乱、药物中毒等患者可能会有一过性认知或定向力障碍而需要评估和干预。2、评估时机：危急重患者在入院时，在治疗中，以及康复训练前后都需要进行认知能力评估。3评分结果：分数一分，认知正常；分数V分，认知功能障碍：一分，轻度认知障碍；一分，重度认知障碍。

家庭与居住环境评估1 家庭功能评定量表包含5个项目，得分越高家庭功能越健全。（参考文献《临床护理技术规范》）科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号 —分值评估项目 -—- 一_分经常分有时分很少1当我遇到困难时，可从家人得到们以帮助补充说明：2我很满意家人与我讨论与分担问题的方式补充说明：3当我从事新的活动或希望发展时，家人能接受并给我支持补充说明：4我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应补充说明5我很满意家人与我共度时光的方式补充说明：责任护士签名 总分分 评价日期年月日和 家庭支持量表包括9个测试项目，得分越高，家庭支持越充分。（参考文献《临床护理技术规范》）

科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号I一一 -分值评估项目 —一一 分是分否1我的家人给予我所需的支持2遇到棘手的事时，我的家人帮我出主意3我的家人愿意倾听我的想法4我的家人给予我情感支持5 我的家人能开诚布公地交谈6我的家人分享我的爱好和兴趣7我的家人能时时察觉到我的需求8我的家人善于帮助我解决问题9 我的家人感情深厚责任护士签名 总分分 评价日期年月日【书写说明】、评估对象：怀孕、分娩、产后和更年期等特殊生理期妇女，老年人和儿童。慢性疾病包括精神病等需要照顾的患者。、评估时机：患者入院或出院时。

焦虑自评量表下面有项内容，请仔细阅读每一项，然后根据您最近一星期的时机感觉，在适当的方格内画一个“J”，每一项后面有四个方格。（参考文献《临床护理技术规范》）科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号分值自评内容没有很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部全部时间有分分分分1我觉得比平常容易紧张和着急2我无缘无故的感到害怕3我容易4里烦乱或觉得惊恐4我觉得我可能将要疯掉5我手脚发抖打颤6我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼7我感觉容易衰弱和疲乏8我觉得心跳很快9我因为一阵阵头晕向恼、我有晕倒发作，或觉得觉得要晕倒似的1我的手脚麻木和刺痛、我因为胃痛和消化不良向恼3我常常要小便4我的脸红发热5我做噩梦分分分分6我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸、我觉得心平气和，并且容易安静睡着8我呼气吸气都感到容易9我的手常常是干燥温暖的0我容易入睡并且一夜睡得很好以上项评分相加得分 粗分分标准总分粗分X 标准分分责任护士签名 评分日期年月日【书写说明】、评估对象：具有强烈控制感、怀疑的、戏剧性和高傲性格特征的人等。、评估时机：入院、出院时，治疗前或治疗时评估。、请在适当的栏目内画“J”。、评估结果：判断焦虑程度，50分以下为正常：50-分5为9轻度焦虑；60-分6为9中度焦虑；70-分7为9重度焦虑。焦-虑焦-虑7症筛查量表科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号在过去的两周里你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来.没有（）有几天（）一半以上时间（）几乎天天（）感到不安、担心及烦躁不能停止或无法控制担心对各种各样的事情担忧过多很紧张，很难放松下来非常焦躁，以至无法静坐变得容易烦恼或易被激怒感到好像有什么可怕的事会发生总分如果发现自己有如上症状,他们影响到你的家庭生活,工作,人际关系的程度是没有困难 有一些困难 很多困难 非常困难总分分类：没有焦虑症 （注意自我保重）可能有轻微焦虑症 （建议咨询心理医生或心理医学工作者可1能3有中度焦虑症,（最好咨询心理医生或心理医学工作者）可1能8有中重度焦虑症,建（议咨询心理医生或精神科医生）可2能1有重度焦虑症（一定要看心理医生或精神科医生抑郁自评量表下面有项内容，请仔细阅读每一项，然后根据您最近一星期的时机感觉，在适当的方格内画一个“J”，每一项后面有四个方格。（参考文献《临床护理技术规范》）科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号分值自评内容没有很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部全部时间有分分分分1我感到情绪沮丧、郁闷2我要哭或想哭3我夜间随眠不好4我感到减轻5我为便秘烦恼6我的4跳比平时快7 故感到疲劳8我坐卧不安，难以保持平静9我比平时更容易激怒0假若我死了别人会过得更好分分分分1我感到早晨心情最好2我吃饭像平时一样多、我的性功能正常4我的头脑像往常一样清醒5我做事情像平时一样不感到困难6我对未来感到有希望7我觉得决定什么事很容易8我感到自己是有用的和不可缺少的人9我的生活很有意义0我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西以上项评分相加得分 粗分分标准总分粗分X 标准分分责任护士签名 评分日期年月日【书写说明】、评估对象：慢性病急性发作，代谢障碍，器官功能衰竭等患者，性格内向孤僻、生活中遇到意外打击者容易陷入抑郁。、评估时机：入院或出院时、治疗前或治疗时动态评估，以目前状态为主。、请在适当的栏目内画“J”、评估结果：判断抑郁程度，50分以下为正常：50-分5为9轻度抑郁；60-分6为9中度抑郁；70-分7为9重度抑郁。

抑-郁9症筛查量表科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号在过去的两周里你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来。序号项目没有有几天一半以上时间几乎天天做事时提不起劲或没有兴趣感到心情低落沮丧或绝望入睡困难、睡不安或睡得过多感觉疲倦或没有活力食欲不振或吃太多觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反一一变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头【计分规则】（教师用，无需给学生）计算总分没有抑郁症 （注意自我保重）可能有轻微抑郁症建议咨询心理医生或心理医学工作者1可可能有轻微抑郁症建议咨询心理医生或心理医学工作者1可4能有中度抑郁症最好咨询心理医生或心理医学工作者1可9能有中重度抑郁症,建（议咨询心理医生或精神科医生2可2可7能有重度抑郁症定要看心理医生或精神科医生2.核心项目分项目1，项目4，项目9，任何一题得分＞1（即选择2、3），需要关注。项目1、4，代表着抑郁的核心症状项目9代表有自伤意念

睡眠护理单科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号日期时间评估项目看书时在公共场合坐着不动时（例如开会或在剧场长时间坐车（>中不休息）下午静卧休息时与别交谈时饭后休息时（没有喝酒）坐在车子里，在交通时间停顿数分钟在等红绿灯时评估得分护理措施列入交班内容，告知医生，进一步检查确认有无呼吸暂停告知患者在睡眠前避免服用酒精类饮料进行适当的活动或锻炼，如散步慢跑等告知患者体位及枕头高低以维持呼吸通畅为宜告知患者尽量采用右侧卧位，以提高睡眠质量严密观察，防止因嗜睡而导致摔跤或其他意外发生指导肥胖患者控制饮食，减轻体重劝告吸烟患者戒烟总分责任护士签名审核者签名、评分标准：分不会打瞌睡；分很少打瞌睡；分有时打瞌睡；分经常打瞌睡。填完后，请将分数相加。、评估结果：<分；睡眠品质良好；〜分：可能因疲累而有多睡情形；>分：有明显嗜睡现象。【书写说明】（参考文献《临床护理文书规范》）、记录时机：评估时机：①患者有睡眠质量问题；②服用影响睡眠药物时需要评估。为了评价患者经过干预后睡眠质量改善情况，护士最好每周至少评估或评价一次。、请在适当栏目画“4”。护理措施如未涵盖者在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。

约束护理单科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号日期时间评价项目神志清醒混乱躁动暴力倾向记录：①颜色粉红、白色淤血②温度温暖、冰凉③水肿“”表示有水肿、“”表示无水肿④皮肤完整性完整瘀伤擦伤撕裂伤肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性安全背心呼吸节律（“J”规整、“X”不规整）呼吸困难（“J”呼吸困难、“X”无呼吸困难）呼吸频率（次分）评估意见不需要使用约束使用约束采取相应护理措施

护理措施、告知患者家属陪人约束的目的、部位、时间、并发症及配合事项，签订知情同意书2至少 松解约束带一次，时间为 ，并协助患者翻身活动3约束带必须系活结、使用约束带时肢体处于功能为，约束带下必须垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜5密切观察约束部8位的皮肤颜色、血液循环。发现异常随时松解，以保证患者的安全6使用约束背4约束衣时，观察患者的呼吸和面色，防止发生窒息责任护士签名审核者签名【书写说明】（参考文献《临床护理文书规范》）、记录时机：根据病情、医嘱密切观察；如有特殊情况随时记录；无特殊情况每 记录一次。、请在适当的栏目画“^”。、护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。【相关链接】、使用约束的目的：预防医疗干扰，防止意识障碍画着的自我伤害.、约束决策论，由4个等级组成，并分为3个部分。1）行为等级：级：指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由衣物人员或其它重要人员不间断陪护。级：指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。级：指烦躁或攻击性。2）设施等级级：指非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩、动脉导管等。级：指威胁生命的治疗，包括颅内压监测、脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、胸腔导管、临时起搏器、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。3）独立等级级：指独立，包括能坐在椅子上，能负重、平稳行走。级：指不完全独立，包括坐在椅子上会华东、依靠辅助负重、不太不稳、心动过缓、头晕目眩。级：指依赖。包括不能负重、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。4）约束登记包括约束、替代约束和不约束。按行为、设施、独立等级的顺序评估患者，巨鼎患者使用约束、替代约束或不约束。

压疮风险护理单科室：姓名:性别:—年龄：—诊断：床号:住院号：日期时间评估项目感觉完全受限分非常受限分轻度受限分未受损害分潮湿持久潮湿分非常潮湿分偶尔潮湿分很少潮湿分活动卧床不起分局限于椅分偶尔步行分经常步行分移动完全不能分严重受限分轻度受限分不受限分营养非常差分 可能不足分适当分良好分摩擦和剪切力有问题分有潜在问题分无明显问题分得分护理措施、体位转换鼓励转动体位帮助变换体位每天下床坐椅子其他、减少摩擦力和剪切力移动患者时正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应W0，特殊情况除外侧卧位＞°，特殊情况除外其他、压力减缓用具的使用气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕水垫其他

、皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位帮助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用润肤霜受刺激浸润区域使用皮肤保护物使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大便失禁者安装造口袋或收集器材其他5营养支持合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其他责任护士签名审核人签名：评分结果分值压疮风险评分分无评分一分中低危评分一分高危评分W分极高危评分标准说明感觉潮湿活动力移动力完全受限对疼痛刺激无反应持续潮湿由于尿液、汗腺等，皮肤总是呈潮湿转。每当患者更换体位或翻身时，均能观察到潮湿限制卧床限制在床上完全无移动没有帮组时，身体或远端肢体不能活动非常受限只对疼痛刺激有反应，呻吟躁动非常潮湿皮肤经常、但不总是潮湿，每班至少患一次床单可坐椅子不能独立行走，必须在协助下坐椅子或轮椅严重受限身体或远端肢体偶尔轻微移动，但不能独立活动轻度受限对口头指令有反应。但不能表达不适需求有时潮湿皮肤偶尔潮湿状态，每天需要更换至少一次床单偶尔行走能步行一段距离，大部分时间卧床或坐椅子轻度受限身体或远端肢体能独立进行小的活动未受损对口头指令反应，没有感觉限制及表达疼痛不适感缺陷很少潮湿皮肤一常性保持干燥，只要按常规换床单即可经常行走每天至少在房间外活动次，日间每房间至少活动次未受限无需帮组即可进行大部分、频繁的活动

住院患者跌倒/坠床风险评估护理表科室：姓名:性别:—年龄：—诊断：床号:住院号：评估时机新入院转科时所有患者；病情变化时随时评估。日期时间跌倒坠床风险因素评分个月内有跌倒史意识障碍（嗜睡谵妄幻觉幻听痴呆）感觉缺失（黑朦视物异常聋等）眩晕体位性低血压其他：手术后使用镇静（或麻醉）药物移动或平衡能力减弱（肢体乏力有步态问题移动时需要他人协助或手杖、助行器等辅助装置）频繁入厕（小时内）自身活动受限，但不接受医护人员或家属帮助总分说明：总分分提示患者有跌倒坠床风险，总分2分提示患者有跌倒坠床的高风险；卧床患者仅评估第项和第项，其余项目用“”表示，不计分值，卧床小时患者，第次下床应再次评估。预防措施：存在跌倒坠床风险患者，应在实施常规预防措施的基础上给予针对性预防措施。常规预防措施使患者熟悉环境保证病区各区域整洁、光线充足，夜间使用夜灯保证病区各处扶手坚固耐用保证病区地面清洁干燥，迅速清洁所有泼溅物保证病床、椅子及床头柜高度合适，并踩上脚刹固定指导患者穿着合适衣裤，着防滑、舒适、合脚的鞋将个人物品放在患者安全可及范围教会患者使用呼叫铃，保证呼叫铃在可及范围安全转运患者，静止时将轮椅、平车的轮子锁住选择针对性预防措施加强患者及家属的防跌倒意识教育。鼓励患者配带眼镜和助听器，行路勿太快。告知有家属护士协同方可下床，指导正确使用助行装置。按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻病床放置。上床栏，指导患者及家属正确使用床栏。协助擦浴、开餐、二便护理，必要时提供床边尿壶或便椅。经患者或家属同意使用安全带或约束带。卧床 小时、营养不良患者，先在床上进行肌肉力量训练循序渐进活动；第一次下床时，遵循“三慢”原则。其他：护士签名吞咽进食护理单

科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号日期时间评估项目（请在适当栏目画“〃'）吞咽能力评估（一）给患者一羹水，连续三次，并观察以下症状没有吞咽呛咳清喉咙声音变浑浊症状数量吞咽能力评估（二）给患者饮水0并观察症状没有吞咽呛咳清喉咙声音变浑浊症状数量进餐评估进餐时，观察有无出现以下情况进餐时未能保持清醒状态气促或M增加食物从嘴角流出声音变浑浊呛咳吞咽缓慢口腔残留食物残渣未能下咽清喉咙症状数量护理措施1与营养师和患者商量制定^的食谱2采用鼻饲的方法3提供舒适的进食环境4鼓励并协助进食5进食后、协助漱口或施行口腔护理6进行吞咽进食功能训练7对居及主要照顾者进行饮食健康教育8安排专科护士会诊责任护士签名审核者签名【书写说明】（参考文献《临床护理文书规范》）1、评估对象：中风、营养不良、不明原因体重下降、对音语含糊不清、面瘫和常有呛咳、食后咳嗽、痰中含有食物者，以及老年患者。1、每周至少评估一次，遇病情有变化则随时评估。护理措施如未有涵盖者请在空白栏内加以说明。2评估说明：吞咽能力评估（一）：①三一项症状f禁食，并转语言治疗师；②没有症状f吞咽能力评估（二）。吞咽能力评估（二）：①三一项症状f禁食，并转语言治疗师；②没有症状f进餐评估。吞咽状态评估

洼田饮水试验（参考文献《临床护理技术规范》）方法：让患者喝下两三口水，如无问题，嘱患者取坐位，将 温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，记录饮水情况一般分为5种情况。分级判断I可次喝完，无噎呛情况I若喝完，为正常I分次以上喝完，无噎呛情况I超过喝完，为可疑有吞咽障碍I能次喝完，但有噎呛情况IV，则确定有吞咽障碍、分次以上喝完，且有噎呛V常常呛住，难以全部喝完吞咽困难评估处理流程病人入院安全进食指导禁食留置胃管第二次通过糊饭米糊烂饭稠粥

病人入院安全进食指导禁食留置胃管第二次通过糊饭米糊烂饭稠粥失禁性皮炎（）评估工具会阴评估工具（）评估项目分分分刺激物类型成形的粪便或尿液软便混合或为混合尿液水样便尿液刺激时间床单尿布至少或少于每更换床单尿布至少每更换床单尿布至少每更换会阴皮肤状况皮肤干净完整红斑、皮炎合并或不合并念珠菌感染皮肤剥落、糜烂合并或不合并皮炎影响因素：低蛋白、感染、管饲营养或其它个影响因素个影响因素个（含）以上影响因素总共4-1分2，分数越高表示发生失禁性皮炎危险性越高。总分在4-分6之间属于低危险群；7-1分2属于高危险群皮肤评估表评估项目分数皮肤范围无小范围（＜ cm）中等范围（cm ）大范围（＞cm）皮肤发红无发红轻度发红（斑点外观不均一）中度发红（严重点状，但外边不均匀）严重发红糜烂深度无轻度糜烂至侵犯表皮中度糜烂，侵犯表皮及真皮，伴有或不伴有渗出表皮严重糜烂，中度侵犯到真皮（少量或无渗出）表皮及真皮严重糜烂，合并中度量渗出皮肤破损范围与皮肤发红采用0-分3计量，糜烂深度则是0-分4计量。分数越高则皮肤状况越严重。

失禁性皮炎分级分级表现高危指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往罹患失禁性皮炎或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通患者；或小时内出现次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎早期失禁性皮炎暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水疱，但呈红色或粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤者，颜色改变比较难判别，可感知的局部皮温高于没受粪便刺激的部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等中度受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位可表现为发白、发黄或深红紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水疱；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛重度受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血深色皮肤者，可表现为发白、发黄或深红褐色紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱合并真菌性皮炎伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色皮肤患者，科表现为发白、发黄或深红褐色紫色），可表现为丘疹或仅为平坦的斑点（白色黄色）。患者常诉有痒感压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎鉴别要点压疮（）失禁性皮炎（）擦损性皮炎（）病理生理缺血性损伤对粪便尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处会阴、肛周、大腿内侧、臀部、臀裂、腹股沟缝隙关键因素活动减少、感觉减退小便和大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为I期；最总可发展为全皮层损伤（IIIW）通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆或长形；边界清楚边界不规则、界限不清楚皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍

深静脉血栓观察护理单科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号日期时间评估项目部位（下肢）左右左右左右左右左右左右左右左右腘动脉搏动正常变弱不能触及*足背动脉搏动正常变弱不能触及*下肢皮肤颜色淡红紫色*红色m证阳性（足背伸时按压腓肠肌，疼痛为阳性）阴性阳性疼痛尺评分肿胀无度（皮纹较浅）度（皮纹消失）度（泡）皮肤温度（℃）主管感觉麻痹无有*小腿周径（）（小腿最粗部位的周长）评估意见未发现问题进一步评估采取相应护理措施护理措施

卧床休息抬高患肢，肢体位置高于心脏水平膝关节微屈°,胴窝处避免受压，活动踝关节严禁按摩及热敷指导踝泵锻炼穿弹力袜肢体周期充气循环泵使用监测二聚体酶遵医嘱使用抗凝药监测外周循环情况责任护士签名审核者【书写说明】（参考文献《临床护理文书规范》）、 易感因素分为低、中、高种低危组患者：年龄＜岁，全麻下腹部或胸部手术时间在分钟之内中危组患者：年龄〉岁，在全麻下手术〉分钟、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭高危组患者：有 或肺动脉栓塞病史，有严重外伤史、因恶性肿瘤行腹腔或盆腔广泛手术、下肢（特别是髋关节）大手术患者、评估时机：对 易感因素患者入院时或手术后评估一次，以后每周评估一次。对 高危组患者如全髋关节置换术、股骨头置换术、全膝关节置换术、骨盆骨折、脊柱手术等患者每日评估一次。、请在适当的栏目画“4。、当有“*”的症状出现时，通知医生并予处理。深静脉血栓（）评分表

深静脉血栓（）评分表科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号评分年龄相关（周岁）〉体重指数〉运动能力能走动运动受限（需要辅助工具）运动严重受限（需他人协助）轮椅完全卧床特殊风险种类（口服避孕药）岁〉激素替代治疗怀孕及产褥期易栓症创伤风险种类（仅限术前）头部损伤胸部损伤脊柱损伤盆腔损伤下肢损伤外科干预小手术＜分钟择期大手术急诊大手术胸部手术妇科手术腹部手术泌尿科手术神经科手术骨科手术（腰部以下现有高风险疾病溃疡性结肠炎红血球增多症静脉曲张慢性心脏疾病急性心肌梗塞恶性肿瘤脑血管意外病史总分责任护士签名 评估日期 年—月 日评估说明：入院小时内进行，W分低危； 中危；三高危预防策略：低危：走动梯度弹力袜中危：梯度弹力袜肝素间歇式压力系统高危：梯度弹力袜肝素间歇式压力系统体重指数（）参考值【评估说分类标准【评估说分类标准亚洲标准中国标准体重过低<<<正常范围.一一超重三三三肥胖三三三明】、计算体重指数（）i按照计算公式 体重（）身高（），计算出患者体质指数。、卧床患者，可以测量上臂围和小腿围的方法来计算体质指数。计算公式 X身高1）X上臂围 X小腿围。、体质指数正常范围为18.5-24.9导管风险脱落评估

科室姓名性别—年龄—诊断床号住院号项目评估内容分值评估日期患者基本情况年龄： 岁〈年龄＜岁沟通能力：无法表达或无法交流、沟通活动能力：有活动障碍需他人或辅助器辅助意识状态：意识障碍或躁动不安精神状态：紧张、焦虑、恐惧依从性：不配合、不听劝或不需要时不寻求帮助管道适应：不能耐受管道类型造瘘管术区普通引流管胃管气管插管气切套管胰岛素泵管感染创口冲洗引流管导管其他管道数量W根年根固定方式缝线或气囊气布2其他2总分措施加强心理护理和指导，留陪伴，详细告知，^贺家属管道的固定、引流、翻身、卧位、及离床活动时引流管的护理注意事项加强固定，保持引流通畅，避免受压床边警示标识管道标识清楚、规范加强巡视、重点交接保护性约束结果年外拔管正常拔管带管签名备注：评估时机；入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情、导管变化再次评估，直至拔管。评估方法：相应项目后写明得分，管道类型需在相应管道后打“J”。评估分数越高，导管滑落风险越高。评分W分，患者存在导管脱落的轻度风险，有管道脱落的可能，但风险较低；〈评分分，存在导管滑落的中度风险；评分三分的患者存在管道脱落重度风险，随时可能发生导管脱落，应重点关注。外周血循环护理单

科室：姓名：性别：—年龄：—诊断：床号：—住院号：观察部位： 日期时间评估项目皮肤温度温暖冰凉*湿冷*皮肤颜色紫色*紫红色红色粉红苍白*动脉搏动正常减弱消失*毛细血管充盈时间偏快＜正常〜偏慢〉消失*肿胀无I度II度III度*患者主观肢体感觉正常麻痹*被牵拉痛评估意见立即报告医生进一步评估采取相应护理措施护理措施抬高患肢（）患肢放置与于心脏水平严禁按摩与热敷调整外固定请专科护士会诊手术探查切开减压术前准备责任护士签名审核者签名【书写说明】、评估对象：所有四肢骨折的患者，外周血循环不良患者。

、评估时机：患者入院时评估，以后每天评估一次，发现患者外周血运异常时随时评估。、请在适当的栏目画“^”。、填写项目观察部位以A、、字母表示。凡出现带“*”号症状需报告医生，并遵医嘱护嘱予患肢平放。3）动脉搏动：评估动脉搏动时，还需在空位内填写动脉的名称。4）被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛。评估此项时，在空栏内填入：“+”代表阳性，“-”代表阴性。5）皮肤颜色：应在光线充分下进行观察，注意照明不能有光线明暗的差异。、护理措施等如有不能涵盖者，请在空格栏中加以说明，【外周血循环评估相关知识】、皮肤温度：测量方法使用皮温计测量的温度，用数字记录。在记录与对照部位各订一个固定的测试点，测试时要离开照射的灯泡，使用的压力要均匀测量评估应在 ℃之间，与健侧相比温差℃以内，手术结束时皮温较低，通常在内恢复。一般术后，患肢温度多高于健侧℃,以后则与键肢相同或＜ ℃结果判断正常一一体表温度应等于或高于健侧同部位℃;血液循环障碍一一低于健侧℃以上伴有颜色改变、皮肤颜色：反应局部组织循环功能障碍导致缺血的程度。正常观察部位颜色淡红、或与健侧的皮肤颜色相一致异常包括黑色、青紫色、暗红、红润（正常）、苍白等颜色变化静脉回流受阻颜色暗红，有散在瘀点表现静脉危象皮肤颜色呈深咖啡样的青紫色动脉供血不足颜色变淡或苍白动静脉均不通畅颜色花斑（苍白与瘀斑紫交错）3、毛细血管充盈时间：轻压再植指甲或移植的皮瓣情况观察充盈时间。术后循环正常者，皮肤和手指（趾）甲色泽红润，皱纹明显，指（趾）腹饱满，毛细血管充盈时间正常。肿胀及毛细血管回流则很少受到外界因