功血的诊治决策专家讲座

功血诊治决议功血的诊治决策专家讲座第1页概述功血的诊治决策专家讲座第2页关于月经相关概念正常月经周期：21-35天经期：2-7天平均失血量：20-60ml正常月经特点

Normal

Abnormal连续时间 4-6days <2d,>7d出血量 20-60ml >80ml周期长短21-35d<21d,>35d平均铁丢失量16mg功血的诊治决策专家讲座第3页功血的诊治决策专家讲座第4页常见月经失调概念：异常子宫出血（Abnormaluterinebleeding，AUB)器质性功效性月经过多（Menorrhagia）功效性子宫出血（Dysfunctionuterinebleeding，DUB)功血的诊治决策专家讲座第5页对功血认识差异当前国际上对功血认识尚不一致，对于功血种类和发生率了解也有一定差异美国：没有器质性病变无排卵性出血；出血起源于子宫内膜，排除器质性病变欧洲：过多子宫出血（包含经量过大、经期延长或行经周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病原因为了规范诊治，中国大陆已经制订了规范化功血临床诊疗指南（登载在年3期《中华妇产科杂志》）功血的诊治决策专家讲座第6页

中国功效性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，.3）功效失调性子宫出血（简称“功血”）是因为生殖内分泌轴功效紊乱造成异常子宫出血强调其基本病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）神经内分泌调控异常功血的诊治决策专家讲座第7页功效失调性子宫出血分类无排卵型功血青春期功血生育期功血绝经过渡期功血有排卵性型功血月经过多经间出血：围排卵期出血黄体功效不全及萎缩不全功血的诊治决策专家讲座第8页功血发病率功血发病率：约占妇科门诊10％功血分类百分比：无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血70～80％*青春期（20％）

*生育期*绝经过渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功效不全及萎缩不全*月经过多功血的诊治决策专家讲座第9页发病机理及临床特点功血的诊治决策专家讲座第10页功血的诊治决策专家讲座第11页下丘脑－垂体－卵巢轴功效失调青春期FSH释放多于LH卵泡分泌足量E，但无LH峰缺乏E正反馈绝经期卵巢功效衰退卵泡未能成熟排卵功血的诊治决策专家讲座第12页子宫内膜止血机制失常雌激素波动撤退性出血FSH波动引发E波动E降到一定水平（50%）不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度需要更多EE又未能增加呈相对不足子宫内膜异常组织脆性增加内膜脱落不全内膜修复困难血管结构、功效异常血管舒缩因子异常子宫内膜合成PGE2>PGF2α子宫肌层合成PGI2增加(前列环素)凝血与纤溶子宫内膜间质细胞无蜕膜化缺乏间质细胞合成相关因子生理性止血作用减弱局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子-保持血管稳定性-抑制纤溶活性-抑制子宫血管周围基质降解组织因子-开启血凝

功血的诊治决策专家讲座第13页无排卵功血病理生理卵巢中有卵泡发育，能够分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；内膜受单纯雌激素长久刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激素水平相对不足，引发突破性出血；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；功血的诊治决策专家讲座第14页内膜增生子宫内膜增生症Endometrialhyperplasia）简单型增生过长(Simplehyperplasia)复杂型增生过长(Complexhyperplasia)不经典增生过长(Atypitalhyperplasia)增生期子宫内膜(ProliferativephaseEndometrium)萎缩型子宫内膜(atrophicEndometrium)

功血的诊治决策专家讲座第15页无排卵型功血-临床特点多见：70-80%；多发生于青春期和围绝经期；停经数周或数月，继之发生大量出血不止；月经周期紊乱；子宫长久淋漓出血；常有贫血；BBT单相功血的诊治决策专家讲座第16页无排卵功血比较类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调整有生长

1～2年机制未成熟（正）无排卵生育期短期应激干扰长久病理原因围绝经期绝经前卵巢功效衰退卵泡发育对中枢反应下降夭折功血的诊治决策专家讲座第17页排卵型功血-发生机理黄体功效不全及萎缩不全黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退--子宫内膜分泌反应不良造成黄体期出血；或黄体萎缩过程延长造成子宫内膜不规则脱落围排卵期出血排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过分敏感，或一批发育中卵泡夭折引发血雌激素波动所致月经过多：子宫内膜局部调控异常内膜局部纤维蛋白溶解亢进内膜局部PGI2/TXA2百分比失衡，造成血管扩张血小板聚集受抑制，止血功效受到影响功血的诊治决策专家讲座第18页有排卵型功血-临床特点多发生于育龄期妇女可分辨月经周期，月经周期短、月经频发黄体功效不足贫血发生率低BBT双相功血的诊治决策专家讲座第19页诊断功血的诊治决策专家讲座第20页诊疗依据病史临床表现体格检验辅助检验“Youmustexcludeallorganiccausesfirst!”功血的诊治决策专家讲座第21页诊疗关键点除外器质性疾病全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染生殖道肿瘤性激素类药品、避孕器使用判断有没有排卵BBT出血前5～9d测定孕酮水平适时取内膜进行病理检验确定出血模式不规则出血经间出血功血的诊治决策专家讲座第22页

诊断流程功血的诊治决策专家讲座第23页治疗功血的诊治决策专家讲座第24页DUB治疗目标止血预防复发：调整周期有生育要求者诱发排卵纠正功血引发并发症贫血治疗用药依据出血量出血类型子宫内膜厚度全身情况功血的诊治决策专家讲座第25页无排卵型功血治疗目标青春期功血： 目标：止血、调整周期、促进排卵围绝经期功血： 目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长功血的诊治决策专家讲座第26页止血药品止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药止血药：如妥塞敏、立止血NSAIDsGnRHa手术止血：刮宫功血的诊治决策专家讲座第27页止血-性激素内膜脱落法目标：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药品刮宫法。方法：达芙通：10mg/次，Bid*7-10d黄体酮20mg/日,IM,3-5d;或MPA8-10mg/d,7-10d注意：黄体酮并非止血药，重复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用功血的诊治决策专家讲座第28页止血-性激素内膜萎缩法：适于:EN较厚,血色素低或普通情况较差不宜行黄体酮撤退止血者方法：第三代口服避孕药：妈富隆、达英-35等，2-4片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，共20+天左右，血色素正常时，停药来月经孕激素：如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐步减量维持，连续20+天功血的诊治决策专家讲座第29页止血-性激素内膜修复法适于：血色素低者给予足量雌激素，使部分脱落子宫内膜增殖生长，使全部子宫内膜处于同时增殖水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小时一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超出1/3方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退功血的诊治决策专家讲座第30页止血——刮宫最有效止血方法围绝经期功血首选止血原理：刺激修复功血的诊治决策专家讲座第31页调整周期－止血后治疗后半周期：孕激素，如达芙通、黄体酮等

D15天起使用孕激素，连用10～14天，酌情用3～6个周期雌、孕激素周期联合

止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌激素+孕激素联合治疗3-6个周期雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙

内源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯联正当：芬吗通功血的诊治决策专家讲座第32页

绝经过渡期无排卵功血-需注意绝经过渡期：内膜病变高发年纪段详细问询前次诊疗性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为首次发病，可先用内分泌方法治疗内膜脱落法内膜萎缩法发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变功血的诊治决策专家讲座第33页经间出血治疗促卵泡发育卵泡期低剂量雌激素：17β雌二醇或补佳乐1mg，d5开始Ⅹ5-7d，有生育要求，用克罗米酚可改进黄体功效。健黄体功效补充孕激素：如达芙通10-20mg,10-14d黄体功效刺激疗法：BBT上升后，HCG1000-u，隔日，im,5d促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im功血的诊治决策专家讲座第34页月经过多治疗药品治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通10mg/次，Bid*20天COC无避孕要求或不愿激素治疗者止血药：如妥塞敏非甾体类抗炎药：如消炎疼手术治疗：内膜去除术或子宫全切功血的诊治决策专家讲座第35页药品治疗-激素孕激素口服后半周期（d16-25）：用于黄体功效不全及内膜不规则脱落全周期（d5-25）:用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌症、特发性月经过多等含孕激素IUD—曼月乐复方口服避孕药：妈富隆、达英35等，d5-25*月，适应症同孕激素全周期丹那唑、孕三烯酮*3-6月GnRHa：d1，一次/28天功血的诊治决策专家讲座第36页药品治疗—止血药用于激素止血辅助治疗抗纤溶药品氨甲环酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po氨基己酸：0.5mg,tid,po或2g,iv促凝立止血（血凝酶）：1KU，st，im维生素Ｋ4mg，tid,po功血的诊治决策专家讲座第37页药品治疗-非固醇类抗炎药非固醇类抗炎药，可使月经量降低25-30%氟灭酸：0.2g,tidMefenamicacid0.5g,tid功血的诊治决策专家讲座第38页不一样药品治疗月经过多疗效比较药品出血降低百分比（%）非类固醇抗炎药20-50氨甲环酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）无效复方口服避孕药50丹那唑50-80左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）47-97O’LearyAJ，etal.RevGynPractice.,5:159-165功血的诊治决策专家讲座第39页子宫内膜去除术适应症有排卵型月经过多药品治疗无效、或不能耐受药品治疗、或有药品应用禁忌严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫＜12周，宫腔＜14cm必要条件：无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不经典增生及复杂性增生功血的诊治决策专家讲座第40页全子宫切除术适应症：药品治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求，尤其是年纪较大、不易随访者病理诊疗为癌前期病变或癌变者功血的诊治决策专家讲座第41页内膜增生症药品治疗-1常规治疗：简单型增生过长孕激素后半周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效达芙通、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮复杂型增生过长孕激素全周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮、口服避孕药不经典增生过长大剂量孕激素连续治疗3-6个月,诊刮复查疗效如甲羟孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕药等功血的诊治决策专家讲座第42页孕激素不敏感患者原因：缺乏孕激素受体？胰岛素抵抗？处理（本院经验）避孕药+盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素内膜增生症药品治疗-2功血的诊治决策专家讲座第43页盐酸二甲双胍+孕激素——case1黄××，36岁，初潮后月经稀发，不规则阴道出血重复发作一年余，诊刮：内膜不经典增生，有生育