血栓和止血检查专业知识培训专家讲座

第二章血栓与止血普通检验

第一节概述出血（bleeding)止血（hemostasis)

凝血（bloodcoagulation)

血栓形成（thrombosis)

血栓（thrombus)出血、血栓性疾患发病机制可概括为：①血管壁结构或功效异常；②血小板量降低、增多或质异常；③凝血因子含量减低、增高或分子结构异常；④抗凝机制或纤溶机制减弱。

血栓和止血检查专业知识培训第1页一、血管壁作用：⑴止血作用：①血管收缩；②激活血小板；③激活凝血系统；④局部血粘度增高。⑵血管壁又有抗血栓形成能力。二、血小板作用：粘附功效、聚集功效、分泌(释放)功效、促凝血活性、血块收缩功效、维护血管内皮完整性。

血栓和止血检查专业知识培训第2页止血机制血管损伤内皮下组织暴露血小板粘附早期止血血小板聚集凝血酶形成血小板释放反应止血栓形成纤维蛋白形成二期止血加固止血栓止血栓收缩血凝块形成ADP、TxA2三、凝血因子作用及血液凝固机制血栓和止血检查专业知识培训第3页三、凝血因子作用及血液凝固机制：①外源性凝血路径：由组织因子开启凝血过程称为外源性凝血路径，参加凝血因子少（Ⅲ、Ⅶ、Ca2+），反应速度快（15秒以内）。②内源性凝血路径：内源性凝血从因子Ⅻ激活开始。参加因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+、PF3等。③凝血共同路径：凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，凝血即告完成。

血栓和止血检查专业知识培训第4页血栓和止血检查专业知识培训第5页四、血液抗凝及纤溶系统抗凝血系统作用：①体液抗凝作用：抗凝血酶Ⅲ、肝素、肝素辅因子Ⅱ、蛋白C、蛋白Ｓ、组织因子路径抑制物、α1-抗胰蛋白酶和α2巨球蛋白等。②细胞抗凝作用：单核-巨噬细胞系统和肝细胞。纤维蛋白溶解（纤溶）系统作用：溶解体内或体外凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成各种肽链碎片。血栓和止血检查专业知识培训第6页出血时间（BT）测定

【原理】将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停顿所需时间（早期止血时间）。其长短主要受血小板质、量，血管壁完整性、收缩力影响；其次与凝血因子Ⅷ和vWＦ相关。

【参考值】测定器法：6.9±2.1min,超出9min为异常。

【临床意义】

①血小板显著降低：如原发性及继发性血小板降低性紫癜。②血小板功效不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。③毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。④一些凝血因子严重缺乏如血管性血友病、DIC。第二节血栓与止血惯用试验血栓和止血检查专业知识培训第7页【质量控制】1、不服用对管壁和血小板有影响药品2、采血部位应注意保暖3、穿刺时应避开浅表静脉、疤痕和病变皮肤4、血液应自动流出，滤纸吸去血液时，防止与伤口接触，更不能挤压伤口。血栓和止血检查专业知识培训第8页

凝血时间测定（clottingtime，CT）

【原理】静脉血放在玻璃试管中，观察自采血开始至血凝所需要时间称为凝血时间。主要反应内源性凝血过程第一期有没有异常，与Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子关系最大。

【参考值】

4～12min（试管法）。

【临床意义】

①凝血时间延长见于血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严重降低；凝血酶原严重降低；纤维蛋白原严重降低；DIC后期。

②缩短见于血液呈高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死。血栓和止血检查专业知识培训第9页【质量控制】1、抽血必须顺利，不应有溶血。2、试验温度应保持恒定一致3、被APTT取代血栓和止血检查专业知识培训第10页活化部分凝血活酶时间测定

（activatedpartialthromboplastintime，APTT）

【原理】活化部分凝血活酶时间测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子活化剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。反应内源性凝血系统很好筛选试验。

【参考值】

手工法：32～43秒，较正常对照延长10秒以上为异常。

【临床意义】

同凝血时间，但较其试管法敏感，正逐步取代凝血时间测定。APTT监测肝素首选指标。血栓和止血检查专业知识培训第11页【质量控制】1、标本应及时检测，是最迟不得超出2小时。2、离心3000r/min,10min，除去血小板。3、白陶土规格不一，参考值不一样。血栓和止血检查专业知识培训第12页血浆凝血酶原时间（prothrombin

time,PT）

【原理】在被检血浆中加入足够组织因子（Ⅲ因子如兔脑或胎绒浸液）和适量钙离子后，血浆凝固所需要时间。外源性凝血活性检验。

【参考值】

11～13s。应有正常对照，超出正常对照3s以上则有病理意义。

【临床意义】凝血酶原时间延长见于：

①先天性:Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ降低及纤维蛋白原降低。

②后天性:严重肝病、维生素K缺乏、

DIC后期，使用双香豆素抗凝时。PT缩短主要见于血液高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成、心肌梗死等。血栓和止血检查专业知识培训第13页【质量控制】1、采血应顺利，防止溶血，凝固，要去除血小板。2、1小时内测试完成。3、选择ISI值小凝血活酶。4、双份测定，正常对照。血栓和止血检查专业知识培训第14页血浆凝血酶时间（thrombin

time,TT）

【原理】在待检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液后，至血浆凝固所需时间，抗凝物质增多，时间延长。

【参考值】

16～18s。应有正常对照，超出正常对照3s以上则有病理意义。

【临床意义】

①TT延长:抗凝物质增多；低（无）纤维蛋白原血症

②TT缩短:常见于血样本中有微小凝板或Ca2+

存在。

③作为使用链激酶、尿激酶时监护指标。血栓和止血检查专业知识培训第15页【质量控制】1、待测血浆要新鲜。2、试验前凝血酶原要标准化。3、每次终点判断标准要统一。4、肝素或EDTA-NA2不宜作为抗凝剂。血栓和止血检查专业知识培训第16页血浆纤维蛋白原（fibrinogen,Fg）【原理】

凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量凝血酶，使血浆中纤维蛋白原变成纤维蛋白，经过比浊原理计算纤维蛋白原含量。【参考值】2～4g/L。【临床意义】

①增高见于血栓前状态:急性心肌梗死、SLE、急性感染、急性肾炎、糖尿病、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤等。

②减低见于DIC、重症肝炎和肝硬化等。血栓和止血检查专业知识培训第17页

血浆纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形成各种肽链碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，统称为纤维蛋白降解产物〔FDP〕。

【参考值】

胶乳凝集法：＜5mg/L。

【临床意义】

FDP增高是体内纤溶亢进标志，但不能判别原发和继发性。增高见于原发性纤溶症；继发性纤溶(DIC，恶性肿瘤，急非淋M3，各种栓塞，器官移植排斥反应，心、肝、肾疾病，溶栓治疗)。血栓和止血检查专业知识培训第18页血浆D-二聚体测定在继发性纤溶时，纤维蛋白被纤溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中间产物，再深入被纤溶酶分解为DD（D-二聚体）和E片段。继发性纤溶标志。【参考值】

胶乳凝集法为阴性；ELISA法小于200µg/L。【临床意义】

继发性纤溶症（如DIC、恶性肿瘤、各种栓塞，心肝肾疾病等）为阳性或增高；原发性纤溶症为阴性或不升高，本试验为判别原发与继发纤溶症主要指标。血栓和止血检查专业知识培训第19页第三节血凝仪及临床应用

全自动血液凝固测定法使用全自动血液凝固测定仪，采取多参数检定质控，有屡次质量控制能力，含有加样、预温、检测、汇报结果全部自动化及快速、准确、定量优势。其特点是：①测定运转速度快，单位时间内检测标本数多，使离体血标本在最短时间内，即血浆凝血因子活性最微小量改变前，测定完成；②检测方法多样，含有生物（凝固）法、生物化学（呈色）法和免疫法；③检测项目标任意组合和检测随机性；④先进软件系统有利于检测数据处理和检测参数设置；⑤检测成本低（使用微小量试剂）和取血量少；⑥抗凝血浆中所含食糜或脂肪混浊或溶血或深浅不一黄疸等物质干扰；⑦贮存试剂部位含有冷藏功效；⑧测定仪对部分常规检测项目标试剂已提前预先制订标准曲线，一旦起用这类试剂后，预定标标准曲线马上生效；⑨全部标准曲线均具最优化直线稳定性；⑩针对不一样浓度血样本，测定仪进行自动在线稀释。血栓和止血检查专业知识培训第20页试验方法选择血液标本采集与处理检测试剂选择仪器选择和校准操作过程质量控制第四节血凝仪及临床应用标本采集抗凝剂选择及使用标本运输和保留标本分离血栓和止血检查专业知识培训第21页血栓与止血检测主要用于血小板量与质异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病临床诊疗、判别诊疗、病情观察、疗效评价和预后判断，也用于抗栓治疗监测。血栓与止血检验方法繁多，可先选择简单易行筛选试验，再逐步做确诊试验。第五节血栓与止血检验进展血栓和止血检查专业知识培训第22页

（一）一期止血缺点选择一期止血缺点指血管壁和血小板异常所致出血性疾病。

1．筛选试验

血小板计数(Plt)和出血时间(BT)

2．诊疗试验

血小板降低:骨髓穿刺涂片、骨髓活检、血小板寿命测定、血小板相关免疫球蛋白测定等。

血小板功效异常:血小板粘附试验、血小板聚集试验、血块收缩时间、血浆β血小板球蛋白、血小板第4因子和血小板第3因子有效性测定等。

血栓和止血检查专业知识培训第23页筛选试验（1）Plt和BT都正常：多见于血管壁异常所致出血性疾病，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症和其它血管性紫癜。（2）Plt降低，BT延长：多数为血小板降低性紫癜，如原发性或继发性。（3）Plt增多，BT延长：多数为血小板增多症，如原发性或继发性。（4）Plt正常，BT延长：见于：①血小板功效异常：血小板无力症、PF3缺乏症、贮存池病；②一些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。血栓和止血检查专业知识培训第24页（二）二期止血缺点选择二期止血缺点指凝血因子缺乏和抗凝物质所致出血性疾病。

1．筛选试验

APTT和PT（1）APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于先天性和取得性因子ⅩⅢ缺乏症。（2）APTT延长，PT正常：多数见于内源性凝血路径中1个或几个凝血因子缺乏。（3）APTT正常，PT延长：多数见于外源性凝血路径缺点。（4）APTT和PT都有延长：共同凝血路径缺点，以及肝脏疾病、应用肝素等。

2．诊疗试验凝血因子缺乏可选取纠正试验、凝血因子促凝活性等测定。血栓和止血检查专业知识培训第25页(三)纤维蛋白溶解综合征包含原发性纤溶和继发性纤溶两种。1．筛选试验

FDP和D-二聚体（1）FDP和D-二聚体均正常：表示纤溶活性正常，临床出血与纤溶无关。（2）FDP阳性，D-二聚体阴性：多数为原发性纤溶症或FDP假阳性如肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶早期等。（3）FDP阴性，D-二聚体阳性：多数为继发性纤溶症或FDP假阴性如DIC、血栓形成和溶栓治疗等。（4）FDP和D-二聚体均阳性：见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗等。血栓和止血检查专业知识培训第26页2．诊疗试验

优球蛋白溶解时间血浆纤溶酶原活性血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性血浆α2-纤溶酶抑制物活性血浆凝血酶时间血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定血栓和止血检查专业知识培训第27页3．弥漫性血管内凝血（DIC）检验法DIC是一个发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等许多疾病基础上，由致病原因激活凝血系统，造成全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引发全身出血综合征。发病早期凝血系统功效亢进，高凝状态/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。诊疗依据病人临床资料和试验室检验综合判断。血栓和止血检查专业知识培训第28页（1）筛选试验:同时有以下三项或以上异常。①血小板＜100×109/L或进行性下降（但肝病、白血病则要求血小板＜50×109/L﹚。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L（