精神科药物治疗的观察和处理

精神科药物治疗的观察和处理第1页/共60页精神科药物副作用的观察和处理

第2页/共60页精神药物分类抗精神病药物抗抑郁药心境稳定剂抗焦虑药第3页/共60页

抗精神病药物的分类典型抗精神病药物非典型抗精神病药物第4页/共60页

抗精神病药物的分类典型抗精神病药物（1）吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静等（2）丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多等（3）苯甲酰胺类：舒必利等；（4）硫杂蒽类：泰尔登等。第5页/共60页

抗精神病药物的分类非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、阿立派唑、齐拉西酮等。第6页/共60页

抗精神病药物的作用机制抗精神病药物控制精神症状的机制目前认为，所有的精神病药都能够阻断脑内多巴胺受体而具有抗精神病作用。常用典型抗精神病药物均可作用于多种受体，而阻断D2受体是其共同特点。常用的非典型抗精神病药物也可以作用于中枢神经系统的多种受体，而这类药物所主要作用的受体是5HT2和D2受体。第7页/共60页作用机制多巴胺受体阻断作用：主要阻断D2受体。脑内多巴胺能系统有4条投射通路：1.中脑边缘和中脑皮质通路与抗精神病有关2.黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关3.下丘脑至垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关第8页/共60页抗精神病药物的治疗作用抗精神病作用，即消除幻觉、妄想等症状（改善阳性症状），激活或振奋作用（改善阴性症状）非特异性镇静作用（控制激越、兴奋、躁动或攻击行为）巩固疗效，预防复发第9页/共60页

抗精神病药物常见不良反应抗多巴胺能效应抗胆碱能效应抗肾上腺素能效应其它:心率失常，过敏反应，体重增加等精神方面的副作用第10页/共60页

抗精神病药物常见不良反应抗多巴胺能效应：震颤麻痹综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍第11页/共60页

抗精神病药物常见不良反应震颤麻痹综合征：大概有15%的精神分裂症患者在使用典型抗精神病药物以后5-90天内发生该综合征。主要表现为：持续出现肌张力增高，活动减少，运动缺乏灵活性，运动时启动尤其困难，走路时呈前冲步态，双手不摆动，由于面部表情肌肌肉强硬面出现“面具”面容，神经系统检查可发现双上肢静止性震颤第12页/共60页

抗精神病药物常见不良反应震颤麻痹综合征处理：主要是减少抗精神病药物的使用剂量，或抗精神病药剂量不变的情况下给予抗胆碱药物，如给予盐酸苯海索2-6mg/天口服，或给予东莨菪碱、阿托品等肌肉注射。由于抗胆碱药物的使用会带来新的不良反应，所以在该征基本得到控制后的4-6周，抗胆碱药物应撤除。第13页/共60页

抗精神病药物常见不良反应急性肌张力障碍：临床上主要表现为躯体某个肌群张力的突然增高，并由此产生相应的功能障碍A颈面综合征：出现张嘴困难、头向后仰、不能低头、头歪向一侧等B动眼危象：眼球上翻、或偏向一侧、或眼球不能转动并伴眼睑痉挛、震颤等情况C患者可以出现角弓反张、躯体向一侧扭转等情况第14页/共60页

抗精神病药物常见不良反应急性肌张力障碍处理：给予抗胆碱药物是缓解症状的关键，由于急性肌张力异常出现较急，因此在处理时一般采用肌肉注射东莨菪碱0.3mg或口服苯海索2mg，一般肌张力异常可得到迅速缓解。此外，安定也可减轻肌痉挛 第15页/共60页

抗精神病药物常见不良反应静坐不能：发生率约为20%—25%，女性多于男性的2倍，多数病例发生在给予抗精神病药物服用1—2周，具体表现为不能静坐或静站，感到不得安宁以及下肢不自主的运动，常来回踱步，不能自控，以氟哌啶醇发生率最高第16页/共60页

抗精神病药物常见不良反应静坐不能处理：给予抗胆碱药物，如安坦，此外可口服心得安、安定也能够达到缓解症状，特别是缓解继发焦虑情绪的目的。在静坐不能症状较为严重的情况下，可以静脉注射安定10-20mg，以求及时解决问题。第17页/共60页

抗精神病药物常见不良反应迟发性运动障碍：一般发生于长期服用典型抗精神病药物的患者，出现异常不自主运动的综合征。主要表现为有节律或不规则，不自主的异常运动，以口、纯、舌面部不自主运动最为突出，如噘嘴、咀嚼、咂唇、伸舌或舌头间歇地突然伸出口外，称为“捕蝇舌征”，以及四肢、躯干的舞蹈样动作。此症状在睡眠时消失，情绪激动时加重。第18页/共60页

抗精神病药物常见不良反应迟发性运动障碍处理：本病的治疗效果不十分理想，重在预防，早发现及时处理是治疗原则。所以在使用抗精神病药物的过程中应该特别注意。在症状较轻的情况下，停药可使大约一半患者的症状消失。口服异丙嗪，安定，氯硝安定可减轻症状，此外，抗胆碱药物可以使其加重或促其发生。第19页/共60页

抗精神病药物常见不良反应抗胆碱能效应（阻断M1受体）临床表现：有口干、尿潴留或尿频或急、便秘、出汗减少、视力模糊、促发青光眼等。处理：症状轻者一般不需处理，几天后会慢慢消失，重者出现抗胆碱能危象，应减药或停药，必要时用毒扁豆碱0.5-1mg肌肉或静脉注射。第20页/共60页***抗精神病药物常见不良反应抗肾上腺素能效应（阻断a1受体）临床表现：镇静、直立性低血压、反射性心动过速、鼻充血、射精抑制等。直立性低血压处理：轻者平卧位休息，重者可选用a肾上腺素受体激动剂间羟胺对抗，禁用肾上腺素，因肾上腺素兼有B受体激动剂，使外周血管扩张加剧低血压。有的药物这项反应较为突出，如氯丙嗪。第21页/共60页问题直立性低血压的概念直立性低血压健康教育第22页/共60页直立性低血压直立性低血压：平卧位10分钟后测定血压，然后直立位1、3、5分钟各测定血压1次，如直立时任何一次收缩压比卧位降低≥20mmHg，或舒张压降低≥10mmHg称为直立性低血压。第23页/共60页

直立性低血压健康教育告诉病人本病表现：乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等；指导病人预防本病方法：避免长时间站立，尤其是服药后最初几个小时，改变姿势，特别是从卧位、坐位起立时动作宜缓慢，避免用过热的水洗澡；指导病人在本病发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。第24页/共60页

抗精神病药物常见不良反应其它：心律不齐以及Q-T间期延长和T波倒置等心电图改变，有的可导致严重的心律不齐。此外有的药物可使患者产生抑郁情绪，甚至导致患者产生自杀观念或自杀行为；服用氯丙嗪、氯氮平、舒必利后可以引起体重增加；有的药物引起患者闭经、泌乳；还有的药物引起抽搐发作（氯氮平）。第25页/共60页

抗精神病药物常见不良反应精神方面的副作用（1）过度镇静作用，如疲乏、嗜睡、动作缓慢；（2）意识障碍，减药可停药可消失或恢复；（3）精神障碍，如在长期维持治疗（未停药或减药）过程中出现，很可能误认为是疾病反复，但减药则好转。另外有些病人可能出现精神运动性兴奋、冲动，常为一过性，是由于药物的超过敏现象。（4）恶性综合征第26页/共60页

抗精神病药物常见不良反应恶性综合征为最严重的不良反应。主要表现有：A高热；B严重锥体外系症状；C明显的植物神经功能紊乱的症状，多汗、流口水、心动过速，血压不稳；D多种形式的意识障碍，急性肾衰，循环衰竭

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抗精神病药物常见不良反应恶性综合征处理：主要是立即停止抗精神病药。支持治疗调节水、电解质及酸碱平衡，保持呼吸道通畅。物理降温做好基础护理，防止压疮及感染。第28页/共60页

常用的抗精神病药物使用及副反应氯丙嗪：具有强有力的镇静作用，但抗精神病作用弱，长期服用可以引起抑郁症状，目前已非首选药物。氯丙嗪有增加癫痫发作的倾向，长期治疗易对光敏感，皮肤和角膜晶体色素沉着，还可引起黄疸，一旦出现应停药。常用治疗剂量为200-600mg/天。第29页/共60页

常用的抗精神病药物使用及副反应舒必利：有效的抗精神病药物，显效快、缺乏镇静作用，很少产生锥体外系不良反应，主要不良反应是静坐不能，有的患者可以产生内分泌失调，临床上可出现泌乳、闭经等。常用治疗剂量为400-1200mg/天第30页/共60页

常用的抗精神病药物使用及副反应氟哌啶醇：主要特点为抗精神病作用强，疗效好，显效快，毒性低。多用于急性精神分裂症的治疗，对改善阳性症状疗效显著。也可用于控制躁狂的精神运动性兴奋。常用治疗剂量为10-20mg/天。氟哌啶醇与氯氮平联用易引起心脏猝死第31页/共60页

常用的抗精神病药物使用及副反应氯氮平：该药具有明显的抗精神病作用，很少引起锥体外系不良反应。能有效控制阳性症状，也能改善阴性症状，对于难治性的精神分裂症有颇佳的疗效。常用治疗剂量为200-600mg/天。第32页/共60页

常用的抗精神病药物使用及副反应氯氮平不良反应主要是：（1）导致有的患者出现强迫症状（2）导致粒性白细胞缺乏或明显减少（3）导致抽搐发作（4）其它：过度镇静、体重增加、流涎、遗尿，QT间期延长等。第33页/共60页

常用的抗精神病药物使用及副反应利培酮：对精神分裂症阳性症状和阴性症状均有肯定的疗效，对分裂情感性精神障碍和双相情感障碍患者的兴奋躁动有辅助治疗效果。常见的不良反应较少，主要为静坐不能、帕金森综合征，部分患者出现月经紊乱、泌乳、闭经、性功能障碍等，此外还可使少数患者出现眩晕、嗜睡、恶心等。常用治疗剂量为4-6mg/天。第34页/共60页

常用的抗精神病药物使用及副反应奥氮平：保持了氯氮平的疗效，消除了氯氮平对血液系统的毒性作用，少有锥体外系不良反应，对心血管系统的影响也较弱。主要不良反应为嗜睡，故宜晚上给药。另外会引起体重增加，便秘和血糖变化。

常用治疗剂量为10-20mg/天。第35页/共60页

常用的抗精神病药物使用及副反应喹硫平：对精神分裂症阳性症状有效，对阴性症状的疗效高于传统药物。常见副作用为嗜睡、低血压，均为一过性的，此外还有头昏和口干的不良反应，不易引起锥体外系副作用。常用治疗剂量为400-750mg/天。第36页/共60页常用抗精神病药物使用及副反应齐拉西酮：治疗精神分裂症的阳性症状和阴性症状，不良反应主要有乏力，头晕头痛，口干，便秘，恶心，体位性低血压，有的病人可能会出现QT间期延长，低钾或低镁血症。常用治疗剂量：80-160mg/天第37页/共60页常用抗精神病药物使用及副反应阿立派唑：治疗精神分裂症的阳性症状和阴性症状及认知功能损害，主要不良反应有：头痛，困倦，静坐不能，恶心，消化不良，焦虑，不易引起内分泌变化，如月经紊乱等常用治疗剂量：10-30mg/天第38页/共60页常用抗精神病药物使用及副反应帕利哌酮（芮达）：主要用于精神分裂症的急性期，不良反应：可能会出现静坐不能，锥体外系不良反应，催乳素水平增高。常用治疗剂量：6-12mg/天第39页/共60页第40页/共60页抗抑郁药三环类抗抑郁药:阿米替林，丙米嗪，氯米帕明等药理作用：阻止去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，增加突触部位的含量适应症：单相和双相情感障碍的抑郁发作、焦虑症、强迫症、恐怖症等禁忌症：严重心血管疾病、癫痫、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等药物剂量：因人而异第41页/共60页三环类抗抑郁药不良反应抗胆碱能不良反应（阻断M受体）：口干、视物模糊、便秘、排尿困难、多汗等心血管不良反应（阻滞a1受体）：体位性低血压、心动过速、心率失常等过量与急性中毒：心律失常、低血压、癫痫、昏迷、呼吸心跳停止其它不良反应（阻滞H1受体）：镇静，嗜睡，体重增加等无特殊治疗，监控极为重要第42页/共60页四环类抗抑郁药主要药物：米氮平（瑞美隆），马普替林不良反应：口干，便秘，嗜睡，体重增加（米氮平），因有较强的镇静作用，不能和乙醇和安定并用，大剂量使用马普替林可引起ECG的T波倒置及传导阻滞，也可引起抽搐发作第43页/共60页单胺氧化酶抑制剂（MAOI）主要药物：吗氯贝胺，苯乙肼药理作用：有效抑制单胺氧化酶的活性，阻止中枢儿茶酚胺及5-羟色胺的氧化，使突触间单胺递质浓度增加，而起抗抑郁作用不良反应：血压升高，头晕头痛，出汗，心悸，恶心，口干，便秘等。注意事项：服用期间避免食用含洛胺的食物，以免引起高血压危象，肝功不良时慎用。因与TCA和SSRI并用易出现高热和高血压危象，故应禁用第44页/共60页新型抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI)：百忧解、赛乐特、左洛复、西酞普兰不良反应：心血管系统不良反应小，主要是胃肠道反应，头痛失眠焦虑，性功能障碍等。因SSRI的终极代谢产物多经尿路排泄，所以肾功能有损害时慎用。5-HT/NE再摄取抑制剂（SNRI)：文拉法辛不良反应：与SSRI相似，血压轻度升高，体重增加少。与MAOI合用，有可能发生5-羟色胺综合征征，所以禁用。第45页/共60页新型抗抑郁药5-HT拮抗/摄取抑制剂(SARI)：曲唑酮（美抒玉）不良反应：困倦，头晕，头痛，发力，震颤，口干便秘，恶心，呕吐，直立性低血压，心率失常，阴茎勃起，曲唑酮可增加中枢抑制，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药并用第46页/共60页五羟色胺综合症是指神经系统五羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征，表现为认知功能和行为改变，神经肌肉异常，植物神经功能不稳定三联征，包括激越，焦虑，轻躁狂，意识模糊，昏睡，大汗，腹泻，发热，恶心，呕吐，心动过速，血压变化，肌肉强直，震颤，寒战，肌阵挛，静坐不能，牙关紧闭，瞳孔扩大等第47页/共60页五羟色胺综合症的处理1.停药:一般停药后24小时可逐渐缓解2.观察3.支持和对症处理第48页/共60页抗躁狂药碳酸锂，卡马西平，丙戊酸钠，丙戊酸镁第49页/共60页抗躁狂药卡马西平：治疗急性躁狂和预防躁狂发作均有效，尤其对锂盐治疗无效的，不能耐受锂盐副作用的以及快速循环发作的躁狂患者，效果好。不良反应：视物模糊，口干，便秘，偶尔会引起白细胞和血小板减少和肝损害，服用时应监测血象的变化。第50页/共60页抗躁狂药丙戊酸盐:对混合型躁狂，快速循环型情感障碍以及锂盐无效者可能疗效更好。不良反应：胃肠道症状，镇静，共济失调，震颤等。转氨酶升高较多见。第51页/共60页抗躁狂药-碳酸锂适应症：治疗和预防躁狂的发作禁忌症：心肾功能不全、心律失常、重症肌无力、低钠、妊娠后3个月内用法和剂量：750-2000mg，从小剂量开始，锂盐治疗量和中毒剂量很接近，应定期检测血锂浓度。正常血锂浓度：0.8-1.0mmol/l，超过1.4mmol/l为锂中毒。第52页/共60页血锂浓度监测的时间：末次服药后12小时监测

第53页/共60页抗躁狂药-碳酸锂不良反应：恶心、呕吐、腹泻、乏力、厌食、烦渴、多尿、手指细微震颤，甲状腺低下，皮肤瘙痒，斑丘疹等锂中毒：意识改变、嗜睡、发热、粗大震颤、昏迷等处理