病历书写规范和要求专家讲座

病历书写病历书写规范和要求第1页病历书写病历书写基本规则和要求病历书写种类、格式与内容医疗机构病历管理要求病历书写规范和要求第2页

概念病历：指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和；反应了病人发病，病情演变，转归和诊疗经过。病历书写：指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。病历书写规范和要求第3页

主要性1、是正确诊疗、抉择治疗和制订预防办法科学依据。2、是医院管理、医疗质量和业务水平反应。3、是临床教学、科研和信息管理基础资料。4、是医务人员医德考评、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿主要依据。5、病历是含有法律效力医疗文件，是包括医疗纠纷和诉讼主要依据。病历书写规范和要求第4页病历书写基本规则和要求

1-18病历书写规范和要求第5页

内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超出格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。如错字

病历书写基本规则和要求病历书写规范和要求第6页基本规则和要求病历应该按照要求内容书写，及时完成，并由对应医务人员署名。应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写资料可用蓝或黑色圆珠笔书写。病历书写应该使用汉字和医学术语。患者述及既往所患疾病和手术名称应加引号。病历书写规范和要求第7页基本规则和要求

疾病诊疗、手术、各种治疗操作名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）规范要求。各种统计应注明年、月、日，急诊、抢救等统计应注明至时、分，采取24小时制和国际统计方式。如-11-14，08：15。病历书写规范和要求第8页基本规则和要求各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“—”。每张统计用纸均须完整填写楣栏及页码。各项统计书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。凡药品过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药品名称。病历书写规范和要求第9页基本规则和要求规范使用汉字，简化字，毁灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。对须取得患者书面同意方可进行医疗活动，应由患者本人签字同意书。各种检验汇报单应分门别类按日期次序粘贴整齐。病历书写规范和要求第10页病历书写病历书写基本规则和要求病历书写种类、格式与内容医疗机构病历管理要求病历书写规范和要求第11页病历书写种类、格式与内容住院期间病历门诊病历惯用检验申请单书写要求病历书写规范和要求第12页住院期间病历住院病历住院病历格式与内容住院病历书写举例表格式住院病历住院期间惯用医疗文件入院统计再次住院病历24小时内入、出院统计或24小时内入院死亡统计病程统计同意书上级医师查房统计交(接)班统计会诊申请和会诊统计转出(入)院死亡统计手术前小结手术统计手术后病程统计病历书写规范和要求第13页病历书写种类、格式与内容

住院期间病历

包含完整病历和入院统计、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、交接班统计等。

病历书写规范和要求第14页

住院病历格式与内容：

1、普通项目：包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻、籍贯等。2、主诉：促使就诊主要症状或体征+时间。

病历书写规范和要求第15页3、现病史：起病时间及情况，病因和诱因；主要症状特点；病情发展与演变；伴随症状；与判别诊疗相关阴性资料；诊治经过；普通情况；与现病史直接相关病史；病历书写规范和要求第16页

4、既往史：健康情况，疾病史，外伤、手术、过敏史，儿童接种史。5、系统回顾：6、个人史：7、婚姻史：8、月经及生育史：

病历书写规范和要求第17页

9）家族史：10）体格检验：11）试验室及特殊检验：12）摘要：13）初步诊疗：14）医师署名：病历书写规范和要求第18页

惯用医疗文件

1、入院统计：为完整住院病历简明形式，简明扼要，在入院后24h内完成，由住院医师书写。

2、病程统计：指病人在整个住院期间，病情发展、改变和诊治过程全方面统计。病历书写规范和要求第19页首次病程统计：统计病人姓名、性别、年纪及最主要症状、体征和辅助检验结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能诊疗、判别诊疗及依据；为明确诊疗还应行哪些检验及理由；治疗办法和诊疗计划。病历书写规范和要求第20页普通病程统计：时间；统计病人自觉症状；病情改变；各种诊疗操作统计；补充或修正诊疗及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；署名。危重病人一日一记，较轻病人2~3日一记，慢性病人一周一记。病历书写规范和要求第21页

3）知情同意书：4）上级医师查房统计：5）交（接）班、转出（入）统计：6）会诊、出院、死亡统计：7）其它：术前小结、术后统计、手术统计等。3、再次住院病历4、表格式病历病历书写规范和要求第22页病历书写种类、格式与内容住院期间病历门诊病历惯用检验申请单书写要求病历书写规范和要求第23页门诊病历要求：

普通项目。就诊日期和时间；内容简明扼要，突出重点。初诊或复诊时作出诊疗，难以确诊者暂作症状待诊。病历书写规范和要求第24页医师署名清楚，写于右下方。急危重患者就诊应统计患者生命体征、意识状态、诊疗和抢救办法。抢救无效死亡病例，要统计抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊疗等。法定传染病，应注明疫情汇报情况。可用圆珠笔书写。病历书写规范和要求第25页门诊病历门诊初诊、复诊病历书写要求门诊初诊、复诊病历书写内容初诊病历1.主诉2.病史3.体格检验4.试验室检验5.初步诊疗6.处理办法7.医生署名病历书写规范和要求第26页门诊病历复诊病历1.上次诊治后病情改变和治疗反应2.体格检验3.需补充试验室或器械检验项目4.上级医生会诊统计5.诊疗6.处理办法7.不一样医院,不一样科别,不一样病种复诊病人,视作初诊病历书写规范和要求第27页病历书写种类、格式与内容住院期间病历门诊病历惯用检验申请单书写要求病历书写规范和要求第28页惯用检验单书写要求书写整齐、字迹清楚、术语确切、不得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。病历书写规范和要求第29页惯用检验申请单书写要求眉栏项目病史摘要前次检验所见临床诊疗检验目标申请日期医师签全名或盖印章特殊注明病历书写规范和要求第30页病历书写病历书写基本规则和要求病历书写种类、格式与内容医疗机构病历管理要求病历书写规范和要求第31页医疗机构病历管理要求年卫生部和国家中医药管理局制订年9月1日起施行病历书写规范和要求第32页医疗机构病历管理要求第一条为了加强医疗机构病历管理，确保病历资料客观、真实、完整，依据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制订本要求。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应该建立病历管理制度，设置专门部门或者配置专（兼）职人员，详细负责本机构病历和病案保留与管理工作。

第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应该严格病历管理，禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除包括对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅该患者病历。

因科研、教学需要查阅病历，需经患者就诊医疗机构相关部门同意后查阅。阅后应该马上偿还。不得泄露患者隐私。

病历书写规范和要求第33页医疗机构病历管理要求第七条医疗机构应该建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

门（急）诊病历和住院病历应该标注页码。

第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者门（急）诊病历，应该由医疗机构指定专员送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊，应该由医疗机构指定专员送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应该收回。

第九条医疗机构应该将门（急）诊患者化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等在检验结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应该在收到住院患者化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等检验结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保留与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应该由病区指定专门人员负责携带和保管。

病历书写规范和要求第34页医疗机构病历管理要求

第十二条医疗机构应该受理以下人员和机构复印或者复制病历资料申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十三条医疗机构应该由负责医疗服务质量监控部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料申请。受理申请时，应该要求申请人按照以下要求提供相关证实材料：

（一）申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实；

（二）申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实、申请人与患者代理关系法定证实材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属，应该提供患者死亡证实及其近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲属法定证实材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者与其近亲属关系法定证实材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证实材料；

（五）申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，患者本人或者其代理人同意法定证实材料；患者死亡，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，死亡患者近亲属或者其代理人同意法定证实材料。协议或者法律另有要求除外。

病历书写规范和要求第35页医疗机构病历管理要求第十三条医疗机构应该由负责医疗服务质量监控部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料申请。受理申请时，应该要求申请人按照以下要求提供相关证实材料：

（一）申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实；

（二）申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实、申请人与患者代理关系法定证实材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属，应该提供患者死亡证实及其近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲属法定证实材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者与其近亲属关系法定证实材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证实材料；

（五）申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，患者本人或者其代理人同意法定证实材料；患者死亡，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，死亡患者近亲属或者其代理人同意法定证实材料。协议或者法律另有要求除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，医疗机构应该在公安、司法机关出具采集证据法定证实及执行公务人员有效身份证实后给予帮助。

第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制病历资料包含：门（急）诊病历和住院病历中住院志（即入院统计）、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计。

第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应该在医务人员按要求时限完成病历后给予提供。

第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制病历资料在要求时间内送至指定地点，并在申请人在场情况下复印或者复制。

复印或者复制病历资料经申请人查对无误后，医疗机构应该加盖证实印记。

病历书写规范和要求第36页医疗机构病历管理要求第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照要求收取工本费。

第十九条发生医疗事故争议时，