病情观察与危重病人的抢救

病情观察与急危重病人抢救

和护理病情观察与危重病人的抢救第1页教学目标掌握抢救工作组织管理、危重病人护理办法熟悉病情观察方法、病情观察内容、对象

了解病情观察意义 病情观察与危重病人的抢救第2页病情观察概念病情观察，即护理人员在工作中主动开启视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具来取得相关病人病情信息动态过程。连续性、系统性病情观察与危重病人的抢救第3页一、病情观察意义有利于及时发觉危重患者病情改变征象。为诊疗、治疗和护理提供科学依据。有利于判断疾病发展和转归。及时了解治疗效果和用药反应。

病情观察与危重病人的抢救第4页护理人员应具备条件

训练有素观察能力严谨工作作风去伪存真、详加分析、重复印证能力广博医学知识做到“五勤”即勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计病情观察与危重病人的抢救第5页二、病情观察方法方法直接观察法间接观察法

视诊听诊触诊叩诊嗅诊问诊交流阅读

仪器

病情观察与危重病人的抢救第6页三、病情观察内容（一）普通情况观察（二）生命体征观察（三）意识状态观察（四）瞳孔观察

（五）心理状态观察

（六）特殊检验或药品治疗观察（七）其它方面观察（自理能力、舌象）体温、脉搏、呼吸、血压

正气盛衰、部位深浅、病邪性质及病势进退。红润—气血旺盛晦暗—正气大伤、预后不良白转黑—有表入里，病进。病情观察与危重病人的抢救第7页（一）普通情况观察1、发育与体形2、饮食与营养状态3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、皮肤与粘膜7、呕吐物8、排泄物9、睡眠病情观察与危重病人的抢救第8页面容与表情观察▲健康人表情自然、神态安怡。▲疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等。▲一些疾病可出现特征性面容与表情

病情观察与危重病人的抢救第9页病情观察与危重病人的抢救第10页（一）普通情况观察

8、呕吐物观察呕吐次数、发生利式及呕吐物性状、量、色、气味及伴随症状等。

呕吐物观察病情观察与危重病人的抢救第11页(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食相关，发生时间有规律性，呕吐物中可发觉致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超出胃容量，应考虑有没有幽门梗阻或常情况。呕吐物观察病情观察与危重病人的抢救第12页呕吐物观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对迟缓；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴猛烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功效障碍。病情观察与危重病人的抢救第13页三、病情观察内容意识状态观察

意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应一个精神状态。嗜睡意识含糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷病情观察与危重病人的抢救第14页嗜睡(somnolence)轻度意识障碍，处于连续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而迟缓地回答下列问题，反应迟钝。刺激去除后又很快入睡。

病情观察与危重病人的抢救第15页表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物定向力完全或部分发生障碍，有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识含糊

(confusion)病情观察与危重病人的抢救第16页昏睡(stupor)

病人处熟睡状态，难唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，答话含糊或答非所问，停顿刺激后即又进入熟睡。

病情观察与危重病人的抢救第17页昏迷(coma)是一个大脑深度无意识状态,最严重意识障碍。分为浅度昏迷与深度昏迷。病情观察与危重病人的抢救第18页浅昏迷深昏迷意识及随意运动意识部分丧失,无自主运动完全丧失,全身肌肉处于松弛状态对外界刺激反应对声.光刺激均无反应,但对疼痛刺激有防御性屈曲.压迫眶上神经有痛苦表情。对外界各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在,如吞咽咳嗽、角膜反射、以及瞳孔对光反射深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现生命体征P.R.BP无显著改变仅维持循环与呼吸最基本功效,R不规则，BP可下降。大、小便失禁或潴留失禁或潴留浅、深度昏迷临床表现病情观察与危重病人的抢救第19页格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1病情观察与危重病人的抢救第20页（四）瞳孔观察

形状

圆形对称性

对称、居中

边缘

整齐

大小

2-5mm对光反应

灵敏

<2mm—瞳孔缩小

<1mm—针尖样瞳孔

>5mm—瞳孔散大病情观察与危重病人的抢救第21页

异常瞳孔见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药品中毒双侧瞳孔缩小提醒同侧小脑幕裂孔疝早期。

单侧瞳孔缩小（1）瞳孔缩小：病情观察与危重病人的抢救第22页双侧瞳孔扩大

见于颅内压增高、颅脑损伤颠茄类药品中毒及濒死状态。

单侧瞳孔扩大

提醒同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生。（2）瞳孔散大﹥5mm异常瞳孔病情观察与危重病人的抢救第23页瞳孔大小不随光线刺激而改变，见于危重或深昏迷病人。

危重病人昏迷病人颅脑病症头部外伤病人药品中毒病人瞳孔观察应列为重点！3.对光反应消失异常瞳孔病情观察与危重病人的抢救第24页（五）心理状态

-观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况

-是否有异常行为表现

-是否有异常情绪反应三、病情观察内容病情观察与危重病人的抢救第25页（六）特殊检验或药品治疗观察

-特殊检验后观察（造影、穿刺）

-使用一些治疗方法时对患者观察（插管、吸氧、锁穿）

-特殊药品治疗患者观察（利尿剂、胰岛素、青霉素、血制品）三、病情观察内容病情观察与危重病人的抢救第26页 四、病情观察重点对象

1．新入院病人

2．危重病人

3．疑难病未确诊病人

4．手术前后病人

5．老年病人及婴幼儿病情观察与危重病人的抢救第27页小结病情观察方法病情观察内容病情观察重点对象病情观察与危重病人的抢救第28页思索与练习

1.以下患者应重点观察哪些方面病情?(1)王某，女，35岁，因“病毒性心肌炎”入院，患者是首次住院，性格内向。(2)李某，男，6个月，因“发烧39.8℃”入院。(3)赵某，女，59岁，因“中风致右侧肢体偏瘫”入院。病情观察与危重病人的抢救第29页第二节危重病人抢救和护理病情观察与危重病人的抢救第30页一、抢救工作组织管理与抢救设备管理（一）抢救工作组织管理1、建立抢救小组2、制订抢救方案3、做好查对工作4、及时、准确做好各项统计止血、包扎、体位、吸氧、静脉通路、呼吸道通畅两人查对、复述口头遗嘱、及时补齐，使用物品集中放置。及时、准确、清楚、完整、扼要执行时间、执行者病情观察与危重病人的抢救第31页一、抢救工作组织管理与抢救设备管理

5、抢救室内抢救器械和药品管理。6、严格控制交叉感染。7、做好交接班工作。“五定”制度，即定数量、定点安置、定专员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修，病情观察与危重病人的抢救第32页二）抢救设备和用物1、抢救室室内应备有“五机”,即心电图机、洗胃机、呼吸机、除颤仪、负压吸引机。”八包“，即气管切开包、静脉切开包、心穿包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、缝合包、导尿包。2、抢救床(备木板）。病情观察与危重病人的抢救第33页二）抢救设备和用物3、抢救车（实物）

应按照要求配置各种惯用抢救药品、抢救用无菌物品以及其它抢救用具。4、抢救器械

应确保各种抢救器械完好，包含给氧系统，电动吸引器或中心负压吸引装置，电除颤仪。心脏起搏器、心电监护仪，简易呼吸器、呼吸机，电动洗胃机等。病情观察与危重病人的抢救第34页二、惯用抢救技术一）基本生命支持技术二）人工呼吸器使用三）氧气吸入法四）吸痰法五）洗胃法病情观察与危重病人的抢救第35页三、危重病人护理一、危重病人常见护理诊疗

1.有误吸危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等相关。2.有皮肤完整性受损危险：与长久卧床、营养不良、意识障碍等相关。3.营养失调（低于机体需要量）：与机体代谢增强、摄人量降低相关。4.自理缺点：与病人体力及耐力下降、意识障碍等相关。5.有受伤危脸：与意识障碍相关。病情观察与危重病人的抢救第36页一、危重病人常见护理诊疗6.排尿异常（尿潴留或尿失禁）：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境相关。7.完全性尿失禁：与意识障碍等相关。8.排便方式改变（便秘或失禁）：与摄人量降低、不活动等相关。9.有感染危险：与营养不良、抵抗力低、药品作用、创伤性检验、操作、治疗相关。10.焦虑：与面临疾病威胁相关。病情观察与危重病人的抢救第37页三、危重病人护理二、危重病人护理办法（一）危重患者病情监测（二）保持呼吸道通畅（三）加强临床基础护理（四）危重患者心理护理