肝病常用的实验室检查

肝病常用的实验室检查第1页/共108页肝脏病常用的实验室检查第2页/共108页肝脏的生理功能（1）代谢功能：如糖、脂肪、蛋白质的同化、储藏和异化；核酸代谢，维生素的活化和储藏；激素的灭活和排泄；胆红素、铁、铜及其它金属的代谢等第3页/共108页肝脏的生理功能（2）排泄功能，如对胆红素和某些染料的排泄解毒功能，如对各种化合物的氧化、还原、水解、结合等凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等第4页/共108页肝病时的实验室检查蛋白质代谢检查胆红素代谢检查肝脏疾病常用血清酶检测前临床上常用的其它肝功能检测指标肝纤维化标志物检查肝炎病毒标志物检查肝功能试验项目的选择第5页/共108页蛋白质代谢的检查第6页/共108页蛋白质代谢的检查

肝脏是蛋白质代谢的主要器官血清白蛋白、α1、α2、β球蛋白在肝脏制造γ球蛋白

主要来自浆细胞氨基酸代谢产生的氨在肝脏合成尿素第7页/共108页

蛋白质代谢的检查总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清蛋白电泳血清前白蛋白测定血氨测定血浆凝血因子及凝血抑制因子测定第8页/共108页

总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定参考值：

TP:60～80g/LA:40～

55g/LG:20～

30g/LA/G:1.5～2.5:1第9页/共108页总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定意义急性肝损伤时总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值多为正常慢性肝病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，常见白蛋白减少，球蛋白增加，病情愈重愈明显,若A低至25g/L以下，易出现腹水。A/G比值倒置,见于慢性肝实质损害较严重者。其他疾病:肾病综合症、恶性肿瘤等白蛋白减少低蛋白血症高蛋白血症第10页/共108页第11页/共108页2、血清蛋白电泳血清蛋白电泳原理血清蛋白电泳参考值血清蛋白电泳临床意义第12页/共108页第13页/共108页血清蛋白电泳正常参考值

（醋酸纤维膜法）白蛋白57.5～71.7%α1球蛋白1.8～4.5%α2球蛋白4.0～8.3%β球蛋白6.8～11.4%γ球蛋白11.8～23.0%第14页/共108页血清蛋白电泳意义肝炎：急性期或轻症肝炎时可无变化，病情加重后白蛋白、α及β球蛋白减少，γ球蛋白增加肝硬化：白蛋白中度或高度减少，α及β球蛋白也有降低倾向，γ球蛋白明显增加肝细胞癌：常与肝硬化合并存在，故图谱与肝硬化相似，但α球蛋白常升高，偶见甲胎蛋白带肝细胞受损共同特征：白蛋白、α1、α2、β球蛋白减少,γ球蛋白增加第15页/共108页第16页/共108页肝硬化病人血清蛋白电泳图第17页/共108页免疫缺陷病人血清蛋白电泳图第18页/共108页多发性骨髓瘤病人血清蛋白电泳图第19页/共108页3、血清前白蛋白(PAB)测定是由肝细胞合成的一种载体蛋白,能与甲状腺素结合,反映肝细胞损害方面比白蛋白更敏感参考值:(放射免疫扩散法)1岁:100mg/L1至3岁:168～281mg/L

成人:280～360mg/L第20页/共108页血清前白蛋白测定临床意义：负急性时相蛋白降低肝脏疾患,尤其是早期肝炎、急性重症肝炎营养不良:如慢性感染,晚期恶性肿瘤,肾脏疾患丢失蛋白等造成的负氮平衡肝硬化有腹水患者,其PAB几乎为0。增高:见于Hodgkin病第21页/共108页4、血氨检测及意义来源与去路临床意义第22页/共108页血氨来源与去路来源：主要来自蛋白质代谢中氨基酸脱氨作用和肠道细菌产生的氨基酸氧化酶分解蛋白质产生的氨，肾小管上皮细胞分泌的氨。去路：氨主要去路为肝内合成尿素而解毒，经肾脏排出体外第23页/共108页血氨检测临床意义增高：肝性脑病、重型肝炎、肝硬化、原发性肝癌、尿毒症时，肝功严重受损，不能把血氨全部合成尿素或血液不能正常流经肝脏，致血氨增高血氨增高常导致肝昏迷，意识障碍减低：低蛋白饮食、贫血第24页/共108页复习题A/G比值及低蛋白血症。正常血清蛋白电泳分哪5组分?肝硬化、免疫缺陷病人电泳图特征?血氨升高见于哪些疾病？为何说PAB比白蛋白更能早期反映肝细胞损害？第25页/共108页掌握内容：

肝脏病时有关蛋白质代谢的常用实验室检查指标及其临床意义？第26页/共108页胆色素代谢检查第27页/共108页胆红素的生成胆红素的转运胆红素的生成与转运第28页/共108页胆红素的生成衰老红细胞破坏释放出血红蛋白血红蛋白分解为珠蛋白和血红素血红素在酶的作用下转变为胆绿素胆绿素在酶的作用下转变为胆红素第29页/共108页胆红素的转运绝大部分胆红素与白蛋白结合而运输第30页/共108页胆红素在肝中的转变胆红素白蛋白结合物分离胆红素和葡萄糖醛酸在酶的作用下生成葡萄糖醛酸胆红素第31页/共108页血清胆红素胆红素未与葡萄糖醛酸结合称游离胆红素或间接胆红素或血胆红素胆红素与葡萄糖醛酸结合称葡萄糖醛酸胆红素，也称结合胆红素，又称直接胆红素或肝胆红素第32页/共108页胆红素代谢检查

名称：其他名称：与葡萄糖醛酸结合在水中溶解度：由尿排出间接胆红素游离胆红素血胆红素未结合小不能直接胆红素结合胆红素肝胆红素结合大能第33页/共108页胆红素在肠道中的变化葡萄糖醛酸胆红素随胆汁进入肠道在细菌的作用下逐步还原生成中胆素原、粪胆素原和d-尿胆素原，统称为胆素原在肠道下段，无色的胆素原接触空气氧化为粪胆素,胆素呈黄褐色第34页/共108页胆色素的肠肝循环肠道中10%～20%的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝。其中大部分再随胆汁排入肠道少量胆素原经血液循环入肾并随尿排出，尿胆素原接触空气后氧化为尿胆素，尿胆素是尿的主要颜色第35页/共108页正常胆红素代谢第36页/共108页血清胆红素与黄疸第37页/共108页黄疸隐性黄疸：胆红素17.1～34.2umol，肉眼看不到巩膜与皮肤黄染显性黄疸：胆红素＞34.2umol，组织黄染第38页/共108页黄疸

（根据血清胆红素来源分类）溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸第39页/共108页溶血性黄疸(1)

当体内红细胞大量破坏时，单核—巨噬系统制出大量间接胆红素，超过肝脏代偿能力时，肝细胞不能将其全部转变为直接胆红素，因此血中间接胆红素增加,因间接胆红素难溶于水，不能自肾脏排出，故尿中胆红素阴性。第40页/共108页溶血性黄疸(2)

由于间接胆红素增加，肝细胞代偿结合的直接胆红素的量也增加，排入肠道后转变为粪胆原的量因而增多，粪便中粪胆素增高，较多的粪胆原由肠道吸收入肝脏而进入肝肠循环，另一部分粪胆原经血流入肾，自肾脏排出，尿中尿胆原增高呈阳性或强阳性反应。第41页/共108页溶血性黄疸要点:血中间接胆红素增高尿胆红素阴性尿中尿胆原增高粪便中粪胆素增高第42页/共108页肝细胞性黄疸(1)虽然间接胆红素的量正常，但因肝细胞受损，形成直接胆红素的能力减低而血中间接胆红素增高。第43页/共108页肝细胞性黄疸(2)另一方面：部分肝细胞虽然可将部分间接胆红素转变为直接胆红素，但因肝细胞肿胀、压迫毛细胆管,使直接胆红素在肿胀、坏死的肝细胞之间弥散，经血窦而进入血循环导致直接胆红素升高。第44页/共108页肝细胞性黄疸(3)直接胆红素可溶于水，经肾脏排出，尿胆红素阳性。第45页/共108页肝细胞性黄疸要点血中间接胆红素增高血中直接胆红素增高尿胆红素阳性尿胆原试验阳性或阴性第46页/共108页阻塞性黄疸(1)由于各种原因引起的肝内阻塞（少见）及肝外阻塞（较多见），使胆汁排泄途径受阻不能向肠道排出或排泄不畅。第47页/共108页阻塞性黄疸(2)致使胆汁淤积，肝胆管的内压逐渐增大，导致毛细胆管破裂，直接胆红素经淋巴间隙或血窦进入血液循环,血中直接胆红素升高。第48页/共108页阻塞性黄疸(3)因直接胆红素溶于水可由肾脏排出，故尿中胆红素阳性。根据其阻塞程度的不同，粪胆原可减少或消失，粪便颜色变浅甚至外观呈白陶土样。第49页/共108页阻塞性黄疸要点:血中直接胆红素升高尿中胆红素阳性粪胆原可减少或消失第50页/共108页

【临床意义】

血清尿液

直胆间胆尿胆原胆红素

溶血性：↑↑↑↑↑-

肝细胞性：↑↑↑↑+/-↑

阻塞性：↑↑↑↓++

第51页/共108页熟悉：胆色素代谢的实验室检查及意义间接胆红素与直接胆红素鉴别胆色素代谢检查项目及意义掌握：溶血性、肝细胞性及阻塞性黄疸的实验室检查鉴别要点。

教学要求第52页/共108页血清转氨酶（ALT/AST）碱性磷酸酶(AKP)血清γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶

肝脏疾病的酶学检查第53页/共108页血清转氨酶ALT/AST测定主要分布：

ALT：肝>骨骼肌>肾>心肌

AST：心肌>肝>骨骼肌>肾标本：血清（血浆）第54页/共108页

ALT测定的临床意义为肝功检查敏感指标急性病毒性肝炎可明显增高，非特异性但阳性率可达90~100%,肝细胞严重坏死,出现酶—胆分离现象慢性肝炎与肝硬化的活动期、肝癌等可中度增高急性心肌梗塞可轻度增高阻塞性黄疸、胆道疾病亦可增高第55页/共108页

AST测定的临床意义:为心肌梗死时重要指标增高:心肌梗塞急性期、急性肝炎、肝坏死、慢性肝炎活动期、肝硬化活动期、肝癌、心肌炎等

第56页/共108页AST/ALT比值

急、慢性肝炎时以ALT升高明显，AST/ALT＜1若AST/ALT＞1，提示病情病情较严重第57页/共108页ＡＳＴ同工酶

AST同工酶ASTS和ASTm

，分别存在于可溶性的细胞质和线粒体中。正常血清所含AST的同工酶主要为ASTS，但在病理状态下，如细坏死，则血清中以ASTm为主。肝细胞轻度损伤时ASTS升高显著，而严重损伤时则ASTm大量出现于血清中。第58页/共108页关于ALT、AST的几点提示：健康成年男性略高于女性，剧烈运动后AST可上升。婴儿ALT、AST活性高于儿童，儿童较成人略高。怀孕后期、分娩期及产后AST活性增高，产后４～14天恢复正常。全溶血样品AST活性可增高８～11倍，ALT可增高５倍，故明显溶血标本忌用于转氨酶（尤其是AST）活性测定。

第59页/共108页同工酶酶-胆分离第60页/共108页碱性磷酸酶(ALP/AKP)检测（1）

主要分布：广泛存在于机体各组织中，以骨骼、肝脏、肾、小肠等较多。标本：血清（血浆）第61页/共108页第62页/共108页碱性磷酸酶(ALP或AKP)检测（2）

临床意义生理性增高：妊娠妇女、儿童病理性增高：1）骨胳疾病：如佝偻病、骨质软化症、成骨不全、骨转移癌、骨折修复愈合期或其他骨疾病可明显增高2）肝硬化、肝癌，肝脓肿、肝炎、可轻度或中度增高3）肝内或肝外阻塞性黄疸均明显增高4）其它疾病：如胰腺炎、慢肾衰、副甲状旁腺功能亢进；某些药物如：孕激素、雌激素等亦可起ALP增高第63页/共108页γ-谷氨酰基转移酶（γ-GT）测定（1）主要分布：肾、胰、肝等组织血清中γ-GT主要来源于肝胆系统标本：血清（血浆）。第64页/共108页γ-谷氨酰基转移酶（γ-GT）测定（2）临床意义：增高见于：1、肝疾病(肝癌、阻塞性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化)2、胆石症、胆道感染、急性胰腺炎等3、嗜酒、长期服用苯巴比妥避孕药等第65页/共108页乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定1）主要分布：心、肾、骨骼肌等，RBC中含量相当于血清含量100倍。有多种同工酶，不同组织中同工酶组成有差异分：

LD1、LD2心肌、肾、胰、红细胞

LD3肺、脾、脑

LD4、LD5肝、皮肤、骨骼肌

标本：血清或血浆、胸、腹水等（不能溶血）。第66页/共108页乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定（2）

临床意义：增高见于急性心肌梗死、骨骼肌损伤、恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病、病毒性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸等。胸、腹水LDH活性大于血清LDH活性一倍以上时提示为恶性肿瘤。急性心梗早期：LDH1、LDH2均升高，但以LDH1增高显著溶血性疾病、巨幼细胞贫血，LDH1、LDH2也可升高。急性肝炎早期LDH5升高，且在黄疸出现之前。阻塞性黄疸LDH4、LDH5均增高，LDH4多见。第67页/共108页1、肝脏病常用血清酶检测有哪几项？2、各项检查项目的临床意义？掌握的内容第68页/共108页目前临床上常用的其它肝功能检测指标第69页/共108页临床上常见的其它肝功能检查指标总胆汁酸（TBA）血清胆碱酯酶（ChE）亮氨酸氨基肽酶（LAP）视黄醇结合蛋白（RBP）腺苷脱氨酶（ADA）

第70页/共108页肝纤维化常用标志物检测

第71页/共108页肝纤维化常用标志物检测

Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP)测定透明质酸(HA)测定脯氨酰羟化酶(PH)测定单胺氧化酶(MAO)测定

(肝纤四项)

第72页/共108页思考题:

肝纤维化常用的检测指标有哪些?肝硬化时“肝纤四项”的检测结果有哪些变化？第73页/共108页病毒性肝炎标志物的检测第74页/共108页概述甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）庚型肝炎病毒（HGV）第75页/共108页1、从病原学角度分型除乙肝病毒为DNA外，其余5型均为RNA2、从流行病学角度分型大致分为两类：一、经粪传播（甲、戊，有季节性）二、经血液传播（乙、丙、丁）第76页/共108页肝炎病毒的致病性HAV经消化道入血到肝细胞，引起急性肝炎HBV感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导致肝细胞的损害。HCV可直接造成肝损害，并与病毒量成正比，机体对HCV的免疫反应较弱。第77页/共108页HDV是一种缺陷性RNA病毒，在HBV共存时才能感染，易使病情恶化HEV经消化道入血到肝细胞，引起急性肝炎第78页/共108页肝炎病毒实验室检查的方法

酶联免疫吸附法（ELISA）聚合酶联反应（PCR）化学免疫发光法（CILA）第79页/共108页肝炎病毒的实验室检查第80页/共108页甲型肝炎病毒标志物的实验室检查第81页/共108页第82页/共108页抗－HAV的检测方法：ELISA

抗HAV-IgM

抗HAV-IgG第83页/共108页HAV－RNA的检测方法：PCR对甲型肝炎的诊断具有特异性对早期诊断意义更大第84页/共108页乙型肝炎病毒标志物的实验室检查第85页/共108页第86页/共108页常见HBV五项血清标志物检测模式及临床意义

模式HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义1—————非乙肝感染2—＋———疫苗接种后/感染后康复3＋—＋——早期感染或慢性携带者4＋—＋—＋急、慢性乙肝，强传染性(大三阳性)5＋——＋＋病毒复制减弱/病毒变异（小三阳）6＋———＋急、慢性乙肝，弱传染性7—＋——＋恢复期，已有免疫力8＋————急性感染早期/慢性携带者第87页/共108页化学发光法定量检测能动态观察病情和考核疗效健康人群疫苗注射后了解抗体含量，动态观察以便在必要时再次注射第88页/共108页HBV-DNA的检测方法：PCR法能更灵敏、更特异地反映HBV的感染情况目前不能作为病原学诊断标准用于监测抗病毒药物的疗效YMDD的检测第89页/共108页丙型肝炎病毒标志物

的实验室检查

第90页/共108页HCV主要通过输血感染，占输血后肝炎的80%-90%，易转为慢性。抗-HCVIgG不是保护性抗体，阳性表明已有HCV感染。HCV-RNA阳性提示HCV复制活跃，传染性强。第91页/共108页

丙型肝炎病毒抗体的检测：方法：ELISA法为非保护性抗体，发病后四周可查出抗-HCVIgM阳性，输血后肝炎的患者大部分是抗-HCVIgG阳性不能鉴别急性、慢性与既往感染第92页/共108页方法：PCR法HCV感染后1～2周可从血液中检出HCV－RNA阳性提示HCV复制活跃、传染性强治疗后HCV－RNA很快消失丙型肝炎病毒RNA的检测第93页/共108页丁型肝炎病毒标志物的实验室检查第94页/共108页丁型肝炎病毒抗原（HDAg）的检测：

用ELISA法感染早期滴度较高，但很快下降慢性HDV感染者HDAg可反复阳性第95页/共108页丁型肝炎病毒抗体（抗-HD）的检测：

用ELISA法抗HDV-IgM产生早抗HDV-IgG阳性持续时间长

HDV-RNA的检测：用PCR法第96页/共108页戊型肝炎病毒标志物的实验室检查

第97页/共108页ELISA法检测抗-HEVIgM或抗-HEVIgGPCR检测HEV-RNA电镜或免疫电镜检测HEV第98页/共108页HGV标志物的检测：ELISA法检测抗HGV-IgM或抗HGV-IgG，阳性可确诊HGV感染第99页/共108页教学要求:了解肝炎病毒标志物的检查及其临床意义第100页/共108页肝功能试验的选择

肝脏的多种机能旺盛的再生能力肝功能的补偿性等特征。根据实验项目的性质和特点，有针对性地选择项目检查，一般选用3～5个项目，实验结果应能标识肝脏的主要功能和损伤情况。第101页/共108页