液体治疗目标导向

珠江医院

？？汇报日期：年月日

南方医科大学珠江医院麻醉科徐世元

压力与容量性指标监

测及目标导向性容量治疗液体治疗目标导向第1页液体治疗目标导向第2页液体治疗目标导向第3页内容提要CVP、PCWP压力代容积传统监测不足CVP、PCWP压力代容积监测相关研究与病例分析容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)定义及意义我科容量指标监测筛选初步研究液体治疗目标导向第4页目标导向性容量治疗条件与目标

监测方法与参数准确反应全身实际血容量，理想为直观表示平衡血容量所作治疗办法依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈满足组织器官灌注，并可监测、反馈

液体治疗目标导向第5页内容提要CVP、PCWP压力代容积传统监测不足液体治疗目标导向第6页

问题提出以压力代(推测)容积传统监测指标：

CVP、PCWP(PAOP)前负荷监测指标：左室舒张末期容积等心脏容量监测指标：心输出量、心脏指数、每搏指数目标导向治疗？液体治疗目标导向第7页循环血容量整体概念

心脏不能泵出超出本身所含有血容量，CO取决于静脉回流(venousreturn，VR)，但不完全取决于血容量静脉回流仅可经过

●降低CVP来实现

●增加循环系统平均充盈压（meancirculatoryfillingpressure，MCFP）

液体治疗目标导向第8页循环血容量整体概念

正常心脏主要经过降低CVP增加静脉回流经过增加MCFP因存在高阻力动脉系统，其效果非常有限

CVP降低，增加其远心端区域静脉压力可增加心输出量，此时心肌收缩力增强引发射血分数增加，但不能以此判断循环内负荷量大小

关健为产生压力容量（Vs）大小，方可判断循环内负荷量大小，但不是整体容量及静止性容量液体治疗目标导向第9页非压力容积(静止)压力容积与压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力容量非压力容积：系统内“静止”容量(Vu)“管道”理论---tubanalogy：压力容积与非压力容积百分比改变造成了CVP

改变！而并非整体容积改变！

----造成CVP改变主要原因！液体治疗目标导向第10页静脉系统功效表明压力(CVP)

监测不能准确反应容量状态静脉系统“库存”全身血容量70%顺应性是动脉30倍对容量改变起缓冲作用血管内压力与血管外压力

CVP反应容量改变？液体治疗目标导向第11页

静脉容积与静脉顺应性

静脉容积是指一定压力下静脉系统所容纳血液体积静脉顺应性是指血管内容量改变对血管壁产生一定压力改变二者关系：如血管收缩药可在降低静脉容积同时不改变其顺应性

即容量改变不引发压力改变液体治疗目标导向第12页非压力容积(静止容量)动员为压力容积(容量)

丢失血容量10%-12%，病人可维持机体血流动力学稳定，而不引发心率、血压或者CVP改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容积(Vs)结果，属于代偿期。当全部Vu均变成Vs时，就进入了失代偿期，此时方表现出CVP/PCWP降低

液体治疗目标导向第13页胸腔内压力对CVP影响机械通气病人胸腔内压力增加，引发CVP升高（粘膜内压力）右心舒张期回心血量降低同时腹内压增加—引发内脏血管收缩，增加回心血量—缩小胸腔内压力对CVP影响神经-体液原因亦可增加回心血量右心室压力在此期间不发生改变在PEEP期间，回心血容量降低液体治疗目标导向第14页肺毛细血管嵌压（PCWP）1970年Swan-Ganz导管PCWP

左房压（LAP）左室舒张末期容量（LVEDV）心脏前负荷前提：PAC位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾病……液体治疗目标导向第15页CVP、PCWPCVP、PCWP不能反应容量状态对容量负荷反应差容量改变与△CVP之间不相关CVP、PCWP受影响原因多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功效、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力……）

机体对容量改变可调控到达维持适当压力状态！液体治疗目标导向第16页内容提要

CVP、PCWP压力代容积监测相关研究与病例分析液体治疗目标导向第17页Osmanetal.CritCareMed△CI≥15%△CI＜15%CVP不能准确预测前负荷液体治疗目标导向第18页Osmanetal.CritCareMed△CI≥15%△CI＜15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷情况PCWP(PAOP)不能准确预测前负荷液体治疗目标导向第19页

数据源：MEDLINE,Embase,CochraneRegisterofControlledTrials,

相关综述以及临床研究。

入选标准：包括CVP与血容量关系临床研究

容量负荷后CVP，CVP和CI/SV关系研究

MarikPE,BaramM,VahidB,etalDoesCentralVenousPressurePredictFluidResponsiveness?ASystematicReviewoftheLiteratureandtheTaleofSevenMaresCHEST;134:172–178（July）

临床研究与病例分析方法文件对以下几个问题进行系统性评价：

1.CVP和血容量之间关系

2.CVP预测容量反应能力

3.CVP对容量改变预测能力液体治疗目标导向第20页结果

包含了803个病人，24个研究

5个研究关于CVP与循环血容量关系19个研究关于CVP/△CVP在容量负荷后心功效改变关系

CVP与血容量之间相关系数仅为0.16（95%CI，0.03-0.28）CVP和SVI/CI之间相关系数为0.11(95%CI,0.015-0.21)

差异无显著性液体治疗目标导向第21页

结论

CVP与血容量值相关性差!CVP/△CVP不能准确反应容量改变!CVP不应作为容量管理决定性临床指标!液体治疗目标导向第22页

病例1例分析液体治疗目标导向第23页CVP、PCWP未来多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！受影响原因多，解读困难！无法为目标性容量治疗提供详细“量效”关系！误导临床治疗！作为容量监测----必将淘汰！液体治疗目标导向第24页内容提要容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)定义意义与相关研究液体治疗目标导向第25页

容量治疗监测参数

(目标导向工具)每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV全心舒张末期容积GEDV

胸腔内血容量ITBV心排量CO每搏量SV中心静脉血氧饱和度ScvO2血管外肺水（EVLW）肺血管通透性指数（PVPI）

液体治疗目标导向第26页SVV=StrokeVolumeVariation每搏变异量

呼吸周期中每搏输出改变

判断增加前负荷是否会引发心输出量增加容量反应值SVV/PPV反应前负荷监测前负荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean正常值＜13％液体治疗目标导向第27页机械通气吸气相SVV产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，造成此时SV立刻上升胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给降低，延迟性SV

肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔内压液体治疗目标导向第28页左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引发前负荷改变∆P∆P

呼吸造成每搏量改变可判断当前所处FS曲线详细位点SVV产生机制SVV大SVV小液体治疗目标导向第29页SVV45%SVV23%SVV0.5%SVV12%液体治疗目标导向第30页M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology

SVV、△PP、CVP、PCWP关系SVV和△PP能正确反应前负荷改变CVP和PCWP改变与输液无显著关系液体治疗目标导向第31页SVV应用条件潮气量≥8ml/kg无自主呼吸机械通气模式（CMV）心律整齐新进展液体治疗目标导向第32页临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（经过临床检验、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功效情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检验、气道压力曲线）潮气量是否>8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是<13%不输液（强心、扩血管）>13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology液体治疗目标导向第33页PPV=PulsePressureVariation脉压变异量

呼吸周期中，压力波形改变

PPV和SVV类似，反应扩容治疗后，每搏输出对应改变PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin液体治疗目标导向第34页051015202530354045PPV(%)Respondersn=16Non-respondersn=2413%Michardetal.AJRCCM当SVV或PPV＞13％时，能经过扩容来增加CO或SV当SVV或PPV＜13％时，扩容并不能增加CO或SV液体治疗目标导向第35页容量反应---对容量负荷“量效”判断SVV/PPV------因机械通气引发瞬间前负荷改变会造成每搏量改变，改变程度与个体Starling曲线相关对容量反应良好病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高每搏量变异利用这个原理，可评定对病人实施容量治疗反应，处理临床上对于容量负荷反应监测液体治疗目标导向第36页

SVV/PPV床旁连续性监测比ITBV/GEDV对容量负荷更敏感不受机械通气影响可于各种监测伎俩取得安全有效指导量效治疗液体治疗目标导向第37页Hofer等对于OFCAB(非体外循环冠脉搭桥术)术后病人，用暂时起搏器控制心率后，利用头高位和头地位造成回心血量增加，比较PiCCO和FloTrac两种方法，均发觉SVV更早地预测容量反应Rex等发觉PPV/SVV在CPB期间以及胸腔开放时并不能很好反应容量改变，不过胸膜闭合时却能与SV良好相关，而且是对于心脏复跳后以及在术后24小时不稳定时间很好指导容量治疗连续性监测指标

液体治疗目标导向第38页

连续心排量,来自动脉监测FloTrac传感器和Vigileo监护仪液体治疗目标导向第39页经外周动脉心输出量及血氧定量监测Vigileo仪器PreSEP

导管(中心静脉)ScVO2心排量FloTrac

传感器(外周动脉)液体治疗目标导向第40页

压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪

病人Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数及调零开始监测1分钟内可取得血动数据连接示意图液体治疗目标导向第41页不一样血流动力学监测基础监测ECGNIBPSpO2EndTidalCO2A-lineCVCA-line+CVCA-line+PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI依据病情调配所需监测参数ScvO2APCO液体治疗目标导向第42页

主动脉脉搏压与每搏量SV成百分比，

而且和主动脉顺应性负相关

Boulain(CHEST;121:1245-1252)经过波形上升来识别心跳从心跳时间周期计算出心率自动校准血管差异性

(顺应性和阻力)从人口统计学资料中评定不一样病人差异性经过血压数据和波形分析评定动态改变

脉搏压(PP)和每搏量(SV)成百分比应用统计分析计算Sd(AP)来推算PP特征在每一次心跳基础上进行计算CO=HR

*SVSV=Sd(AP)*χ

→CO

=HR*Sd(AP)*χ

液体治疗目标导向第43页

经肺温度稀释法与脉搏轮廓分析技术

（Pulseindicatorcontourcardiaoutput,PiCCO）

液体治疗目标导向第44页中心静脉导管注射液温度探头容纳管PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

压力线动脉热稀释导管一次性压力传感器温度测量电缆注射液温度电缆液体治疗目标导向第45页3次热稀释校准经肺热稀释曲线tT动脉脉搏轮廓分析Pt

PiCCO技术参数经热稀释方法得到非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指数PVPI

心功效指数CFI

全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx血液动力学和容量进行监护管理液体治疗目标导向第46页全心舒张末期容积（GEDV）指在舒张末期全部心房和心室容积之和，即等于全心前负荷GEDVI和每搏输出量指数（SVI）之间存在Frank-Starling关系GEDV=COa×(MTtTDa-DStTDa)MTtTDa：从注射点到检测点冷指示剂平均传送时间

DStTDa：动脉热稀释曲线指数下降时间

液体治疗目标导向第47页胸腔内血容积（ITBV）ITBV=GEDV+PBV(肺内血容积)ITBV=1.25×GEDVITBV-----心脏前负荷敏感指标

-----反应循环血容积情况

PBV：肺内血容积

液体治疗目标导向第48页

血管外肺水（EVLW）GEDV=胸腔内热容积(ITTV)-肺内热容积(PTV)ITTV=MTtxCOEVLW=ITTV-ITBV=ITTV-1.25×GEDV床旁定量监测肺部状态和通透性损伤情况液体治疗目标导向第49页肺血管通透性指数（PVPI）

PVPI=EVLW/PBV

肺损伤敏感指标可判断肺水肿性质

液体治疗目标导向第50页PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW*正常升高升高PVPI=PBVEVLW*升高升高正常PVPI=PBVEVLW*正常正常正常PBVPBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺水肿性质判断肺水EVLW*液体治疗目标导向第51页PiCCO---单一温度稀释法胸腔内血容量ITBV全心舒张末期容积GEDV与“金标准”法良好相关量化全心前负荷（而不但仅是右心）实现“目标导向性治疗”----依据详细容量数据进行容量治疗（缺多少，补多少）液体治疗目标导向第52页Reuter等指出在心脏术后进行机械通气患者中，ITBVI与代表容量状态CO相关性好，而且较PCWP、LVEDVAI、CVP更能及时反应其容量负荷改变，且ITBVI较CVP及PAOP与SVI相关性更加好。Goepfert等以GEDV为目标实施心脏术后容量目标性治疗，发觉其较传统治疗指标（MAP）可降低血管活性药以及儿茶酚胺类药品应用，并缩短重症监护室停留时间。液体治疗目标导向第53页PAC—容量性肺动脉导管导管表面有心内电极，识别R-R间期，连续监测SV改变，连续心排监测（CCO）热敏子---响应时间50ms降低呼吸影响，减轻心率不齐影响直接和连续测定右心室射血分数（RVEF）右心室舒张末容量=心指数/（心率×右心室射血分数确定右室最正确前负荷液体治疗目标导向第54页

其它监测方法液体治疗目标导向第55页现实问题哪些监测伎俩指导容量“量效”治疗？是否有效/可信？是否可实施目标导向性容量治疗？最终止果？液体治疗目标导向第56页内容提要我科容量指标监测筛选初步研究液体治疗目标导向第57页

我科研究背景

液体治疗目标导向第58页ITBVI在老年食管癌根治术目标导向液体治疗中应用珠江医院麻醉科李凤仙徐世元液体治疗目标导向第59页研究背景老年肿瘤患者虚弱，合并疾病多术前进食困难+禁食、禁饮隐性低血容量OLV通气/血流比值改变手术操作、机械通气影响回心血量容量管理困难，易致急性肺水肿，急性心衰液体治疗目标导向第60页现存矛盾监测参数多，但准确性不一诱导期血液稀释—心、肺并发症双重影响—体位+单肺通气输液管理—不妥可引发严重后果液体治疗目标导向第61页FGDT（目标导向液体治疗）意义----容量治疗新理念目标----维持器官适度灌注方法----监测指导，反馈模式伎俩----治疗同时进行调整目标----个性化治疗液体治疗目标导向第62页病例入选人群：老年食管癌病人（16例，年纪65～82岁，ASAⅠ～Ⅱ级）手术操作：OLV+食管癌根治术无深静脉、股动脉置管禁忌症监测参数：CI、EVLWI、PVPI等

液体治疗目标导向第63页FGDT方式目标：ITBVIGDT以ITBVI在800～1000ml·m-2为容量管理目标，若所测时点ITBVI＜800ml·m-2，则定义为低容量时点；若所测时点ITBVI＞1000ml·m-2，则定义为高容量时点。液体治疗目标导向第64页干预时点麻醉前（T1）全麻诱导后（T2）侧卧位双肺通气20min（T3）开胸后单肺通气20min（T4）肺复张后双肺通气20min（T5）平卧位双肺通气20min（T6）拔除气管导管后（T7）液体治疗目标导向第65页基础输液策略入室后开始匀速输入乳酸林格氏液作为背景输液量，速度为3ml·kg-1·h-1，至术毕基础值测定后（T1时点），对于低容量时点则在上述输液基础上单次输注5ml·kg-16%万汶（输注时间为15min）；对高容量时点，给与静脉注射速尿0.1mg·kg-1；随即时点（T2-T7）监测ITBVI后再重新分类，重复上述液体管理法则；对于首次利尿治疗时点，再次给与速尿与前一次需间隔2小时以上术中依据出血情况监测Hb，及时输入浓缩红细胞，维持Hb＞90g·L-1；血制品输注速度与背景输液相同液体治疗目标导向第66页结果—普通资料全部患者围术期SpO2均大于95%输血量均少于500mlOLV平均时间为（204±31）min平均总尿量为（1039±214）ml液体治疗目标导向第67页结果--不一样时点ITBVI改变(%)

低ITBVI高ITBVI正常ITBVIT18.61.44.3T211.41.41.4T38.61.44.3T45.72.95.7T55.71.47.1T62.92.98.6T72.92.98.6累计57.114.328.6液体治疗目标导向第68页结果-意义指标CI:各时点数值均在正常范围内,EVLWI:各时点数值均高于正常参考值，但呈逐步降低趋势。PVPI:各时点数值均在正常范围内，且呈逐步下降趋势。液体治疗目标导向第69页结果-PCCIOLV期间，PCCI波动在2.82～2.97（L·min-1·m-2）之间，各时点间PCCI差异无统计学意义(P>0.05)液体治疗目标导向第70页结论老年食管癌围术期低ITBVI常见；FGDT不增加肺水肿风险FGDT有利于维持心输出量正常及稳定；初步论证以ITBVI为目标进行液体治疗安全可行液体治疗目标导向第71页不足之处样本量尚小未实施GEDV等参数验证未行容量反应监测可深入完善治疗策略树液体治疗目标导向第72页被动抬腿试验(passivelegrasing，PLR)

在风心病瓣膜置换术围术期目标导向

液体治疗中应用珠江医院麻醉科李凤仙徐世元液体治疗目标导向第73页

研究背景风心病合并多瓣膜病变—手术治疗需求术前利尿、脱水—潜在性低血容量容量治疗—扩容治疗—急性心衰、肺水肿风险输液反应？？功效性血流动力学指标---观察输液反应“助手”SVV、PPV、ΔPOP……------这类指标在风心病患者中指导性有限！！！液体治疗目标导向第74页被