心肾综合征研究进展专家讲座

心肾综合征心、肾疾病之间有着非常错综复杂联络，心、肾作为控制机体有效循环和血流动力学稳定两个主要器官;在生理功效上相互依存，在病理状态下相互影响;心脏和肾脏疾病是最常见两种疾病且常同时并存，当二者共存时，可显著增加疾病复杂程度、治疗复杂性及患者死亡风险;心肾综合征研究进展专家讲座第1页

美国国立心、肺、血液研究院——“为缓解充血性心力衰竭症状进行治疗，疗效会受到恶化肾功效限制”。Bongartz——“这是一个病理生理状态，在这种状态下，并存心肾功效损害能够加速心、肾器官衰竭进展，显著增高疾病发病率及死亡率”。意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI——“一个心脏和肾脏病理生理状态，在此状态下，一个器官急性或慢性功效损害，能引发另一个器官急性或慢性功效损害”。心肾综合征概念不停完善心肾综合征研究进展专家讲座第2页心肾综合征定义

CardiorenalSyndrome，CRS心肾功效在病理生理紊乱状态下，一个器官急性或慢性功效损害，能引发另一个器官急性或慢性功效障碍。依据病理生理机制、发病时限和心肾衰竭自然病程分为五型。JAmCollCardiol.Nov4;52(19):1527-39心肾综合征研究进展专家讲座第3页心肾综合征分型（Ronco）4急性心肾综合征（CRS1型）慢性心肾综合征（CRS2型）急性肾心综合征（CRS3型）慢性肾心综合征（CRS4型）继发性心肾综合征（CRS5型）

全身系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引发心脏及肾脏功效损害

心→

肾肾→

心心肾综合征研究进展专家讲座第4页利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活心肾之间关系低血压/休克造影剂酸中毒炎症反应免疫功效下降容量负荷增加电解质紊乱心肾综合征研究进展专家讲座第5页急性肾损伤急性失代偿性心力衰竭1急性冠脉综合征2心脏外科手术3心源性休克4EurHeartJ，,31：703-711

Ⅰ型心肾综合征

心肾综合征研究进展专家讲座第6页心功效急剧恶化造成急性肾脏损伤

主要机制低心排出量致肾脏血流灌注不足周围静脉压增高致肾脏充血内脏淤血水肿至腹内压增高神经内分泌激活，心衰时RAAS活化造成肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化，交感神经系统活化造成血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车”效应，随之出现水钠储留大剂量利尿剂、对比剂、ACEI应用常是AKI发生诱因

CritCareMed,,36:S75-88肾小球滤过率心肾综合征研究进展专家讲座第7页Circulation.;113:671-678.)CHARMStudy

症状性

CHF

以eGFR划分CVEs对象：症状性

CHF2680例终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院eGFR分层ml/min/1.73m2

:<45.0,--45.0-59.9,--60.0-74.9,--75.0--89.0,>90心肾综合征研究进展专家讲座第8页NEnglJMed.;351(13):1296-1305CVE随CKD严重程度而增高AMI患者病死率随Ccr下降而增高CKD患者CVE风险AnnInternMed.;137(7):563-570.9心肾综合征研究进展专家讲座第9页心肾综合征发生率急性心衰综合征住院病人20％～40％合并肾功效障碍EuroHeartFailureSurveyProgram：11,327心衰病人（115家医院）中18％合并肾功效障碍AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry（ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢性肾功效不全史，20％Scr>2mg/dlGreggC，AmJMed：119：S17ClelandJGF,EurHeartJ：24:442AmHeartJ：149：209心肾综合征研究进展专家讲座第10页1型CRS发生率急性失代偿期心力衰竭（ADHF）造成住院患者AKI发病率达19%-45%。在急性冠脉综合征患者中，AKI发生率约为9.6%-28.7%。心脏术后AKI发生率为5%-47%，需要透析治疗约占1%-5%，一旦发生AKI，病死率高达15%-30%。

Ⅰ型心肾综合征(CRS1)患者住院时间延长，院内死亡率及长久死亡率均显著升高。心肾综合征研究进展专家讲座第11页1型CRS高危原因高龄高血压、糖尿病、慢性肾脏病史入院时基础SCr高低血压、贫血应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩张药或ACEI/ARB应用。心肾综合征研究进展专家讲座第12页1型CRS高危原因心肾综合征研究进展专家讲座第13页

急性心肌梗死并发CRS1危险原因分析

回顾性分析年1月至年2月265例因AMI在湖南省人民医院就诊265病例，依据是否发生1型CRS将病人分为CRS1组和无CRS1组，比较两组患者临床资料，使用logistic回归分析评定1型CRS危险原因结果：265例急性心肌梗死患者中发生CRS1共59例，发生率为22.3%。Logistic单原因分析提醒年纪、糖尿病、心功效Kiliip分级、基础肌酐值、基础eGFR、尿素氮、尿酸、左室射血分数、前降支病变、血清Na+、急诊PCI、β-受体阻滞剂及ACEI/ARB药品应用在两组间差异有统计学意义（p<0.05）,心肾综合征研究进展专家讲座第14页

多原因logistic分析显示

年纪、糖尿病、心功效Killip分级、左室射血分数、基础eGFR、低钠血症、前降支病变、未行急诊PCI、未使用β受体阻滞剂为CRS1独立危险原因。

结论：

CRS1是急性心肌梗死常见并发症，其发生与各种原因相关，提醒应对于急性心肌梗死患者应进行全方面评定与检测，降低CRS1发生率。心肾综合征研究进展专家讲座第15页急性肾损伤（AKI）诊疗标准

急性透析质量倡议(ADQI)RIFLE标准

AKIRIFLE分期标准()

分期血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准尿量标准危险(risk)Scr增至基线150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h时间超出6h损伤(injury)Scr增至基线200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h时间超出12h衰竭(failure)Scr增至基线300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h时间超出24h或无尿12h

肾功效丧失(loss)连续肾衰竭=肾功效完全消失＞4周终末期肾病(ESRD)Scr增至基线150%或GFR下降＞25%心肾综合征研究进展专家讲座第16页急性肾损伤网络工作组(AKIN)

年AKI分期标准

分期血肌酐尿量1期Scr增加≥26.4umol/L或增至基线150%～200%＜0.5ml/kg/h,时间超出6h2期Scr增至基线200%～300%(2-3倍)＜0.5ml/kg/h,时间超出12h3期Scr增至基线300%以上(＞3倍)或绝对值≥354＜0.3ml/kg/h,时间超出24humol/L且急性增高≥44umol/L或无尿12h心肾综合征研究进展专家讲座第17页年3月KDIGO诊疗标准分期血肌酐标准尿量标准1升高达基础值1.5-1.9倍＜0.5ml/kg/h,连续6-12h或升高值≥26.5umol/L；2升高达基础值2.0-2.9倍；＜0.5ml/kg/h,连续≥12h3升高达基础值3.0倍；或升高值≥353.6umol/L；＜0.3ml/kg/h,连续时间≥24h;或开始肾脏替换治疗法；（或＜18岁病人，或无尿≥12小时eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2）

心肾综合征研究进展专家讲座第18页

Scr在不一样时间点测定结果比较心肾综合征研究进展专家讲座第19页Cys-C在不一样时间点测定结果比较

血β2微球蛋白在不一样时间点测定结果比较心肾综合征研究进展专家讲座第20页NGAL在不一样时间点测定结果比较

IL-18在不一样时间点测定结果比较心肾综合征研究进展专家讲座第21页1型CRS临床处理策略心肾联合损害时，面临问题远比单一疾病复杂；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；要考虑各种可能影响原因；对肾脏和血流动力学指标平衡维护，个进行个体化处理去除可能诱发原因心肾综合征研究进展专家讲座第22页传统动脉粥样硬化危险原因

是心肾功效损伤共同原因

高血压脂代谢紊乱吸烟糖尿病老年男性肥胖运动降低绝经左心室肥厚心肾综合征研究进展专家讲座第23页查找CRS易感原因大剂量利尿对肾脏影响近期血清肌酐进行性升高——肾脏疾病和心衰影响CRS高危患者：造影剂肾病史、肾功效恶化史失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重舒张性心衰严重感染，使用肾脏毒性药品肾动脉狭窄心肾综合征研究进展专家讲座第24页图1急性心衰治疗流程

急性心衰治疗流程心肾综合征研究进展专家讲座第25页CRS1型治疗-寻找微弱平衡心脏疾病血流动力学紊乱RAAS系统激活SNP紊乱炎症氧化应激内皮功能紊乱免疫机制等肾脏疾病代谢毒物内分泌紊乱治疗矛盾：治疗心衰需降低后负荷和利尿，造成肾脏灌注不足，肾功效恶化；保护肾功效需维持一定容量灌注，加重体循环和肺循环淤血，心功效恶化---寻找微弱平衡！心肾综合征研究进展专家讲座第26页CRS1治疗----利尿剂

与“魔鬼”伴行改进容量过载降低水钠滞留控制血压控制细胞外液容积激动神经体液机制电解质紊乱，血容量下降，心输出量下降，肾功效恶化，高尿酸血症利尿剂抵抗，增加其它药品毒性大剂量利尿剂增加死亡率（SOLVD、PRAISE研究）心肾综合征研究进展专家讲座第27页CRSI型治疗——利尿剂首选袢利尿剂静脉给药利尿剂抵抗

1.GFR≤30ml/min.1.73m，噻嗪类无效；2.呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂量40mg，20mg，1mg定义：当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或连续输注240mg/d，仍出现持久容量过多、肺淤血

。原因：“利尿后钠潴留”现象；

长久使用后耐药。利尿剂抵抗处理心肾综合征研究进展专家讲座第28页醛固酮受体拮抗剂RALES研究：LVEF<35%，应加用醛固酮拮抗剂，应该严密监测肾功效。RALES研究：ACEI+螺内酯25mg/d，全因死亡风险及心源性死亡、心衰住院风险均下降30%以上。EPHESUS研究：心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone全因死亡率降低16%。醛固酮拮抗剂保护肾脏作用有益于降低心血管死亡率。

Cr升高＞2.5mg/dl或者血钾大于5.5mmol/L，ESC指南提议螺内酯或伊普利酮剂量减半；Cr升高＞3mg/dl或血钾＞6mmol/L，ESC指南提议停用该类药品。EurJHeartFail，Oct（10）心肾综合征研究进展专家讲座第29页RALES研究心肾综合征研究进展专家讲座第30页CRS1治疗-RAAS阻断剂RAS阻断剂使血肌酐升高幅度依赖于肾贮备功效与肾本身调整

研究表明，使用ACEI/ARB类药品后血肌酐升高亚组患者，实际获益最多，因为出现CRS而中止ACEI/ARB治疗，反而会造成心血管疾病患者高死亡风险。所以，对于CRS患者，只要没有出现连续肾功效恶化和高钾血症，都应继续使用ACEI/ARB类药品。。心肾综合征研究进展专家讲座第31页RAS阻断剂保护器官功效机制之一

降低器官对应激反应32图降低肾单位在应激情况下（蛋白质负荷）排泄代谢废物反应，类似β-B经过降低基础心率减轻运动对心率和血压影响，保护心肌改进冠状动脉灌注心肾综合征研究进展专家讲座第32页CRSI型治疗——新探索脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂血管加压素拮抗剂促红细胞生成素及铁剂心肾综合征研究进展专家讲座第33页34新活素药理作用

(重组人脑利钠肽rhBNP)

快速纠正血流动力学紊乱--"选择性扩管"利钠排尿对K+及SCr无影响--"高效利尿"天然抗心脏重塑抑制神经内分泌系统过分激活CRSI型治疗——新探索心肾综合征研究进展专家讲座第34页35急性左心衰慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征注意对新活素过敏患者禁用对于心源性休克或收缩压<90mmHg患者纠正以上现象后方可使用新活素在心内科适合用于以下患者心肾综合征研究进展专家讲座第35页新活素对急性心肾综合征患者心肾功效影响观察对象：急性心肾综合征患者64例；对照组：30例，按照当代心力衰揭标准化药品治疗方案；治疗组：34例在规范化心力衰揭治疗基础上加用新活素进行治疗（负荷剂量1.5μg/kg+维持剂量，72h）观察指标：患者心功效,心脏彩超:EF、FS、血BNP、尿NGAL改变情况及两组间改变差异，不良反应事件。心肾综合征研究进展专家讲座第36页两组治疗前后各项指标比较两组患者治疗后各项指标均显著改进，与对照组相比，新活素组各项指标深入改进，差异有统计学意义。两组均未见不良反应事件发生。心肾综合征研究进展专家讲座第37页CRSI型治疗——新探索腺苷受体拮抗剂腺苷与A1受体结合：促进入球动脉收缩，降低肾血流量，增强近端小管钠重吸收管球反馈机制经过介导腺苷受体亚型1（A1）起调整作用。

研究（KW-3902，小样本试验）证实了腺苷受体阻断剂在加强利尿、降低利尿剂用量和保留肾功效方面潜在用途。（利尿剂抵抗）心肾综合征研究进展专家讲座第38页CRSI型治疗——新探索血管加压素拮抗剂

AVP三种亚型：V1a——血管收缩V2——肾脏对水重吸收V3——促肾上腺皮质激素分泌

选择性V2受体拮抗剂（托伐普坦）口服——提升血钠显著，短期改进气短症状和减轻体重，未能降低病死率。在治疗ADHF病人合并低钠血症和/或肾功效障碍复杂病例方面是否有作用还有待观察。

V1a和V2受体阻滞剂：考尼伐坦（静脉）心肾综合征研究进展专家讲座第39页Int

JNephrol,:913029心肾综合征研究进展专家讲座第40页改进呼吸困难和水肿症状——疗效必定改进肾功效和生存率——尚无定论CRSI型治疗——血液净化治疗降低右心房和肺毛压不激活神经激素改进利尿剂抵抗、降低利尿剂用量不引发电解质紊乱血流动力学相对稳定符合以下两个条件即在住院后12h内应用静脉利尿前开始血液净化治疗：