医疗纠纷防范和法律责任专家讲座

引言：医疗环境形势严峻医疗纠纷呈上升趋势，备受公众关注新闻媒体也热衷于医疗纠纷报道，损害了医院、医务人员形象暴力索赔处处可见，职业“医闹”群体出现相关法律法规欠完善，且存在地域差异判定缺乏监督机制，随意性大，医院及医务人员利益严重受损医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第1页震惊世界医务人员全副武装上班

(年深圳市平湖山厦医院)

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第2页据全国省级卫生行政部门不完全统计★

年，全国发生严重扰乱医疗秩序事件5093件，打伤医务人员2604人，医院财产损失6709万元★

年，全国发生该类事件8093件，打伤医务人员3735人，医院财产损失1.24亿元★

年1~10月，这类事件增至9831件，打伤医务人员5519人，医院财产损失2.04亿元医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第3页福建南平市第一人民医院医务人员医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第4页福建南平市第一人民医院医务人员医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第5页医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第6页医疗纠纷特点无过失纠纷多，有过失纠纷和医疗事故少协商处理多，经判定、司法处理少外科纠纷多，内科纠纷少恶性事件多，有理有节少

——“四多四少”医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第7页医方原因维权意识——悬殊沟通不足——忽略患方知情选择同意权盲目自信——对病情缺乏了解、预计不足责任心——不足服务态度——差违反诊疗护理常规、规程管理步骤不完善病历书写不规范、病程统计不及时、不完善医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第8页患方原因

维护本身权益意识增强对医疗服务质量要求不停提升，期望值高借助纠纷实现经济目标患方不主动配合治疗，如因经济原因遗弃患者、不推行医嘱、私自外出等职业“医闹”群体出现社会矛盾转嫁医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第9页其它方面原因

媒体对医疗纠纷案件不实、夸大报道，损害医院及医务人员形象相关法律法规仍不够完善、各地方适使用方法律法规不一致国家对卫生事业投入不足，扶持少部分案件法院判决医疗机构赔偿额度偏高医学科学不足、高风险性医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第10页法律责任民事责任行政责任刑事责任医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第11页怎样防范医疗纠纷

乡镇卫生院是农村三级医疗保健网中心枢纽，是广大人民群众身体健康根本保障。因为其条件限制，人员素质参差不齐，发生医疗纠纷可能性较高，加之经济赔偿能力有限，一起医疗纠纷能够使卫生院走到破产边缘。所以，怎样降低和预防医疗纠纷发生是乡镇卫生院每一位管理者不得不面正确问题医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第12页怎样防范医疗纠纷

系统化医疗安全管理提升医疗质量保障医疗安全医疗安全依法行医经典案例中吸收教训医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第13页学法懂法遵法中华人民共和国（卫生）法律：10部行政法规：>32部部门规章：>92部

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第14页中华人民共和国

执业医师法医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第15页参加执业医师资格考试条件

本科学历

试用期满一年

获医师资格证书

卫生行政部门申请注册

获医师执业证书医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第16页

注册后在医疗、预防、保健机构中按照注册执业地点、执业类别、执业范围执业

未经医师注册取得执业证书，不得独立从事医师执业活动医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第17页

医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项，应到准予注册卫生行政部门办理变更注册手续医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第18页

不过，经医疗、预防、保健机构同意卫生支农、会诊、进修、学术交流、负担政府交办任务和卫生行政部门同意义诊等除外

[《医师执业注册暂行方法》（1999，卫生部）第四章第十六条]医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第19页案例1.遵医附院非法行医案

年5月16日，贵州省遵义市汇川区人民法院当庭宣判：“被告录用医学院校毕业生唐修俊等人在为原告诊疗时还未取得执业医师资格，对原告作医嘱时，医嘱单上均以医师名义署名，没有上级医生署名，然后就交给护士用药输液。他们行为已组成非法行医，被告遵义医学院从属医院在本判决生效后10日内赔偿原告周世琼267796.67元医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第20页医疗事故处理条例医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第21页患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料(主观统计复印问题)

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第22页

疑似输液、输血、注射、药品等引发不良后果，医患双方应该共同对现场实物进行封存和启封，封存现场实物由医疗机构保管；需要检验，应该由双方共同指定、依法含有检验资格检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定

疑似输血引发不良后果，需要对血液进行封存保留，医疗机构应该通知提供该血液采供血机构派员到场

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第23页案例2.出生缺点儿漏诊右前臂2/3以远缺如婴儿出生共进行9次产前检验，4次常规B超检验未尽检验义务，遗漏、疏忽致使未发觉胎儿存在严重缺点异常情况，且未对原告及其胎儿作产前诊疗，存在检验遗漏、疏忽过失，被告检验行为与原告损害结果存在因果关系，应承但对应赔偿责任赔偿共41万元医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第24页《条例》要求

患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，尸检应该在患者死亡后48小时内具备尸体冻存条件，能够延长至7日经死者近亲属同意并签字

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第25页案例3.（非详细案例）尸检通知义务病程统计---签字病程统计---不签字,证人签字录音、录像证据一个技巧死亡病例封存袋医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第26页《条例》要求不属于医疗事故几个情形在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学办法造成不良后果在医疗活动中因为患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果无过失输血感染造成不良后果因患方原因延误诊疗造成不良后果因不可抗力造成不良后果

注意：并非并发症都能免责医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第27页并发症免责条件风险预见义务是否已经预见到患者可能出现并发症风险通知义务是否已将可能发生并发症情形告之患者风险回避义务是否采取了对应诊疗办法以尽可能防止并发症发生医疗救治义务是否采取主动治疗办法以预防损害后果扩大

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第28页案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫妊娠41＋5周要求终止妊娠入住松岗医院B超检验提醒胎儿较大，胎头未入盆提议行剖宫产术孕妇拒绝手术要求先滴宫缩剂，丈夫签字试产上台接产时胎心音突然减慢且不规则，加大氧流量，指导产妇摒气用力，做好阴道助产准备及新生儿抢救准备

Apgar评分2分，实施抢救，抢救台保暖，1小时后新生儿有轻微抽搐，转院医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第29页案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫---医学会松岗医院在产前未能明确诊疗胎儿为“巨大儿”，违反了《广东省乡镇卫生院产科诊疗常规》“催产素使用常规”中“禁忌症”内第4条“巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史者慎用”要求在使用催产素过程中缺乏严密观察，当出现“胎儿宫内窘迫”发生胎心减慢时，未及时停用催产素，亦未阴道助产，是造成新生儿出生时重度窒息以及严重大脑损伤主要原因新生儿严重大脑损害和功效丧失主要与使用催产素不妥相关巨大儿经阴道分娩也可能造成脑损伤胎儿娩出后，院方复苏抢救和转院时间选择并无不妥之处一级乙等医疗事故医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第30页案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫司法判定脑萎缩符合缺血缺氧所致脑萎缩造成脑性瘫痪和继发性严重癫痫发作，且药品不能控制三级伤残法院终审判决，判决被告赔偿原告494680.88元；可在后续治疗费确定后另行向被告主张医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第31页医疗机构

病历书写基本规范（试行）

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第32页什么是病历？

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第33页

医疗行为含有不可重复性，决定了医疗行为正当性只能由病历这个载体来负担，所以，医务人员要下真功夫书写病历。书写病历就是为自己制作维权证据；保管病历就是保护自己钱袋子关于病历保管、质量与诉讼医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第34页病历（证据）效力病历是证实医疗无过失最直接最有效证据，病历有没有及质量好坏直接关系到医疗侵权诉讼成败病历（证据）保管护士站是偷窃、骗取病历重点目标医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第35页

病历（证据）书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历客观性禁止涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料完整性及时性在《规范》要求时间内完成，不然失去效力准确性正当性关于病历保管、质量与诉讼医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第36页

养成遇特殊情况随时统计良好习惯重视统计上级医师对手术风险评定重视护理文书对医疗病历补充作用病历书写要有证据意识把握急诊病历书写关健部位关于病历保管、质量与诉讼医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第37页病历正在从纯粹医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）转变认识医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第38页病历盲目“整理”

1例60万标医疗诉讼案件中突发情况全部病历被指责为伪造两份不一样病程统计优异医学文件---灾难性法律文书案例5.北京协和医院案例医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第39页

医疗文书签字与同意医疗主体《规范》第10条对签字主体作了明确要求对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等)，应该由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第40页

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署医疗文书签字与同意医疗主体医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第41页案例6.未签手术同意书右眼玻璃体积血、玻璃体增殖性变并发性白内障。入院后行右眼玻璃体切割＋右眼晶状体切除＋人工晶体植入术（手术同意书：右眼玻璃体切割术+充气术，手术统计：右眼玻璃体切割＋右眼晶状体切除＋人工晶体植入术）术后，患者视力恢复不佳，以白内障手术未签署同意书为由起诉法院，法院判决赔偿6038.06元医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第42页病人安全目标医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第43页案例7.手术部位错误1湖北通城县中医院84岁，右股骨粗隆间骨折主管医师手术通知书错写左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术，主刀医生在手术前没认真查对左腿拧进一根８５毫米鹅头钉，植入了一块钛合金钢板

手术“南辕北辙”病人无故受罪

！医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第44页医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第45页案例8.手术部位错误2湖北仙桃市第一人民医院诊疗左侧腹股沟疝术后主刀医生通知其右侧腹股沟也有疝气，这次手术做不是左侧而是右侧主刀医生胡某误将左侧手术做成了右侧手术主刀医生胡某还曾涂改病历，将多处“左”侧改成了“右”侧

“左右不分”离奇医疗事故！医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第46页医院感染管理方法医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第47页经典案例分析一

案情：年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后马上成立联合教授组开展死亡原因调查。经调查，联合教授组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重院内感染事故医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第48页存在问题（卫生部通报）

1、医院管理工作松懈，医疗安全意识不强

2、忽略医院感染管理，未尽感染防控职责

3、缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件

4、感染防控工作微弱，很多步骤存在隐患

经典案例分析一医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第49页后果：院长、主管副院长撤消职务医务部、护理部等相关职能部门责任人免去职务

科主任、护士长免去职务巨额赔偿

经典案例分析一医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第50页经典案例分析二案情1995年12月宫外孕阜南县某医院施行手术治疗并输血年以来，李兰出现体质显著下降，消瘦、易感冒，对症治疗服药无效症状年2月23日提取其血样感染艾滋病毒

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第51页经典案例分析二结果原告在被告医院住院手术输血有病历、配血单证实安徽省疾控中心检验结果汇报被告方提供不出证实原告不系在该院输血感染证据，故应负担赔偿责任赔偿原告共计11.27万余元医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第52页经典案例分析年12月安徽宿州“眼球事件”造成9人眼球摘除年3月天津市蓟县妇幼保健院院内感染致5名新生儿死亡………警钟不停敲响！不幸不能继续!医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第53页

教训重视和加强医院感染管理严格恪守预防和控制医院感染各项规章制度加强对医院感染重点部门、重点步骤管理工作

经典案例分析医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第54页基层医院常见纠纷及原因医患沟通不足转诊不及时，延误治疗违反医疗常规误诊误治忽略患者全身情况，漏诊误治危重患者抢救不及时、不规范医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第55页经典案例分析一

案情：女性患者，42岁。因左侧腹股沟疝前往某医院治疗。因为诊疗明确，故未行任何辅助检验。医生为其确定了硅胶注射封闭治疗方案。治疗前未与患者进行任何沟通，也未签定特殊治疗同意书。注射时，患者感左下肢疼痛难忍、麻木，通知医生，未停顿注射。术后马上让患者离院。因患者感左下肢疼痛、麻木加剧，并出现足背肿胀，所以拒绝离院。此时医生仍未引发重视，反而抚慰患者说：“没有问题！”医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第56页

随即患者左小腿出现肿胀，左足皮肤逐步发白，皮温下降，动脉搏动减弱。次日医院才意识问题严重，提议患者转院。转至上级医院后因患者左胫前后动脉急性栓塞出现左足趾全部缺血坏死，被迫行了截趾术。术后患者遗留左胫前、后动脉栓塞形成，需要长久溶栓、扩血管药品治疗、随访检验，甚至有再次手术治疗可能经典案例分析一医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第57页判定：

1、医院存在未推行通知义务过失2、违反操作常规

3、对可能出现医疗意外缺乏防范意识与防范办法

4、术后观察、处理不及时，贻误救治时机

5、组成三级丙等医疗事故，医院负担完全责任经典案例分析一医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第58页后果：

1、医疗费支付9万余元

2、各种法定赔偿约40万元

3、后续医疗费据实负担教训：

1、医生应依法通知治疗风险，签署同意书，由此可减轻责任程度，甚至全部免责

2、门诊特殊治疗术后必须进行观察或留院观察，不然属违反诊疗常规经典案例分析一医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第59页

3、无力处理应及时通知转院、转诊，以便减轻损害后果和责任程度

4、操作应严谨，发觉异常时应马上停顿操作并作出处理

5、出现意外应主动处理或马上请会诊，方便将损害后果降到最低经典案例分析一医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第60页经典案例分析二案情：患者，女，38岁。因恶心、呕吐3天（8月孕）,于年4月7日到某院门诊就诊，初步诊疗：呕吐待查？电解质紊乱。请妇产科会诊，排除产科情况,测血压110/80，考虑妊高症可能性不大，提议内科处理，遂收入内科住院治疗。诊疗：1、急性胃肠炎；2、妊娠糖尿病。4月10日因患者主诉胎动降低，于4月11日B超检验示死胎，于是请妇产科会诊后于4月15日转科治疗。病人就此与医院形成医疗争议医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第61页

分析：1、作为妇产科医生未对产妇及胎儿作任何常规检验（无胎心统计），思维局限在有没有妊高征上，违反了首诊负责制2、内科医生因为知识局限，未意识到妊娠糖尿病可发生胎儿死亡等严重不良后果，故而向产妇及家眷进行沟通3、在内科明知患者合并妊娠糖尿病后没有及时请会诊或转院治疗，也没有对胎儿进行任何常规监测，从而造成死胎不良后果出现经典案例分析二医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第62页

教训应严格落实首诊负责制！对复杂疾病患者及时请会诊或转诊！经典案例分析二医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第63页经典案例分析三案情：患者许某，原发性肝癌、肝段切除术后住院，术后前2次肝动脉插管介入化疗术顺利，第3次介入术前，患者因家庭矛盾对操作医师产生不信任，但仍由该医师操作，术后恰逢患者肝癌指标AFP升高及WBC、PLT下降，患方怀疑操作医师有意行为所致，双方发生纠纷结论：这是一起不该发生纠纷医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第64页

教训当代医疗模式已由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，要求医生在医治病人时，不但关注患者生理疾病，还要了解患者心理及家庭社会背景，将患者作为一个整体去对待经典案例分析三医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第65页“系统”（System）医疗安全（medicalsafety）管理医疗安全系统化管理医疗安全系统化管理医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第66页医疗安全管理思索一人难免犯错，所以错误不可防止医疗安全管理系统化管理医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第67页医疗错误发生模式医疗安全管理系统化管理医疗安全不良事件是由一连串失误所造成(乳酪理论)医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第68页BadDog？orBadSystem？医疗错误发生大部分是人为错误医疗安全管理思索二医疗安全管理系统化管理大部分医疗不良事件並非因为单个人疏忽或缺乏训练大部分医疗问题来自系统失误医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第69页

医院（不论大小）有必要建立并完善科学、严谨医疗安全管理系统，使之能够有效地规范医疗行为提升医疗质量，从而防止医疗错误、降低医疗纠纷

医疗安全系统化管理医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第70页医疗安全系统化管理纠纷处理医疗安全教育重视医患沟通系统运行制度体系组织机构医疗安全管理系统业务培训医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第71页医疗安全系统化管理组织机构——三级管理机构院---医院医疗安全委员会科---医务科专（兼）职人员管理医疗安全专业学科---科主任全方面负责

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第72页

制度体系医疗工作制度

①医疗相关法律、法规、规章与行政文件②乡镇卫生院各项医疗工作制度③以操作常规为依据各科诊疗规范与操作流程

提醒：制度成册，下发各科医疗安全系统化管理医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第73页医疗安全控制制度医疗关键制度病历质量管理制度科主任责任制其它医疗安全管理与奖惩制度医疗安全系统化管理医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第74页

医疗投诉及纠纷预防、处理制度及办法

预防医患沟通、患者安全目标、安全教育、风险预警、重点患者上报及提前介入等

处理处理程序、医疗事故与重大纠纷处理预案、教授讨论、处罚教育、信息反馈等医疗安全系统化管理医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第75页系统运行“三级监督控制网络”医院、医务科、临床科室依照各项制度开展全方面安全管理与监督建立考评档案和合理奖惩制度各类人员职责明确、预防为主、层层把关医疗安全系统化管理医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第76页严格按照程序（对内、对外）进行对外程序：受理、调查、沟通、处理四个阶段程序上墙、公开透明对内程序：资料搜集、内部讨论总结教育与处罚执行特殊情况：对内程序可在对外程序未完结时启动

医疗纠纷处理

（1）医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第77页对外处理赔偿越少越好影响越小越好医疗纠纷处理

（2）医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第78页

包括赔偿和较为疑难纠纷处理处理前普通需由医院组织律师、相关专业教授进行讨论

充分发挥临床科室及科主任作用

临床科室全程配合科主任最少参加一次医患沟通

医疗纠纷处理（3）

医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第79页对内处理目标

教育当事人、当事科室，警示其它人员注意

防止打击医护人员主动性形式

除经济处罚外，还应包含行政处罚、总结教育、整改提升等标准

依法、合理、公平、公正、公开方式

制度化，以医院文件形式下发到各科室

医疗纠纷处理

（4）医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第80页医疗纠纷处理（5）协商处理怎样确保医院正当权益协商处理概念：即通常所说“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方经过谈判与妥协就相关争议处理达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。现实生活中，大部分医疗纠纷是经过这种方式得到处理医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第81页医疗纠纷处理（6）

案例患者黄某被一块钢件砸伤右小腿及左踝关节到当地卫生院手术。出院后六个月到上级医院诊疗为：骨折对位欠佳、内固定失效，其原因是卫生院手术时，将螺钉固定在其胫部关节间隙。今后患者与卫生院签署了一份协议书，约定由卫生院负担后续医疗费用，并赔偿4800元，同时医院要求黄某以后不得再向其提出其它要求。后经过市医学会判定，卫生院被认定组成四级医疗事故应对黄某负主要责任医疗纠纷防范和法律责任专家讲座第82页医疗纠纷处理（7）

第二年患者将卫生院告上法庭，要求其赔偿更多损失。因为双方以前签署《协议书》致使患者索赔要求未能如愿。对此患者认为卫生院与其签署协议时存在欺诈，协议内容显失公平。于是患者再次向法院提起了诉讼，请求法院撤消与卫生院签署《协议书》经法院审理后认定，卫生院在得知其手术存在失误后，作为医疗机构应该知道钢钉突入关节