重症营养常规与指南解读

重症营养常规与SCCM/ASPEN营养指南解读重症医学科苏龙翔重症营养常规与指南解读第1页营养支持目标供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归，这是实现重症病人营养支持总目标合理营养支持，可降低净蛋白分解及增加合成，改进潜在和已发生营养不良状态，防治其并发症。营养不良对预后影响：增加感染等并发症发生率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）重症营养常规与指南解读第2页评定015采取ASPEN评分法（NRS-）营养不良情况评定（分值越高营养不良情况越严重）0分营养情况正常1分轻度

3个月内体重下降＞5%或前一周饮食为正常需求50%-70%2分中度

2个月内体重下降＞5%或BMI在18.5-20.5+普通情况差或前一周饮食为正常需求25-60%3分重度1个月内内体重下降＞5%或BMI＜18.5+普通情况差或前一周饮食为正常需求0-25%疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养需求正常1营养需求轻度增加

不需卧床2营养需求重度增加需卧床3营养需求重度增加如机械通气年纪评分：年纪大于等于70岁加1分营养不良情况评分+营养需求增加程度评分之和加年纪分=总分ESPEN评分总分大于3分患者处于营养风险中需进行营养支持ESPEN评分总分小于3分每七天进行营养再评定重症营养常规与指南解读第3页营养支持标准015重症病人营养支持应尽早开始重症病人营养支持应充分到考虑受损器官耐受能力只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养重症营养常规与指南解读第4页营养支持路径015肠外营养支持（PN）肠内营养营养支持（EN）伴随临床营养支持发展，营养支持方式已由PN为主要营养供给方式，转变为经过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口路径为主肠内营养支持（EN）PN与感染性并发症增加相关，而接收EN病人感染风险比要接收PN者为低早期EN，使感染性并发症发生率降低，住院时间缩短重症营养常规与指南解读第5页危重病人能量补充标准急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35kcal/kg•day）“允许性低热卡”其目标在于：防止营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。重症营养常规与指南解读第6页肠内营养支持（EN）胃肠道功效存在（或部分存在），但不能经口正常摄食重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险重症病人，宜选择经空肠营养重症病人在接收肠内营养（尤其经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度不论是否存在肠鸣音以及有没有排气/排便证据，无禁忌情况下均应开启肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，而且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症情况下开始肠道喂养重症营养常规与指南解读第7页肠内营养禁忌症当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过分扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎发生率，并使呼吸循环等功效深入恶化对于严重腹胀、腹泻，经普通处理无改进病人，提议暂时停用肠内营养重症营养常规与指南解读第8页肠内营养路径选择与营养管放置鼻胃管（最惯用）鼻空肠（最适当）经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）其它重症营养常规与指南解读第9页肠内营养制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功效正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功效者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功效障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成份全方面，靠近正常饮食肠道消化吸收功效要求较高，基本上靠近于正常功效组件膳单一营养成份适合补充某一营养成份低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功效受限重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻重症病人重症营养常规与指南解读第10页华瑞系列重症营养常规与指南解读第11页流程病人能经口进食吗?胃肠是否有功效？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上营养)消化吸收功效？预消化配方肠道功效问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水摄入？高热卡配方标准配方是是是否否重症营养常规与指南解读第12页常见并发症及处理在EN支持早期应亲密注意胃肠功效状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停顿,预防误吸等并发症。连续滴注营养液,从等渗型营养液、30ml/h开始,逐步增加量与浓度。并发症：胃潴留：1）每6h抽闲一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停顿；2）应用胃肠动力药品，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定时灌肠，确保定时排便加紧肠内容物排出，确保每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻：发觉病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其它：管路堵塞重症营养常规与指南解读第13页肠外营养支持（PN）指征：胃肠道功效障碍重症病人因为手术或解剖问题胃肠道禁止使用重症病人存在有还未控制腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌：早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功效衰竭，肝性脑病急性肾功效衰竭存在严重氮质血症严重高血糖还未控制重症营养常规与指南解读第14页肠外营养路径经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管路径（或PICC）；营养液容量、浓度不高，接收部分肠外营养支持病人，可采取经外周静脉路径；荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植发生率显著降低；重症营养常规与指南解读第15页肠外营养支持（PN）时机假如入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行，应给与非营养支持治疗。对于既往体健、无蛋白质-热量营养不良重症患者，可在患者入院7天后采取肠外营养。若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后开始肠外营养当患者备上消手术，无法肠内营养时营养不良：术前5-7天开始肠外营养，并连续至术后无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养仅对预计疗程≥7天患者采取重症营养常规与指南解读第16页肠外营养补充该给多少？评定营养需要：间接能量测定仪HB公式（通常偏高10%）：A=年纪（y），H=身高（cm），W=体重（kg）

BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A依据体重：BMI≥30kg/m2使用调整体重调整体重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1×IBW理想体重（IBW）男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54

女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正体重（Adjustedbodyweight,ABW)=IBW+0.4(实际体重‐IBW)(kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重使第一周内肠内营养能到达目标能量50-65%；假如7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑开启PN；过早地开启PN可能对患者不利重症营养常规与指南解读第17页肠外补充主要营养素碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质

水、电解质补充微营养素补充（维生素与微量元素）重症营养常规与指南解读第18页标准葡萄糖（3.4kcal/g）是肠外营养中主要碳水化合物起源，普通占非蛋白质热卡50～60％，应依据糖代谢状态进行调整；（肠内营养4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）补充量普通为非蛋白质热卡40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注；

异丙酚：1kal/ml；蛋白质（4kcal/g）供给量普通为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白质热量中葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；维生素与微量元素应作为重症病人营养支持组成成份。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒补充量。重症营养常规与指南解读第19页肠外营养相关并发症代谢性并发症技术性并发症感染性并发症重症营养常规与指南解读第20页TPN配制确定目标能量计算非蛋白热卡供给量：糖+脂肪确定蛋白质供给添加维生素等微量元素注意调整液体量和渗透压Tips：Dextrose5g=1mOsmAA10g=1mOsm20%fatemulsion1.3-1.5g=1mOsmElectrolytes1mEq(毫克/当量)=1mOsm重症营养常规与指南解读第21页营养支持监测重症营养常规与指南解读第22页重症营养常规与指南解读第23页A营养评定Question:Doestheuseofanutritionriskindicatoridentifypatientswhowillmostlikelybenefitfromnutritiontherapy?问题：营养风险筛查工具能否判别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1.Basedonexpertconsensus,wesuggestadeterminationofnutritionrisk(forexample,nutritionalriskscore[NRS-],NUTRICscore)beperformedonallpatientsadmittedtotheICUforwhomvolitionalintakeisanticipatedtobeinsufficient.HighnutritionriskidentifiesthosepatientsmostlikelytobenefitfromearlyENtherapy.依据教授共识，我们提议对收入ICU且预计摄食不足患者进行营养风险评定（如营养风险评分NRS-，NUTRIC评分）。高营养风险患者识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。A2.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatnutritionalassessmentincludeanevaluationofcomorbidconditions,functionofthegastrointestinal(GI)tract,andriskofaspiration.Wesuggestnotusingtraditionalnutritionindicatorsorsurrogatemarkers,astheyarenotvalidatedincriticalcare.依据教授共识，我们提议营养评定应该包含对于合并症、胃肠道功效以及误吸风险评定。我们提议不要使用传统营养指标或其替换指标，因为这些指标在ICU应用并非得到验证。重症营养常规与指南解读第24页NRS-Risk>3；Highrisk≥5重症营养常规与指南解读第25页NUTRIC评分WithoutIL-6≥5；IL-6≥6重症营养常规与指南解读第26页A营养评定Question:Whatisthebestmethodfordeterminingenergyneedsinthecriticallyilladultpatient?问题：确定成年危重病患者能量需求最正确方法是什么？A3a.Wesuggestthatindirectcalorimetry(IC)beusedtodetermineenergyrequirements,whenavailableandintheabsenceofvariablesthataffecttheaccuracyofmeasurement.[QualityofEvidence:VeryLow]。假如有条件且不影响测量准确性原因时，提议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。［证据质量：非常低］

A3b.Basedonexpertconsensus,intheabsenceofIC,wesuggestthatapublishedpredictiveequationorasimplisticweight-basedequation(25–30kcal/kg/day)beusedtodetermineenergyrequirements.(seesectionQforobesityrecommendations.)依据教授共识，当没有IC时，我们提议使用已发表预测公式或基于体重简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。（见Q部分相关肥胖患者推荐意见。）重症营养常规与指南解读第27页A营养评定Question:Shouldproteinprovisionbemonitoredindependentlyfromenergyprovisionincriticallyilladultpatients?问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供蛋白质量？A4.Basedonexpertconsensus,wesuggestanongoingevaluationofadequacyofproteinprovisionbeperformed.依据教授共识，我们提议连续评定蛋白质供给充分性。Thedecisiontoaddproteinmodulesshouldbebasedonanongoingassessmentofadequacyofproteinintake.Weight-basedequations(e.g.,1.2–2.0g/kg/day)maybeusedtomonitoradequacyofproteinprovisionbycomparingtheamountofproteindeliveredtothatprescribed,especiallywhennitrogenbalancestudiesarenotavailabletoassessneeds(seesectionC4).重症营养常规与指南解读第28页B开始肠内营养Question:WhatisthebenefitofearlyENincriticallyilladultpatientscomparedtowithholdingordelayingthistherapy?问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？B1.WerecommendthatnutritionsupporttherapyintheformofearlyENbeinitiatedwithin24–48hoursinthecriticallyillpatientwhoisunabletomaintainvolitionalintake.[QualityofEvidence:VeryLow]对于不能维持自主进食危重病患者，我们推荐在24–48小时内经过早期EN开始营养支持治疗。［证据质量：非常低］重症营养常规与指南解读第29页B开始肠内营养Question:IsthereadifferenceinoutcomebetweentheuseofENorPNforadultcriticallyillpatients?问题：成年危重病患者使用EN或PN对预后影响有何不一样？B2.WesuggesttheuseofENoverPNincriticallyillpatientswhorequirenutritionsupporttherapy.[QualityofEvidence:LowtoVeryLow]对于需要营养支持治疗危重病患者，我们提议首选EN而非PN营养供给方式。［证据质量：低至非常低］重症营养常规与指南解读第30页B开始肠内营养Question:Istheclinicalevidenceofcontractility(bowelsounds,flatus)requiredpriortoinitiatingENincriticallyilladultpatients?问题：在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动证据（肠鸣音，排气）？B3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthat,inthemajorityofMICUandSICUpatientpopulations,whileGIcontractilityfactorsshouldbeevaluatedwheninitiatingEN,overtsignsofcontractilityshouldnotberequiredpriortoinitiationofEN.基于教授共识，我们提议，对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评定，但以前并不需要有肠道蠕动体征。重症营养常规与指南解读第31页B开始肠内营养Question:WhatisthepreferredlevelofinfusionofENwithintheGItractforcriticallyillpatients?HowdoesthelevelofinfusionofENaffectpatientoutcomes?问题：危重病患者胃肠道输注EN最正确速度是多少？EN输注速度怎样影响患者预后？B4a.WerecommendthatthelevelofinfusionbedivertedlowerintheGItractinthosecriticallyillpatientsathighriskforaspiration(seesectionD4)orthosewhohaveshownintolerancetogastricEN.[QualityofEvidence:ModeratetoHigh]对于含有误吸高危原因（见D4部分）或不能耐受经胃喂养重症患者，我们推荐减慢EN输注速度。［证据质量：中至高］

B4b.Basedonexpertconsensuswesuggestthat,inmostcriticallyillpatients,itisacceptabletoinitiateENinthestomach.基于教授共识，我们提议经胃开始喂养是多数危重病患者可接收EN方式。重症营养常规与指南解读第32页B开始肠内营养Question:IsENsafeduringperiodsofhemodynamicinstabilityinadultcriticallyillpatients?问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？B5.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatinthesettingofhemodynamiccompromiseorinstability,ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.Initiation/reinitiationofENmaybeconsideredwithcautioninpatientsundergoingwithdrawalofvasopressorsupport.依据教授共识，我们提议在血流动力学不稳定时，应该暂停EN直至患者接收了充分复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药品患者，能够考虑慎重开始或重新开始EN。重症营养常规与指南解读第33页C肠内营养剂量Question:WhatpopulationofpatientsintheICUsettingdoesnotrequirenutritionsupporttherapyoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些患者住ICU第一周内无需营养支持治疗？C1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareatlownutritionriskwithnormalbaselinenutritionstatusandlowdiseaseseverity(forexample,NRS-≤3orNUTRICscore≤5)whocannotmaintainvolitionalintakedoNOTrequirespecializednutritiontherapyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.依据教授共识，我们提议那些营养风险较低及基础营养情况正常、疾病较轻（比如NRS-≤3或NUTRIC评分≤5）患者，即使不能自主进食，住ICU第一周内不需要尤其给予营养治疗。重症营养常规与指南解读第34页C肠内营养剂量Question:ForwhichpopulationofpatientsintheICUsettingisitappropriatetoprovidetrophicENoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养(trophicEN)？WerecommendthateithertrophicorfullnutritionbyENisappropriateforpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)/acutelunginjury(ALI)andthoseexpectedtohaveadurationofmechanicalventilation≥72hours,asthesetwostrategiesoffeedinghavesimilarpatientoutcomesoverthefirstweekofhospitalization.[QualityofEvidence:High]对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥72小时患者，我们推荐给予滋养型或充分肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后影响并无差异。［证据质量：高］trophicEN(definedas10–20kcal/hrorupto500kcal/day)foroneweek重症营养常规与指南解读第35页C肠内营养剂量Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?问题：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能靠近目标喂养量）？这些患者应多长时间到达目标量？C3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareathighnutritionrisk(forexample,NRS->5orNUTRICscore≥5,withoutinterleukin-6)orseverelymalnourishedshouldbeadvancedtowardgoalasquicklyastoleratedover24–48hourswhilemonitoringforrefeedingsyndrome.Effortstoprovide>80%ofestimatedorcalculatedgoalenergyandproteinwithin48–72hoursshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.依据教授共识，我们提议含有高营养风险患者（如：NRS->3或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者（NRS->5），应在24–48小时到达并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于48–72小时提供>80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周EN中获益。重症营养常规与指南解读第36页C肠内营养剂量Question:Doestheamountofproteinprovidedmakeadifferenceinclinicaloutcomesofadultcriticallyillpatients?问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不一样影响？C4.Wesuggestthatsufficient(high-dose)proteinshouldbeprovided.Proteinrequirementsareexpectedtobeintherangeof1.2–2.0g/kgactualbodyweightperday,andmaylikelybeevenhigherinburnormulti-traumapatients(seesectionsMandP).[QualityofEvidence:VeryLow]我们提议充分（大剂量）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2–2.0g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质需求量可能更高（见M和P部分）。［证据质量：非常低］重症营养常规与指南解读第37页D肠内营养耐受性与充分性

Question:HowshouldtoleranceofENbemonitoredintheadultcriticallyillpopulation?问题：怎样监测成年危重病患者EN耐受性？D1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientsshouldbemonitoreddailyfortoleranceofEN.WesuggestthatinappropriatecessationofENshouldbeavoided.Wesuggestthatorderingafeedingstatusofnilperos(NPO)forthepatientsurroundingthetimeofdiagnostictestsorproceduresshouldbeminimizedtolimitpropagationofileusandtopreventinadequatenutrientdelivery.依据教授共识，我们提议应每日监测EN耐受性。我们提议应该防止不恰当中止EN。我们提议，患者在接收诊疗性检验或操作期间，应该尽可能缩短禁食状态(NPO)医嘱，以免肠梗阻加重，并预防营养供给不足。重症营养常规与指南解读第38页D肠内营养耐受性与充分性

Question:ShouldGRVsbeusedasamarkerforaspirationtomonitorICUpatientsonEN?问题：GRV是否应该作为接收ENICU患者监测误吸指标？D2a.WesuggestthatGRVsnotbeusedaspartofroutinecaretomonitorICUpatientsonEN.我们提议不应该把GRV作为接收ENICU患者常规监测指标。

D2b.Wesuggestthat,forthoseICUswhereGRVsarestillutilized,holdingENforGRVs<500mlintheabsenceofothersignsofintolerance(seesectionD1)shouldbeavoided.[QualityofEvidence:Low]我们提议，对于依然监测GRVICU，应该防止在GRV<500ml且无其它不耐受表现（见D1部分）时中止EN。[证据质量：低]重症营养常规与指南解读第39页D肠内营养耐受性与充分性

Question:ShouldENfeedingprotocolsbeusedintheadultICUsetting?问题：成人ICU是否需要制订EN喂养方案？D3a.Werecommendthatenteralfeedingprotocolsbedesignedandimplementedtoincreasetheoverallpercentageofgoalcaloriesprovided.[QualityofEvidence:ModeratetoHigh]我们推荐制订并实施肠内营养喂养方案，以提升实现目标喂养百分比。[证据质量：中至高]

D3b.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatuseofavolume-basedfeedingprotocoloratop-downmulti-strategyprotocolbeconsidered.D3b.依据教授共识，我们提议考虑采取容量目标为指导喂养方案或多重办法并举喂养方案(top-downmulti-strategyprotocol)。Topdownmulti-strategyprotocolstypicallyusevolume-basedfeedinginconjunctionwithprokineticagentsandpost-pylorictubeplacementinitially(amongotherstrategies),withprokineticagentsstoppedinpatientswhodemonstratelackofneed重症营养常规与指南解读第40页D肠内营养耐受性与充分性

Question:HowcanriskofaspirationbeassessedincriticallyilladultspatientsreceivingEN,andwhatmeasuresmaybetakentoreducethelikelihoodofaspirationpneumonia?问题：对于接收EN危重病患者，怎样评定误吸风险？哪些办法可降低吸入性肺炎风险？D4.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientsplacedonENshouldbeassessedforriskofaspiration,andthatstepstoreduceriskofaspirationandaspirationpneumoniashouldbeproactivelyemployed.依据教授共识，我们提议对接收EN患者，应该评定其误吸风险，并主动采取办法以降低误吸与吸入性肺炎风险。D4a.Werecommenddivertingtheleveloffeedingbypost-pyloricenteralaccessdeviceplacementinpatientsdeemedtobeathighriskforaspiration(seealsosectionB5)[QualityofEvidence:ModeratetoHigh]对于误吸风险高患者（见B5部分），我们推荐改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。[证据质量：中至高]

重症营养常规与指南解读第41页D肠内营养耐受性与充分性

D4b.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatforhigh-riskpatientsorthoseshowntobeintoleranttobolusgastricEN,deliveryofENshouldbeswitchedtocontinuousinfusion.依据教授共识，对于高危患者或不能耐受经胃单次输注EN患者，我们提议采取连续输注方式给予EN。D4c.Wesuggestthat,inpatientsathighriskofaspiration,agentstopromotemotility,suchasprokineticmedications(metoclopramideorerythromycin),beinitiatedwhereclinicallyfeasible.[QualityofEvidence:Low]对于存在误吸高风险患者，我们提议一旦临床情况允许，即给予药品促进胃肠蠕动，如促动力药品（甲氧氯普胺或红霉素）。[证据质量：低]D4d.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatnursingdirectivestoreduceriskofaspirationandVAPbeemployed.InallintubatedICUpatientsreceivingEN,theheadofthebedshouldbeelevated30–45°anduseofchlorhexidinemouthwashtwiceadayshouldbeconsidered.依据教授共识，我们提议采取对应护理办法降低误吸与VAP风险。对于接收EN且有气管插管全部ICU患者，床头应抬高30°–45°，每日2次使用氯已定进行口腔护理。重症营养常规与指南解读第42页D肠内营养耐受性与充分性

Question:Aresurrogatemarkersusefulindeterminingaspirationinthecriticalcaresetting?问题：在ICU中，替换指标能否判断是否发生误吸？D5.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatneitherbluefoodcoloringnoranycoloringagentbeusedasamarkerforaspirationofEN.Basedonexpertconsensus,wealsosuggestthatglucoseoxidasestripsnotbeusedassurrogatemarkersforaspirationinthecriticalcaresetting.依据教授共识，我们提议，不论食物蓝染抑或其它染色剂，均不能作为判断EN误吸标识物。依据教授共识，我们也不提议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。重症营养常规与指南解读第43页D肠内营养耐受性与充分性

Question:HowshoulddiarrheaassociatedwithENbeassessedintheadultcriticallyillpopulation?问题：怎样评定成年危重病患者EN相关性腹泻？D6.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatENNOTbeautomaticallyinterruptedfordiarrheabutratherthatfeedsbecontinuedwhileevaluatingtheetiologyofdiarrheainanICUpatienttodetermineappropriatetreatment.依据教授共识，我们提议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻病因以确定适当治疗。重症营养常规与指南解读第44页E肠内营养制剂选择

Question:WhichformulashouldbeusedwheninitiatingENinthecriticallyillpatient?问题：危重病患者早期EN应使用哪种配方？E1.Basedonexpertconsensus,wesuggestusingastandardpolymericformulawheninitiatingENintheICUsetting.WesuggestavoidingtheroutineuseofallspecialtyformulasincriticallyillpatientsinaMICUanddisease-specificformulasintheSICU.依据教授共识，我们提议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们提议MICU危重病患者应防止常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应防止常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。重症营养常规与指南解读第45页E肠内营养制剂选择

Question:Doimmune-modulatingenteralformulationshaveanimpactonclinicaloutcomesforthecriticallyillpatientregardlessoftheICUsetting?问题：免疫调整型肠内营养制剂能否影响ICU危重病患者临床结局？E2.Wesuggestimmune-modulatingenteralformulations(argininewithotheragents,includingeicosapentaenoicacid[EPA],docosahexaenoicacid[DHA],glutamine,andnucleicacid)shouldnotbeusedroutinelyintheMICU.ConsiderationfortheseformulationsshouldbereservedforpatientswithTBIandperioperativepatientsintheSICU(seesectionsOandM).[QualityofEvidence:VeryLow]我们提议在MICU不应常规使用免疫调整型肠内营养制剂（精氨酸及其它药品，包含二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺与核苷酸）。上述制剂可用于颅脑创伤与SICU围术期患者。[证据质量：非常低]重症营养常规与指南解读第46页E肠内营养制剂选择

Question:ShouldENformulaswithfishoils(FOs),borageoilandantioxidantsbeusedinpatientswithALIorARDS?问题：ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油(FOs)、琉璃苣油与抗氧化剂肠内营养配方？E3.Wecannotmakearecommendationatthistimeregardingtheroutineuseofanenteralformulationcharacterizedbyanantiinflammatorylipidprofile(e.g.,omega-3FOs,borageoil)andantioxidants,inpatientswithARDSandsevereALI,givenconflictingdata.[QualityofEvidence:LowtoVeryLow]相关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用脂肪（比如ω-3FOs，琉璃苣油）及抗氧化剂肠内营养制剂，当前临床资料相互矛盾，所以我们不做任何推荐。[证据质量：低至非常低]重症营养常规与指南解读第47页E肠内营养制剂选择

Question:Inadultcriticallyillpatients,whataretheindications,ifany,forenteralformulationscontainingsolublefiberorsmallpeptides?问题：成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方肠内营养制剂指征是什么？E4a.Wesuggestthatacommercialmixedfiberformulanotbeusedroutinelyintheadultcriticallyillpatientprophylacticallytopromotebowelregularityorpreventdiarrhea.[QualityofEvidence:Low]我们提议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。[证据质量：低]重症营养常规与指南解读第48页E肠内营养制剂选择

E4b.Basedonexpertconsensus,wesuggestconsideringuseofacommercialmixedfiber-containingformulationifthereisevidenceofpersistentdiarrhea.Wesuggestavoidingbothsolubleandinsolublefiberinpatientsathighriskforbowelischemiaorseveredysmotility.Wesuggestconsideringuseofsmallpeptideformulationsinthepatientwithpersistentdiarrhea,withsuspectedmalabsorption,ischemia,orlackofresponsetofiber.依据教授共识，我们提议如有连续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方肠内营养制剂。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍高危患者，我们提议防止选择含有可溶性与不可溶性纤维配方。对于连续性腹泻、可疑吸收不良、肠缺血或纤维耐受不佳患者，我们提议使用短肽型肠内营养配方。重症营养常规与指南解读第49页F辅助治疗Question:

ShouldafiberadditivebeusedroutinelyinallhemodynamicallystableICUpatientsonstandardenteralformulas?Shouldasolublefibersupplementbeprovidedasadjunctivetherapyinthecriticallyillpatientwhodevelopsdiarrheaandisreceivingastandardnon-fiber-containingenteralformula?问题：是否血流动力学稳定ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？F1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatafermentablesolublefiber(e.g.,fructo-oligossaccharides[FOSs],inulin)additivebeconsideredforroutineuseinallhemodynamicallystablemedicalandsurgicalICUpatientsplacedonastandardenteralformulation.Wesuggestthat10–20gramsofafermentablesolublefibersupplementbegivenindivideddosesover24hoursasadjunctivetherapyifthereisevidenceofdiarrhea.依据教授共识，提议血流动力学稳定内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs],菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。重症营养常规与指南解读第50页F辅助治疗Question:

Istherearoleforprobioticadministrationincriticallyillpatients?Isthereanyharmindeliveringprobioticstocriticallyillpatients?问题：益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重症患者造成伤害？F2.Wesuggestthat,whiletheuseofstudiedprobioticsspeciesandstrainsappeartobesafeingeneralICUpatients,theyshouldbeusedonlyforselectmedicalandsurgicalpatientpopulationsforwhichRCTshavedocumentedsafetyandoutcomebenefit.WecannotmakearecommendationatthistimefortheroutineuseofprobioticsacrossthegeneralpopulationofICUpatients.[QualityofEvidence:Low]即使研究所用益生菌类别与菌种在综合ICU患者显示是安全，但也仅限用于那些RCT研究证实安全且有益预后内外科患者，当前尚不能推荐此范围以外ICU患者常规使用益生菌制剂。[证据质量：低]重症营养常规与指南解读第51页F辅助治疗Question:

Doestheprovisionofantioxidantsandtracemineralsaffectoutcomeincriticallyilladultpatients?问题：补充抗氧化剂与微量元素对危重病患者预后会有影响吗？F3.Wesuggestthatacombinationofantioxidantvitaminsandtracemineralsindosesreportedtobesafeincriticallyillpatientsbeprovidedtothosepatientswhorequirespecializednutritiontherapy[QualityofEvidence:Low]对于需要特殊营养治疗重症患者，我们提议依据报道安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。[证据质量：低]F4.WesuggestthatsupplementalenteralglutamineNOTbeaddedtoanenregimenroutinelyincriticallyillpatients.[QualityofEvidence:Moderate]我们提议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症患者EN常规处方中。[证据质量：中]重症营养常规与指南解读第52页G何时应用PNQuestion:

WhenshouldPNbeinitiatedintheadultcriticallyillpatientatlownutritionrisk?问题：低营养风险成年危重病患者，何时应开始PN？G1.Wesuggestthat,inthepatientatlownutritionrisk(forexample,NRS-≤3orNUTRICscore≤5),exclusivePNbewithheldoverthefirst7daysfollowingICUadmissionifthepatientcannotmaintainvolitionalintakeandifearlyENisnotfeasible.[QualityofEvidence:VeryLow]我们提议，对于低营养风险（如：NRS-≤3或NUTRIC评分≤5）、不宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能确保经口摄食量患者，7天后给予PN支持。重症营养常规与指南解读第53页G何时应用PNG3.Werecommendthat,inpatientsateitherloworhighnutritionrisk,useofsupplementalPNbeconsideredafter7to10daysifunabletomeet>60%ofenergyandproteinrequirementsbytheenteralroutealone.InitiatingsupplementalPNpriortothis7–10-dayperiodincriticallyillpatientsonsomeendoesnotimproveoutcomesandmaybedetrimentaltothepatient.[QualityofEvidence:Moderate]不论低或高营养风险患者，接收肠内营养7-10天，假如经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不但不能改进预后，甚至可能有害。[证据质量：中]重症营养常规与指南解读第54页HPN最大获益适应症

Question:IntheappropriatecandidateforPN(highriskorseverelymalnourished),shouldthedosebeadjustedoverthefirstweekofhospitalizationintheICU?问题：对于含有PN适应症患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应怎样调整营养供给量？H2.WesuggestthathypocaloricPNdosing(≤20kcal/kg/dayor80%ofestimatedenergyneeds)withadequateprotein(≥1.2gprotein/kg/day)beconsideredinappropriatepatients(highriskorseverelymalnourished)requiringPN,initiallyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.[QualityofEvidence:Low]对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持患者，我们提议住ICU第一周内给予低热卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目标80%），以及充分蛋白质补充（≥1.2g/kg/day）。[证据质量：低]重症营养常规与指南解读第55页HPN最大获益适应症

Question:

Shouldsoy-basedIVfatemulsions(IVFE)beprovidedinthefirstweekofICUstay?IsthereanadvantagetousingalternativeIVFE(i.e.,medium-chaintriglycerides[MCT],oliveoil[OO],FO,mixtureofoils)overtraditionalsoybeanoil(SO)-basedlipidemulsionsincriticallyilladultpatients?问题：成年危重症患者在收住ICU第一周内是否给予大豆油基础静脉脂肪乳剂(IVFE)？给予新一代静脉脂肪乳剂（含中链甘油三酯[MCT]，橄榄油[OO]，鱼油[FO]，混合油类），是否比传统大豆油基础脂肪乳剂更有优势？H3a.WesuggestwithholdingorlimitingSO-basedIVFEduringthefirstweekfollowinginitiationofPNinthecriticallyillpatienttoamaximumof100g/week(oftendividedinto2doses/week)ifthereisconcernforessentialfattyaciddeficiency.[QualityofEvidence:VeryLow]危重病患者开始PN第一周，我们提议暂缓或限制大豆油基础静脉脂肪乳剂输注，假如考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g／每七天（常分2次补充）。[证据质量：非常低]重症营养常规与指南解读第56页HPN最大获益适应症

H3b.AlternativeIVFEmayprovideoutcomebenefitoversoy-basedIVFE;however,wecannotmakearecommendationatthistimeduetolackofavailabilityoftheseproductsintheU.S.WhenthesealternativeIVFEs(SMOF,MCT,OOandFO)becomeavailableintheUnitedStates,basedonexpertopinion,wesuggestthattheirusebeconsideredinthecriticallyillpatientwhoisanappropriatecandidateforPN.新一代IVFE比大豆油基础IVFE对预后含有更加好影响；不过，鉴于美国这类产品缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。依据教授意见，一旦这类脂肪乳剂（SMOF,MCT,OO,FO）在美国上市，提议在有PN适应症重症患者使用。重症营养常规与指南解读第57页HPN最大获益适应症

Question:

IsthereanadvantagetousingstandardizedcommerciallyavailablePN(premixedPN)versuscompoundedPNadmixtures?问题：标准商品化PN（预混合PN制剂）比配置PN混合液更有优势吗？H4.Basedonexpertconsensus,useofstandardizedcommerciallyavailablePNversuscompoundedPNadmixturesintheICUpatienthasnoadvantageintermsofclinicaloutcomes.依据教授共识，标准商品化PN制剂（多腔袋）与配置PN液相比，未见任何影响ICU患者临床结局优势。重症营养常规与指南解读第58页HPN最大获益适应症

Question:

WhatisthedesiredtargetbloodglucoserangeinadultICUpatients?问题：成年ICU患者预期血糖控制目标是多少？H5.Werecommendatargetbloodglucoserangeof140–or150–180mg/dlforthegeneralICUpopulation;rangesforspecificpatientpopulations(post-cardiovascularsurgery,headtrauma)maydifferandarebeyondthescopeofthisguideline.[QualityofEvidence:Moderate]我们推荐综合ICU患者血糖控制目标在：140–180或150–180mg/dl；特殊患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南不一样推荐。[证据质量：中]重症营养常规与指南解读第59页HPN最大获益适应症

Question:

ShouldparenteralglutaminebeusedintheadultICUpatient?问题：成年ICU患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？H6.WerecommendthatparenteralglutaminesupplementationNOTbeusedroutinelyinthecriticalc