宽qrs心动过速的鉴别诊断

宽qrs心动过速的鉴别诊断宽qrs心动过速的鉴别诊断第1页一、概述宽QRS心动过速(WRT)是指QRS时限﹥120ms,室率﹥100bpm一类心动过速WRT可为VT或SVT,对其进行判别与处理是临床上常面临难题之一30年来,虽判别诊疗标准及流程不停推新,但即使 应用了全部标准与流程,也仅90%WRT能获确诊WRT误诊常见,文件报道其初诊正确者仅32％,因误诊而采取不适当治疗造成严重后果者屡有发生宽qrs心动过速的鉴别诊断第2页二、WRT类型1.WRT伴心律规则者室性心动过速（VT）室上性心动过速（SVT）SVT伴差异性传导SVT伴束支传导阻滞（BBB）SVT伴Kent氏束前传SVT伴功效性束支阻滞Maiham束前传SVT起搏器介导性心动过速(PMT)宽qrs心动过速的鉴别诊断第3页二、WRT类型2.WRT伴心律不规则者VT房颤伴预激（WPW）房颤伴差异性传导房颤伴束支传导阻滞宽qrs心动过速的鉴别诊断第4页宽QRS心动过速常见类型宽qrs心动过速的鉴别诊断第5页三、WRT临床判别1.病史有没有器质性心脏病？无心脏病史WRT，尤其是年轻人，多为SVT有器质性心脏病WRT，见于以下情况发生于MI和心脏扩充者WRT绝大多数为室速若MI和WRT同时存在，室速可能性高达80%若MI发生在先，而WRT发生在后，则几乎都是室速扩张型心肌病WRT需考虑束支折返性室速可能性宽qrs心动过速的鉴别诊断第6页1.病史心动过速病史长短？心动过速病史长短对于判别WRT价值有限普通来讲，心动过速病史愈长（大于3年），PSVT可能性愈大宽qrs心动过速的鉴别诊断第7页2.临床表现依据血流动力学情况，不能区分VT与SVT！宽qrs心动过速的鉴别诊断第8页3.激发试验兴奋迷走神经及一些药品（洋地黄、异搏定及ATP等）：常可使SVT终止，但极少终止VT利多卡因：治疗VT大多有效而对SVT几乎无作用食道心房调搏若快速心房起搏夺获心室后QRS变窄，表明原WRT为VT若夺获QRS与原WRT形态相同，或更为畸形，则支持SVT伴差传宽qrs心动过速的鉴别诊断第9页四、WRT心电图判别诊疗心电图判别诊疗WRT价值WRT心电图判别诊断流程aVR单导联诊疗4步新流程12导联心电图是WRT判别诊疗基础宽qrs心动过速的鉴别诊断第10页心电图判别诊疗WRT价值宽qrs心动过速的鉴别诊断第11页1.室房分离、心室夺获和室性融合波---是强烈支持VT特征性表现(金标准？)心室夺获和室性融合波轻易识别室房分离特异性高达100%，但敏感性差(仅50%)体表心电图检出室房分离几率仅20%~40%提升室房分离检出率既需要经验、又需注意以下标准宽qrs心动过速的鉴别诊断第12页房室分离宽qrs心动过速的鉴别诊断第13页落实以下标准有利于发觉室房分离在下壁导联仔细寻找室房分离证据因下壁导联T波相对较低、P波则较高，故T、P融合时P波更易显现（呈“风吹草低现牛羊”现象）应描记尽可能长心电图个别VT室房关系起初可呈1:1，后可转为分离或文氏现象，故长条描记心电图有利于发觉更多室房分离重视提醒室房分离不经典心电图表现如室房2:1传导、ST-T不规整等描记食管心电图能提升检出阳性率，但需要一定操作和时间宽qrs心动过速的鉴别诊断第14页食管心电图使室房分离现象显著宽qrs心动过速的鉴别诊断第15页2.心动过速节律规整性对于节律不规整WRT，首先应排除房颤伴预激可能房颤伴预激心电图特征性表现为：“快”---心室率极快，多在220bpm以上“宽”---QRS宽度多在140ms以上“乱”---心室率绝对不规整宽qrs心动过速的鉴别诊断第16页预激综合征伴房颤宽qrs心动过速的鉴别诊断第17页3.心前导联QRS图形呈同向性宽qrs心动过速的鉴别诊断第18页4.“无人区”心电轴无人区电轴是指心室除极额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波主波均为负向，使额面电轴位于-90°-±180°之间宽qrs心动过速的鉴别诊断第19页4.“无人区”心电轴正常窦性心律心电轴多为0-110°合并CRBBB时常伴电轴右偏，但因右室心肌质量远小于左室，使电轴右偏达不到±180°以上合并CLBBB时常伴电轴左偏，但因心脏在胸腔空间位置偏左下，使电轴左偏达不到-90°以上当QRS波额面电轴落入-90-±180°之间 时,WRT只能是VT、而非SVT伴束支阻滞无人区电轴诊疗室速特异性几乎为100%宽qrs心动过速的鉴别诊断第20页5.QRS时限与频率QRS时限（价值有限）右束支阻滞型WRTQRS宽度140ms以上－－绝大多数是室速左束支阻滞型WRTQRS宽度160ms以上－－绝大多数是室速心动过速频率－－－判别WRT无价值宽qrs心动过速的鉴别诊断第21页WRT心电图判别诊疗流程宽qrs心动过速的鉴别诊断第22页1.Wellens流程（1978年）Wellens流程有4条心电图标准，专用于左室VT诊疗：QRS波时限>140ms电轴左偏V1导联:QRS波呈RS或RSr(兔耳征)型V6导联:QRS波呈rS或QS型房室分离及心室夺获宽qrs心动过速的鉴别诊断第23页V1导联呈“左兔耳”征宽qrs心动过速的鉴别诊断第24页2.Kindwall流程（1988年）Kindwall流程由5条心电图标准，专用于右室VT诊疗：V1、V2

导联r波时限>30msV1、V2导联S波降支有切迹V1、V2导联rS间期>60msV6导联有q波或Q波QRS波时限≥160ms。宽qrs心动过速的鉴别诊断第25页4.Vereckei流程（年）Vereckei4步流程包含：房室分离aVR导联QRS波起始为R波QRS波无右束支或左束支阻滞图形Vi/Vt值≤1Vi值:QRS波起始40ms激动速率Vt值:QRS波终末40ms激动速率宽qrs心动过速的鉴别诊断第26页aVR单导联诊疗4步新流程是Vereckei在年提出诊疗流程基础上于年提出HeartRhythm;5:89-98.宽qrs心动过速的鉴别诊断第27页1.aVR导联特点aVR导联轴(正极-150°,负极+30°)与左室除极综合向量几乎平行aVR导联统计ECG图形稳定而可靠aVR导QRS与V6QRS形态几乎相同，只是极向相反宽qrs心动过速的鉴别诊断第28页2.aVR单导联新流程4步诊疗宽qrs心动过速的鉴别诊断第29页第一步：QRS波起始为R波宽qrs心动过速的鉴别诊断第30页avR导联起始R波型VT宽qrs心动过速的鉴别诊断第31页第二步：QRS起始r波或q波时限>40ms宽qrs心动过速的鉴别诊断第32页第三步：呈QS型，起始部有顿挫宽qrs心动过速的鉴别诊断第33页符合第三步诊疗VT标准宽qrs心动过速的鉴别诊断第34页第四步：Vi/Vt值≤1

方法

准确确定Vi和Vt点

计算Vi点前40ms与Vt点后40ms

内含QRS各波垂直距离绝对值 之和

判断标准

Vi/Vt值≤1：室速

Vi/Vt

值>1：室上速

临床评价

225例WRT(SVT96例,VT129例)诊疗VT准确率敏感性特异性89.3%90.7%95.0%宽qrs心动过速的鉴别诊断第35页3.aVR单导联流程法评价优点诊疗正确率高正确诊疗率达91.5%（441/482例WRT）诊疗室速敏感性96.5%，特异性为75%方便、好记，更适合急诊应用缺点不能判别WPW综合征合并SVT很多原因能影响Vi和Vt值，使Vi/Vt值出现与预测相反结果(前间隔AMI并SVT时、心室激动较早部位存在心肌瘢痕和迟缓除极、束支和分支折返性VT等，可使这些室速Vi值较大，而易误诊为SVT)宽qrs心动过速的鉴别诊断第36页五、既往ECG对WRT判别诊疗价值未发作心动过速时ECG呈LBBB或RBBB图形，而心动过速发作时图形与原ECG图形一致，则为SVT伴束支阻滞平时ECG示WPW综合征，而WRT图形与原图形相同，则应考虑为逆向性AVRT心动过速发作时QRS波呈宽、窄两种，且WRT之

R-R间期较窄QRS时R-R间期延长25ms以上，起 始向量一致，则考虑为SVT伴功效性束支阻滞宽qrs心动过速的鉴别诊断第37页WRT误诊原因分析机械地对待临床表现,认为凡血流动力学不稳定总是VT按传统观点有房室分离为室速；ECG有房室分离要结合VT其它特征作出诊疗方可靠预激伴房颤呈WRT者,因为室率极快,粗看R-R间期似均齐,且症状严重,极易误诊为VT对ECG分析不细致,又缺乏WRT发作前ECG对照,将VT误诊为SVT伴室内阻滞或束支阻滞误诊为VT宽qrs心动过速的鉴别诊断第38页WRT临床治疗WRT发作时，若判别困难则按VT处理药品治疗：胺碘酮等非药品治疗电复律（血流动力学不稳定WRT均考虑电复律）心脏起搏超速抑制射频消融术宽qrs心动过速的鉴别诊断第39页实战演练宽qrs心动过速的鉴别诊断第40页病例1：心动过速心电图宽qrs心动过速的鉴别诊断第41页静息时心电图宽qrs心动过速的鉴别诊断第42页诊断？宽qrs心动过速的鉴别诊断第43页宽qrs心动过速的鉴别诊断第44页宽qrs心动过速的鉴别诊断第45页宽qrs心动过速的鉴别诊断第46页宽qrs心动过速的鉴别诊断第47页病例2患者，男性，重复心悸2年晕厥1次超声心动图未见异常宽qrs心动过速的鉴别诊断第48页发作时心电图宽qrs心动过速的鉴别诊断第49页室速？室上速？宽