患者跌倒坠床风险评估管理制度

患者跌倒坠床风险评估管理制度

一、建立牢靠和有效的评估工具，全面评估患者跌倒坠床风险：

（一）门、急诊患者：门诊全部工作人员从患者进入医院起，要留意视察患者是否有

跌倒的风险，尤其对高龄、步态不稳、有头晕/眩晕、孕妇等应视为跌倒坠床的高危患

者。

（二）住院患者跌倒坠床风险初始评估：凡新入院患者的初次护理评估中必需包括对

患者进行Morse跌倒坠床的风险评估。对患者及家属进行预防跌倒坠床风险的宣教，与患

者或家属签署《防跌倒坠床平安告知协议书》，并做好记录，需在患者入院2小时内完成

评估。

（三）住院患者跌倒坠床风险再次评估：

1、高风险患者（≥45分）需每日白班进行再评估；

2、无风险及低风险患者（＜45分）每周进行一次再评估。

（四）有以下状况需再次评估：

1、病情变更，如手术前后、难受、意识、活动、自我照护实力等变更时；

2、运用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；

3、转病区后；

4、发生跌倒事务后；

5、特别检查治疗后；

6、自动列为高风险患者/患儿解除后。

（五）自动列为高风险患者包括：中深度冷静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复

苏后6小时、产妇产后24小时内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不

清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差。

二、制定并落实预防患者跌倒坠床的防范措施：

（一）在门诊洗手间、楼梯及扶梯旁等易致跌倒的位置安放公示宣扬牌，内容包括有

跌倒风险的高危人群，以及实行哪些措施可以预防跌倒的发生等，以警示全体工作人员、

患者及家属，防止跌倒事务发生。

（二）医院全部工作人员发觉有跌倒风险的高危患者，都有责任赐予告知与帮助，根

据须要联系病员服务中心，帮助打算轮椅等相关预防跌倒的措施，预防跌倒的发生，保障

患者的平安。

（三）对评估有跌倒坠床高风险的住院患者，责任护士负责通知主管医生，并严格交

接班（包括晨间医护交班及护士各班次之间的交接班）。

（四）有跌倒坠床风险的住院患者应尽量支配在靠近护士站的床位，呼叫器等物品放

在患者易取位置，卧床时加用护栏，避开用力倚靠床挡，离床活动时应有人陪护。

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（五）有跌倒坠床风险的患者予以佩戴相应标识，住院患者床头放置跌倒坠床高危标

识牌，并告知患者和家属。

（六）躁动严峻的患者应留陪人，并对陪人进行预防跌倒坠床的培训与教化，教会患

者及家属床档的运用方法和留意事项，同时加强巡察。

（七）对因用药或病情导致头晕目眩的患者、夜间如厕次数多的患者或身体虚弱无家

属陪伴的患者应增加巡察次数。

（八）医院全部带轮子的床、椅、桌、车等都要有锁定装置，运用前应检查锁定装置

功能是否正常，病床高度调整相宜。

（九）创建平安有序的就诊环境。

（十）加强相关培训，提高全院职工包括医护人员、行政后勤人员、保洁人员、保安

等全部人员对预防患者跌倒坠床的重视。

（十一）加强对患者及家属的宣教，让患者和家属主动参与跌倒坠床事务的预防。

三、严密监控患者跌倒坠床事务，一旦发生跌倒坠床，主动实行处理措施：

（一）护士应刚好赶到现场并通知医生，快速查看全身状况和局部受伤状况，初步判

断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等状况。本着患者平安第一的原则，与医

生一起快速实行救助措施。

（二）加强巡察至病情稳定。巡察中严密视察患者病情及心理状况，发觉变更，刚好

向医生汇报并帮助处理。

（三）刚好、精确记录病情及应急处理过程，仔细做好交接班。

（四）责任护士依据不良事务上报流程及要求刚好登录不良事务报告系统，填写“患

者跌倒坠床不良事务上报表”上报护士长，护士进步行逐级上报。

（五）护士长于发生不良事务7天内组织科室人员对跌倒坠床事务仔细探讨，分析原

因，提出改进措施并落实。

（六）科主任、护士长要定期对员工，包括新入职的员工进行预防跌倒坠床的培训，

医护人员要刚好对患者及家属进行预防跌倒坠床的宣扬教化。

（七）相关职能部门定期对导致患者跌倒坠床的因素进行分析，提出改进看法，并报医院质量与平安管理委员会批准后由相关部门执行。患者压力性损伤风险防范管理制度

压力性损伤是指位于骨隆突处，医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。

一、建立牢靠和有效的评估工具，全面评估患者发生压力性损伤的风险

（一）医务人员从接诊患者起，要留意视察患者是否有发生压力性损伤的风险，尤其

对高龄、养分不良、长期卧床、大小便失禁、强迫体位等应视为发生压力性损伤的高危患

者。

（二）全部患者入院或转入后2小时内由责任护士对患者进行压力性损伤风险初始评

估，填写《压力性损伤BradenScale》风险评分表，评分表随病历归档。评分≤16分的患

者为压力性损伤风险的高危患者。

（三）通过评分评估为压力性损伤高风险的患者及有外带压力性损伤的患者，要记录

相关信息，由责任护士告知患者及家属，填写《压力性损伤风险教化知情同意书》，家属

签字，同时每月填写《住院患者压力性损伤发生率及严峻程度表》、《住院患者压力性损

伤登记表》、《压力性损伤上报表》，电子版每月3号前交各组长。

（四）评估时间及频次：患者入院或转入2小时内初次评估；针对初次评估结果：＞

16分，每周评估1次；10～16分，每天评估1次；≤9分，班班评估。如评分无变更，不

须要每次家属签字；如评分显示加重，责任护士必需向患者及家属交待，重新填写《压力

性损伤风险教化知情同意书》，让家属签字；患者有特别状况和病情变更（如手术等）时

随时评估。

（五）患者转科时《压力性损伤风险教化知情同意书》随护理记录一并移交新科室。

二、压力性损伤上报及管理措施

（一）一旦出现压力性损伤高危患者，责任护士刚好对患者进行全身皮肤状况全面评

估，马上向护士长汇报，并将评估结果向患者及家属讲解清晰，让患者及家属在《压力性

损伤风险教化知情同意书》上签字，以削减医疗纠纷的发生。

（二）护士长在24小时内查看患者，组织护士依据患者的具体状况制定具体周密的

护理支配。

（三）护理部或医院伤口造口管理委员会成员在48小时内对科室上报的每位压力性

损伤高危患者进行现场查房和指导，并做好记录，修正护理支配，以全面提高患者的护理

质量，确保患者生命平安。

（四）责任护士依据护理支配，主动实行有效的护理干预措施，从而将压力性损伤的

发生率降低到最低限度。

（五）如科室出现压力性损伤或有外带压力性损伤者，由责任护士告知护理单元护士

长，护士长连同科室联络员24小时内共同探讨制定相应护理支配，并填写《压力性损伤

上报表》，视察跟踪并记录压力性损伤状况。

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（六）科室护理质控小组把压力性损伤护理纳入护理质量管理的范畴，从而进行有效

的护理质量监督。

（七）做好分片区管理，实施责任区负责制：各组长整理《压力性损伤上报表》，整

合《住院患者压力性损伤登记表》、《住院患者压力性损伤发生率及严峻程度表》后每月

10号前交伤口造口专业护理委员负责人处，负责人整理汇总全院数据，归纳总结出全院

《住院患者压力性损伤发生率及严峻程度表》，每月15号前交护理部。

（八）遇到疑难病例，在本科室范围内无法解决，应刚好申请会诊。本科室护士长或

联络员跟踪、随访转归状况并记录。

三、压力性损伤的预防措施

（一）明确压力性损伤高危因素：长期卧床患者不能自行翻身者；大小便失禁或多

汗、皮肤常常受潮湿、摩擦的刺激、使皮肤反抗力降低者；高热、年老体弱、养分不良、

恶病质等。

（二）避开局部长期受压：卧气垫床，激励和帮助患者常常翻身，每2小时一次，翻

身时避开推拖拉等动作，石膏、夹板患者衬好内垫。

（三）仔细交接班：每班检查受压部位，依据病情做好压力性损伤的预防。

（四）避开局部皮肤受刺激，床单位应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣屑，对大小便

失禁者更应留意保持皮肤的干燥和床单位的整齐，局部用温水清洗，运用便盆时防止擦

伤。

（五）增加养分：高蛋白饮食，不能进食者，予以鼻饲或静脉补充养分。

四、驾驭正确的压力性损伤处理方法

（一）1、2期：悬空受压处，避开再度受压，可运用水胶体敷料或泡沫敷料，如有水

泡可酌情穿破。

（二）3、4期：压力性损伤的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部

因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压力性损伤也可以深及肌肉和/或筋膜、肌

腱、关节囊，严峻时可导致骨髓炎。留意爱护创面，促进上皮生长。创面有感染者，按外

科换药法处理创面，保持引流通畅，可取创面分泌物送检，做细菌培育加药敏，限制感

染，加强支持治疗，促进创面愈合。可采纳自溶性、机械性或手术等清创方法清除坏死组

织，然后运用促进肉芽生长的敷料，保持创面湿性环境，加快愈合。

（三）深部组织损伤及不行分期阶段均需彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面

基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现

溢脓、恶臭。应当留意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附坚固、完整且无发红

或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。局部清创后依据创面状况决

定敷料的种类。

五、严格执行院内会诊制度

（一）凡遇到疑难病例，在本科室范围内无法解决的压力性损伤护理问题，应刚好申

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请会诊。会诊由责任护士提出，经护理单元护士长同意，填写护理睬诊单并签名。

（二）应邀会诊人员由护理部领导、科护士长、伤口造口专业护理委员会成员及相关

科室护理专家组成。

（三）会诊时限要求：急诊会诊应邀人员必需随请随到，科间会诊应邀人员要在48

小时内完成，并填写会诊记录。

（四）对于有可能形成难免压力性损伤的病例，由护理单元护士长提出会诊申请，由

伤口造口专业护理委员会至少两名成员会诊确定，并填写定性会诊表。

（五）造口、伤口治疗师及组长现场指导处理。困难处理前需事先得到主管医生的同

意。随访监控疑难伤口、压力性损伤、造口并发症的发展进程，直至其愈合或病房护士掌

握其正确处理方法。

（六）院内会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室人

员参与。会诊中，要具体记录，发扬学术民主，充分探讨，明确提出会诊看法，主持人要

进行小结，仔细组织实施相应措施。编制部门制定日期上次修订日期本次修订日期护理部2007.072012.122017.10

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4.5患者非支配性拔管风险防范管理制度

患者非支配性拔管风险防范管理制度

一、定义及相关概念

（一）非支配性拔管（UnplannedExtubation,UEX）又称意外拔管（Accidental

Extubation,AE），指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非

支配范畴内的拔管。

（二）导管分类：依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高

危导管。

1、高危导管：非支配性拔管（UnplannedExtubation，UEX）发生后导致患者生命危

险或病情加重的导管，如气管导管、胸导管、T管、脑室引流管和动静脉置管等；另外根

据疾病和手术的特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及术后

的尿管等。

2、非高危导管：UEX发生后不会导致患者生命危急或对病情影响不大的导管，如普

通导尿管、一般吸氧管、一般胃管等。

二、评估工具及风险分级

（一）全部带管患者入院或转入后2小时内由责任护士对患者进行风险初始评估，填

写非支配拔管风险评估单（见附表1）。评分≥15分的患者为导管滑脱高度风险患者。

（二）评估时间及频次：对留置各种管路的住院患者，责任护士均应进行风险初始评

估：评分＜10分的患者为导管滑脱低度风险患者，床头放置“防脱管低危”警示牌，没有病

情变更无需再评；评分11～14分的患者为导管滑脱中度风险患者，床头放置“防脱管中

危”警示牌，每周至少评估1次；评分≥15分的患者为导管滑脱高度风险患者，每24小时

评估1次，床头放置“防脱管高危”警示牌，同时实行相应的预防措施。患者有特别状况和

病情变更时应随时评估。

（三）患者转科时此表随护理记录一并移交新科室接着填写记录。

三、制定非支配拔管风险防范措施

（一）非支配拔管风险防范管理措施

1、一旦出现非支配拔管高危患者，责任护士应刚好对患者进行全面评估，马上向护

士长汇报，并将评估结果向患者及家属讲解清晰，告知患者依据非支配拔管风险评估表患

者得分处于哪一种危急状态，引起家属重视。

2、护士长在24小时内查看患者，组织护士依据患者的具体状况制定具体周密的护理

支配。

3、责任护士依据护理支配，主动实行有效的护理干预措施，从而将非支配脱管发生

率降低到最低限度。

4、科室护理质控小组把管路的护理纳入护理质量管理的范畴，从而进行有效的护理

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质量监督。

（二）非支配拔管的预防措施

1、各种管路均应妥当固定，依据管路特点和患者实际状况，选择合适的管路固定敷

料，保证连接处连接紧密。

2、做好管路标识：患者置管后，并在标识贴上填写管道名称、置管日期、置管长度

等信息，如标识出现污染或破损，应刚好更换。

3、做好管路护理的健康教化:告知患者及家属留置导管的目的和重要性，爱护导管、

防止意外脱出的方法及留意事项，达到患者及家属知晓相关内容并协作。

4、护理人员为患者翻身、移动时，做好管路的爱护，避开过度牵拉。

5、做好管路视察和护理并做好记录。

6、合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁担心、术后麻醉未醒悟、语言表达不

清的高