高血压治疗趋势与合理用药

高血压治疗趋势与合理用药高血压治疗趋势与合理用药第1页主要内容

血压形成和高血压诊疗高血压治疗复代文与倍博特介绍高血压治疗趋势与合理用药第2页什么是血压（BloodPressure,BP)血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生单位面积侧压。当心脏收缩时，动脉内压力最高，此时压力称为收缩压(SBP)心脏舒张时，动脉弹性回缩产生压力称为舒张压(DBP)血液对血管壁压力计量单位──mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕)10kPa(千帕)=75mmHg(毫米汞柱)高血压治疗趋势与合理用药第3页

血压产生机制平均动脉血压＝心排血量X外周阻力心排血量

体液容量心率心肌收缩力外周阻力血管壁顺应性血管舒、缩状态高血压治疗趋势与合理用药第4页动物在长久进化过程中，对心血管活动调整机制渐趋完善。调整：神经、体液、本身调整。

血压调整机制高血压治疗趋势与合理用药第5页血压神经调整心脏神经支配正性：交感神经；负性：迷走神经血管神经支配正性：缩血管神经；负性：舒血管神经心血管反射压力感受器；化学感受器高血压治疗趋势与合理用药第6页

血压体液调整

肾素-血管担心素系统

肾上腺素和去甲肾上腺素血管升压素(抗利尿激素)

血管内皮生成血管活性物质激肽释放酶-激肽系统心房钠尿肽前列腺素(PG)

阿片肽组胺

高血压治疗趋势与合理用药第7页血管担心素I肾素血管担心素系统(RAS)血管担心素原血管担心素I血管担心素II

(AngiotensinII)血管担心素II受体肾素(Renin)系统(System)血管担心素原肾素血管担心素II血管担心素转换酶(ACE）AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参加细胞生长、修复与正常死亡ARBACEI高血压治疗趋势与合理用药第8页动脉血压长久调整主要经过肾-体液控制系统对体内细胞外液量调整来实现。神经调整普通是快速、短期内调整。高血压治疗趋势与合理用药第9页动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)高血压治疗趋势与合理用药第10页高血压是以体循环动脉压增高为主要表现临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服用抗高血压药品情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。以非药品状态下2次或2次以上屡次重复血压测定平均值为依据。什么是高血压高血压治疗趋势与合理用药第11页1.50%无症状2.普通症状:头晕,头疼及颈部发硬。

严重者可出现恶心,呕吐。3.靶器官损害临床表现(并发症)高血压临床表现高血压治疗趋势与合理用药第12页高血压分类原发性高血压-占95%(原因不明)危险原因：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等继发性高血压-占5%肾脏疾病、肾动脉狭窄肾上腺疾病长久应用糖皮质激素等高血压治疗趋势与合理用药第13页原发性高血压危险原因遗传和基因原因：高血压病有显著遗传倾向，据预计人群中最少20％－40％血压改变事遗传决定。超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病危险原因，同时也是冠心病和脑卒中发病独立危险原因。缺乏体力活动：体力活动降低是造成超重肥胖主要原因之一。饮酒：每日饮酒量与血压呈线型正相关。膳食高钠盐：膳食中钠盐摄入量与人群血压水平和高血压患病率亲密相关。人群平均每人天天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血压治疗趋势与合理用药第14页高血压流行病学高血压治疗趋势与合理用药第15页高血压患病率伴随年纪增加而升高20-39岁40-59岁≥60岁6.7%65.2%高血压患病率(%)Brown.BMJ;332:83361999~评定非养老院里美国成年人，数据来自美国疾病预防和控制中心29.1%高血压治疗趋势与合理用药第16页年中国心血管病汇报：

中国有2亿高血压患者中国各地域高血压发病率(亿)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)东部19%(0.3)Circulation.;118:2679-2686中国心血管病汇报年*数据源自年中国营养和健康调查北方27%(1.2)高血压治疗趋势与合理用药第17页我国高血压防治面临挑战三高现实状况

1.发病率高:18.8%

2.致残率高:高血压所致中风存活者600万,其中75%残疾

3.死亡率高:中风每年死亡超出100万三低现实状况

1.知晓率低：30.2%美国70％

2.治疗率低：24.7%美国50％ 3.控制率低：6.1%美国40％

高血压治疗趋势与合理用药第18页主要内容血压形成和高血压诊疗高血压治疗复代文与倍博特介绍高血压治疗趋势与合理用药第19页ESHESC、JNC7及中国指南：

降压目标伴糖尿病

若蛋白尿>1g/d复杂单纯<130/80<125/75<140/90高血压种类降压目标(mmHg)伴肾脏疾病若蛋白尿>1g/d<130/80<125/75其它高风险疾病(如心肌梗死等)<130/80TaskForceofESH–ESC.JHypertens;25:110587Chobanianetal.JAMA;289:256072高血压治疗趋势与合理用药第20页口服抗高血压药品分类药品种类作用机制不良反应主要产品利尿剂增加肾脏远曲小管对氯化钠排泄,利尿，降低血容量低钾，血糖血脂紊乱，影响尿酸氢氯噻嗪吲哒帕胺（寿比山）BB抑制心脏分布受体，减慢心率，降低心肌收缩力，降低心排血量，降低血压心动过缓，乏力，呼吸困难比索洛尔：康可/忻 美托洛尔：倍他乐克CCB阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿氨氯地平：络活喜；硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定ACEI降低血管担心素II水平，增加缓激肽和扩血管前列腺素释放和降低醛固酮分泌低血压，一过性肾功效损害，高血钾，血管神经水肿，咳嗽10%~20%贝那普利：洛汀新卡托普利：开搏通培朵普利：雅施达福辛普利：蒙诺ARB选择性地阻断AT1受体。与抚慰剂类似缬沙坦：代文氯沙坦：科素亚依贝沙坦：安搏维替米沙坦：美卡素坎地沙坦:必洛斯高血压治疗趋势与合理用药第21页-BlockersACEIARB直接肾素抑制剂

全部CCB利尿剂肾上腺素受体阻断药-受体阻滞剂非二氢吡啶CCB利尿剂血压=心输出量总外周阻力不一样降压药品经过不一样机制发挥降压作用高血压治疗趋势与合理用药第22页利尿剂作用机制增加肾小管对氯化钠排泄,利尿，降低血容量不良反应低钾，血糖血脂紊乱，影响尿酸主要产品氢氯噻嗪吲哒帕胺（寿比山）高血压治疗趋势与合理用药第23页β-受体阻滞剂作用机制阻断交感神经β受体，减慢心率，降低心排血量不良反应心动过缓，乏力，呼吸困难主要产品比索洛尔：康可 美托洛尔：倍他乐克高血压治疗趋势与合理用药第24页钙通道阻滞剂(CCB)作用机制抑制钙经过细胞膜钙通道进入周围动脉平滑肌细胞，松弛血管平滑肌，扩张血管不良反应脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿主要产品（二氢吡啶类）氨氯地平：络活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定

高血压治疗趋势与合理用药第25页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）作用机制选择性地阻断AT1受体。不良反应高血钾，血管神经水肿，干咳主要产品（二氢吡啶类）贝那普利：洛汀新卡托普利：开搏通依那普利：悦宁定培哚普利：雅施达福辛普利：蒙诺高血压治疗趋势与合理用药第26页血管担心素II受体拮抗剂（ARB）作用机制降低血管担心素II生成，减慢有扩血管作用缓激肽降解等不良反应高血钾，血管神经水肿（罕见）主要产品（二氢吡啶类）缬沙坦：代文氯沙坦：科素亚厄贝沙坦：安博维高血压治疗趋势与合理用药第27页ESH/ESCESHUpdateα-BlockerThiazidediureticARBACEIβ-BlockerCCBThiazidediureticACEIARBCCB降压策略改变--联合治疗优化选择JournalofHypertension;27:2121–2158TaskForceofESH/ESC.JHypertens;25:1105–87最新临床证据推荐优先使用以下组合治疗高血压患者，降低终点事件：ARB/利尿剂、ACEI/利尿剂、ARB/CCB、ACEI/CCB、CCB/利尿剂高血压治疗趋势与合理用药第28页高血压发病机制复杂，经常需要多机制干预MolecularMechanismsofHumanHypertensionCell,.Vol.104,545–556RASNa+患者1Na+RAS患者2Na+

RAS患者3ACEI或

ARB +++CCB ++利尿剂

+ACEI或ARB+CCB ++++ACEI或ARB+利尿剂 ++++ACEI或ARB ++CCB ++利尿剂

++ACEI或

ARB +CCB +++利尿剂

+++ACEI或ARB+CCB ++++ACEI或ARB+利尿剂 ++++ACEI或ARB+CCB ++++ACEI或ARB+利尿剂 ++++高血压治疗趋势与合理用药第29页ESH–ESC指南中

愈加强调了联合降压治疗地位对于大多数患者而言，到达目标血压需要应用一个以上药品治疗早期可单药治疗或者两种药品低剂量联合治疗必要时增加药品剂量及数量以下情况，初始治疗推荐2种药品低剂量联合治疗初始血压为2–3级心血管风险高/非常高单片复方制剂可简化治疗/提升依从性TaskForceofESH/ESC.JHypertens;25:1105–87高血压治疗趋势与合理用药第30页指南地位描述JNC7当患者血压超出正常值20/10mmHg时，应该起始联合治疗ESH/ESC2-3级高血压患者以及总心血管危险原因为高危或极高危患者，应该采取起始联合治疗加拿大(CHEP)SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采取起始联合治疗日本(JSH)起始小剂量联合降压适适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低1级高血压患者中国2级以上高血压为抵达目标血压常需降压药联合治疗高血压低剂量两种药品低剂量起始联合是合理起始联合－得到众多权威指南推荐高血压治疗趋势与合理用药第31页主要内容血压形成和高血压诊疗高血压治疗

复代文与倍博特介绍高血压治疗趋势与合理用药第32页复代文－缬沙坦80

mg/HCTZ12.5mg高血压治疗趋势与合理用药第33页ARB联合利尿剂是指南推荐优化降压组合年年ESC高血压防治指南ESH高血压指南再评价ESCCommitteeforPracticeGuidelines,EuropeanHeartJournal()28,1462–1536.GiuseppeMancia,StephaneLaurent,EnricoAgabiti-Rosei,etal.JournalofHypertension,27:2121–2158.++++利尿剂ARBCCBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂ACE抑制剂经过循证医学验证，适合临床使用药品联合方式主要有：ACE抑制剂利尿剂ARBCCBACE抑制剂CCB高血压治疗趋势与合理用药第34页反抗RAAS激活这种升压负向调整作用，增强利尿剂降压疗效反射性引发RAAS激活增强RAASI敏感性增强其降压疗效利尿剂降低血容量，降低外周血管阻力,降低血压选择性阻滞AT1受体，降低血压个别低肾素活性，高容量型患者，可能不敏感ARBARB＋利尿剂：协同机制强效降压DavidT.Nash,SouthMedJ.;100(4):386-92.高血压治疗趋势与合理用药第35页P<0.01P<0.01P=0.03P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01双盲、阳性随机对照研究，在轻中度高血压患者中比较缬沙坦/HCTZ80mg/12.5mg一天一次（n=32）与氨氯地平5mg/d（n=33）有效性与安全性，治疗时间8周。CLCHAO,YHLIN,LCLIN,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch;37:289–297.轻中度高血压患者：缬沙坦/HCTZ降压疗效优于氨氯地平血压降低幅度（mmHg）高血压治疗趋势与合理用药第36页肥胖高血压患者单纯收缩期高血压患者老年高血压患者（65岁）伴糖尿病高血压患者基线SBP：164基线SBP：170基线SBP：172基线SBP：171RidkerPM,etal.Hypertension.;48:73-79.Dataonfile.StudyCVAH631DUS02.NovartisPharmaceuticalsCorporation.*肥胖=BMI≥30kg/m2.#

P=0.0018vs缬沙坦160mg.†P<0.0001Vs缬沙坦160mg.‡P=0.0002vs缬沙坦160mg.缬沙坦/HCTZ针对不一样患者人群都有效降压多中心、随机、开放试验中，缬沙坦/HCTZ组降压疗效在第二周SBP与基线时相比平均改变值（mmHg）-21†-23#-24†-25‡高血压治疗趋势与合理用药第37页倍博特－缬沙坦80

mg/氨氯地平5mg高血压治疗趋势与合理用药第38页倍博特®----全球第一个ARB/CCB单片复方制剂通用名：缬沙坦氨氯地平片(Valsartan/amlodipine)商品名：倍博特药品类别：血管担心素2受体拮抗剂（ARB）和二氢吡啶类长期有效钙离子拮抗剂（CCB）复合制剂缬沙坦分子式：C24H29N5O3分子量：435.5氨氯地平分子式：C20H25ClN2O5•C6H6O3S分子量：567.1高血压治疗趋势与合理用药第39页ARB同时扩张动脉和静脉

降低外周性水肿

肾脏：同时扩张入球和出球小动脉

含有心衰和肾保护循证医学证据CCB主要扩张动脉毛细血管阻力增加，外周性水肿常见

肾脏：主要扩张入球小动脉

含有降低心肌缺血循证医学证据扩张血管动脉+静脉ARB与CCB

作用机制互补，协同降压协同降压作用动脉SNS=sympatheticnervoussystem;RAS=renin-angiotensinsystem反馈性激活SNS↑

RAS

抑制RAS抑制SNS高血压治疗趋势与合理用药第40页ARB可缓解CCB引发外周水肿CCB舒张动脉静脉保持收缩状态ARB同时舒张动脉和静脉CCB单药治疗CCBARB联合治疗毛细血管网压力增高，体液渗透入周围组织降低CCB引发外周水肿Messerlietal.AmJHypertens;14:978–9高血压治疗趋势与合理用药第41页缬沙坦/氨氯地平国外临床研究中：

不良反应发生率与抚慰剂相同*p=0.0138vs.amlodipineTotal Val/Amlo Val Amlo Placebo Total患者数(N) 1,437 921 460 337 3,155外周水肿(%)

5.4* 2.1 8.7 3.0 4.6头痛(%) 4.3 4.8 7.6 5.9 5.1鼻咽炎(%) 4.3 4.0 3.5 1.8 3.8上呼吸道感染(%) 2.9 1.4 2.4 2.1 2.3头晕(%) 2.1 2.4 1.5 0.9 2.0RTI=respiratorytractinfection,上呼吸道感染ReproducedfromClinicalTherapeutics,29,Philippetal.pp.563–80Copyright©,withpermissionfromExcerptaMedicaInc高血压治疗趋势与合理用药第42页Smithetal.JClinHypertens;9:355-364老年患者†中，低于0.3％患者有症状性低血压报道非老年患者中‡，低于0.4％患者有症状性低血压报道0.3%0.4%对随机、双盲抚慰剂对照研究前瞻性及回顾性亚组分析数据代表症状性低血压综合征汇报率

(低血压相关不良事件,比如晕厥、低血压、立位性低血压、体位性眩晕、或头晕)老年患者中眩晕发生率为1.9%†老年患者为≥65岁患者.‡非老年患者为18–64岁患者.缬沙坦/氨氯地平治疗过程中，症状性低血压发生率极低高血压治疗趋势与合理用药第43页倍博特

®:

广泛适合用于各级高血压人群1SmithTR,etal.JClinHypertens;9(5):355-364.2DestroM,etal.JAmSocHypertens;2:294-302.轻度高血压1¶140-160MSSBP较基线平均改变值(mmHg)0–10–20–30–40–50n=69n=140n=46–20–40–30中度高血压‡160-180重度高血压≥180mmHg220mmHg30mmHg40mmHg高血压治疗趋势与合理用药第44页倍博特

®:

深入降低单药治疗不达标患者血压缬沙坦/氨氯地平深入降低各种单药治疗未达标患者血压达21mmHgAllemannY,etal.JClinHypertens;10:185-194.EX-FAST：随机、双盲、多国、平行对照试验n=894，缬沙坦/氨氯地平160/10mg治疗8周血压下降情况总体β-blockerCCBARBACEI利尿剂-25-20-15-10-50收缩压自基线降低均值(mmHg)449557017510539129.8128.8131.7130.8127.1130.0n=治疗8周后血压(mmHg)-21.0-24.3-21.3-19.5-22.1-20.0高血压治疗趋势与合理用药第45页倍博特

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广泛适合用于各类高血压人群缬沙坦/氨氯地平针对不一样人群都有显著降