护理不良事件分析会专家讲座

护理不良事件分析讨论会

年8月护理不良事件分析会专家讲座第1页护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行关键制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷事件。护理不良事件分析会专家讲座第2页事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并通知紫外线灯开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发觉紫外线灯开着，赶快关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不一样程度不良反应，屡次到医院要求赔偿。护理不良事件分析会专家讲座第3页分析原因：1、紫外线开关安装位置

不适当。2、护士巡视不到位。3、护士安全意识不强。护理不良事件分析会专家讲座第4页事件2：一患者做B超检验显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发觉尿管和尿袋内无尿液。检验后发觉导尿管管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。护理不良事件分析会专家讲座第5页分析原因：1、护士未按操作规程进行操

作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该汇报医生，及时处理，应考虑患者病情异常。护理不良事件分析会专家讲座第6页事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发觉还有液体后给患者解释，并重新进行输液。护理不良事件分析会专家讲座第7页分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。分护理不良事件分析会专家讲座第8页输液流程：医生下长久医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士誊录巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药品，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上署名，注明时间→护士更换液体，每瓶要署名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。护理不良事件分析会专家讲座第9页事件4：一位甲状腺术后病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士负担全部责任。护理不良事件分析会专家讲座第10页分析原因:1、护士首先执行了口头错误医嘱。2、是未及时巡视病房。护理不良事件分析会专家讲座第11页1、6月29日早晨，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道营养液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医院主动救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2、.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发觉心理改变，给予指导，从移植舱内出走未及时发觉。护理不良事件分析会专家讲座第12页3、一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最终死亡。原因是护士没有按操作流程去做。4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，以后电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。

护理不良事件分析会专家讲座第13页5、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时通知家眷，没有采取任何办法。6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取更正办法是购入洗澡用温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。护理不良事件分析会专家讲座第14页护理不良事件发生原因：1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其它原因。护理不良事件分析会专家讲座第15页海恩法则：是德国飞机涡轮机创造者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全法则。海恩法则指出:每一起严重事故背后，必定有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故发生是量积累结果；二是再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也无法取代人本身素质和责任心。护理不良事件分析会专家讲座第16页根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为何会这么发生？多问几个为何。办法：怎样可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为何→不知道还有液体，没找到，为何→按照操作