围手术期快速康复总结

围手术期快速康复学习总结

责任仁爱团体贡献

骨科二区何诗敏

围手术期快速康复总结第1页主要内容一二术后患者疼痛管理促进外科快速康复加速康复定义围手术期患者风险评定与安全管理三术后康复活动训练四围手术期快速康复总结第2页加速康复外科ERAS定义加速康复外科ERAS，指为使患者快速康复，在围手术期采取一系列经过循环医学证据证实有效优化处理办法，以减轻患者心理和生理创伤应激反应，从而降低并发症、缩短住院时间、降低再住院风险和死亡风险，同时降低医疗费用。

HenrikKehlet教授在1997年首次提出了ERAS概念，在年又阐述了快速康复外科未来发展方向。围手术期快速康复总结第3页ERAS计划主要内容术后术后镇痛术后早期进食或肠内营养早期活动防治恶心呕吐尽早拔出引流管并发症预防术前术前教育和培训营养不良筛查和治疗禁食及口服碳水化合物预防性应用抗生素戒烟、呼吸功效锻炼不放胃管、不灌肠预防性镇痛术中微创手术麻醉方式选择优化麻醉体温控制限制补液少/不放置引流围手术期快速康复总结第4页围手术期患者风险评定与安全管理围手术期快速康复总结第5页广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标（版）外科护理安全质量目标（一）规范术前备皮方法，减轻切口感染发生。（二）规范术前呼吸功效锻炼，降低术后肺部感染发生。（三）规范疼痛管理，提升患者舒适度。（四）严格液体管理，维持水电解平衡及稳定。（五）关注高危手术患者，降低手术风险。（六）提升管道留置安全性，降低非计划拔管率。（七）早期下床活动，促进康复。（八）预防手术后低体温发生。（九）术后早期锻炼，降低DVT及肺栓塞发生（十）加强围手术期卧床患者皮肤护理，减低压疮发生。

围手术期快速康复总结第6页外科护理工作特点外伤性病人生命体征不平稳。急诊病人来势汹汹，抢救争分夺秒。病情改变快、观察难度高。择期手术，期望值高。专科治疗新业务，新技术进展快。围手术期快速康复总结第7页跌倒跌倒风险评定DVTDVT风险评定压疮压疮风险评定意外事件围手术期快速康复总结第8页评定办法评定风险防范围手术期快速康复总结第9页DVT风险评定与预防高危人群：下肢受伤或术后长久卧床高龄围手术期快速康复总结第10页DVT风险评定与预防围手术期快速康复总结第11页DVT风险评定与预防围手术期快速康复总结第12页血管壁局部损伤外科手术患者发生DVT原因外伤手术血管穿刺血流迟缓高凝状态手术造成血流迟缓如术后制动、术后止血带围手术期体液丢失。组织损伤引发血小板黏聚能力增强也造成应激性血液高凝状态。三大要素围手术期快速康复总结第13页低危（7-10分）1、尽早下床活动；2、防止在双下肢穿刺；3、观察下肢远端皮温、感觉和动脉搏动强度；4、病情许可多饮水，每日ml以上。中危（11-14分）1、早期进行床上下肢运动；2、使用弹力袜；3、禁烟、进食低脂多纤维饮食，保持大便通畅。高危≥15分1、物理方法：功效锻炼＋使用弹力袜；2、动态监测凝血四项、D二聚体及四肢血管彩超；3、使用间歇或空气压缩泵；4、使用抗凝药品；5、尽早拔除下肢深静脉置管。DVT预防办法围手术期快速康复总结第14页内在原因病人疾病病人健康病人心理使用药品外在原因光线不足地面湿滑（浴室、厕所）不良临床警报系统不适当辅助器具不适当使用床栏病室走廊堆积杂物环境改变缺乏或未使用适当约束跌倒危险原因跌倒风险评定与预防围手术期快速康复总结第15页预防跌倒办法1提供呼叫铃，并放在轻易取得地方。2床头悬挂“跌倒风险”警示标识。3保持病床高度在较低位置。4固定床刹，并依据情况拉起床栏。5动病人前，应确认病床或轮椅脚刹锁搬紧。6观察药品反应及副作用，服用镇静催眠、降压、降糖等易引发头晕、乏力、嗜睡等症状药品后深入评定。7亲密关注精神异常病人。8将必须用物如水杯、眼镜、纸巾、尿壶、助行器等放置在易取位置。9通知患者跌倒风险，自我保护办法及怎样预防跌倒，护士与患者或家眷签字确认。10轻易跌倒病人，安置在靠近护士站床位。11提供并帮助患者更换衣服及裤子。12给予适当助行架。13需要时，陪病人入厕，定时换尿布，定时给病盆。14当病人步行或按自己方法转移时给予指导或帮助。15指导病人及家眷怎样预防跌倒。16病人在椅子上坐时使用安全腰带。17如有需要，帮助患者佩带适当视觉/听觉辅助装置。18必要时，穿安全背心/戴约束手套/使用约束带。19经常确认病人自理能力，假如病人想离开病房/座椅要按铃呼唤护士帮助。20提醒病人善用扶手。21尽可能防止让高危跌到病人单独留在厕所或浴室。22提供均衡营养、休息及睡眠。围手术期快速康复总结第16页预警系统，及时发觉、及时汇报、及时处理降低围手术期并发症及意外事件发生将护理不良事件毁灭在萌芽状态提升围手术期安全管理围手术期快速康复总结第17页术后患者疼痛管理促进外科快速康复围手术期快速康复总结第18页手术后疼痛急性伤害性疼痛：手术后即刻发生急性疼痛，包含躯体痛和内脏痛，常连续不超出3-7天刺激伤害性感受器造成炎性疼痛。伤害性感受器nociceptor

背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动初级感觉神经元外周部分，是没有特化游离神经末梢，广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。围手术期快速康复总结第19页增加氧耗量：

交感神经系统兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功效：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞危险性呼吸功效：手术损伤后伤害性感受器激活能触发多条有害脊髓反射弧，使隔神经兴奋脊髓反射性抑制，引发术后肺功效降低，尤其是上腹部和胸术后;疼痛造成呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量降低、无法有力嗽，无法去除呼吸道分泌物，造成肺不张和手术后肺部并发症胃肠运动功效：造成胃肠蠕动降低和胃肠功效恢复延迟泌尿系统：

尿道及膀胱肌运动力减弱，引发尿潴留骨骼肌肉系统：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成甚至肺栓塞神经内分泌系统：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫炎性反应;交感神经兴奋造成儿茶酚胺和分解代谢性激素分泌增加，合成代谢性激素分泌降低，抑制体液和细胞免疫心理情绪：可造成焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过分敏感、挫折、沮丧;也可造成家眷恐慌、手足无措感觉睡眠障碍：睡眠障碍会产生心情和行为上不利影响术后疼痛对机体影响围手术期快速康复总结第20页术后疼痛对机体影响疼痛短期不良影响循环系统：血压↑、心率↑、心肌耗氧↑呼吸系统：肺活量降低消化系统：肠麻痹，腹胀代谢改变：高血糖凝血系统：高凝状态出院时间：延长恰当疼痛治疗降低肺部感染、泌尿系统感染降低深静脉栓塞降低肌肉萎缩，增加关节活动增强四肢肌力降低术后住院时间降低非预期再入院率围手术期快速康复总结第21页术后疼痛是手术病人术前最关心问题。50%病人术前因担心术后疼痛产生重度焦虑。88%病人使用止痛药治疗术后疼痛。39%病人汇报首次用药后仍有中/重度疼痛。74%病人出院后仍经历疼痛。术后疼痛机体影响围手术期快速康复总结第22页药品治疗非药品治疗

主要方式如针刺、音乐、心理治疗等手术后镇痛方法手术后疼痛管理围手术期快速康复总结第23页口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、椎管内给药镇痛药品联合应用镇痛方法联合应用PCIA、PCEA、PCSA、PCNA全身给药病人自控镇痛局部给药多模式镇痛给药路径方法围手术期快速康复总结第24页急性疼痛管理目标连续有效镇痛最小不良反应利于患者术后康复最高患者满意度最正确躯体、心理、生理功效在安全前提下，连续、有效镇痛无或仅有易于忍受轻度不良反应快速康复外科主要组成部分围手术期快速康复总结第25页手术后疼痛管理模式急性疼痛管理组acutepainserviceAPS多学科联合术后疼痛管理团体painmulti-disciplinaryteamPMDT工作范围和目标1治疗手术后疼痛，评定和统计镇痛效果，处理不良反应和镇痛治疗中问题2推广手术后镇痛必要性教育和疼痛评定方法3提升手术患者舒适度和满意度4降低手术后并发症围手术期快速康复总结第26页疼痛评定患者教育镇痛实施治疗效果评定外科护用士在手术后疼痛理管中作用围手术期快速康复总结第27页作用1---疼痛评定者评定内容：疼痛强度疼痛可能原因可能并发生命体征改变需提醒注意：疼痛强度评定是疼痛治疗第一关键患者能听懂是强度评定关键提议使用2种评分法进行评价围手术期快速康复总结第28页作用1---疼痛评定者疼痛程度分级：轻度疼痛：在平静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生疼痛。中度疼痛：在平静平卧时疼痛，并影响睡眠。重度疼痛：疼痛难以忍受，无法睡眠。围手术期快速康复总结第29页作用2---教育者和指导者经过宣传、教育和知识普及，改变患者疼痛观念，让不愿意说出疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗不良反应患者解除顾虑和担忧。教会疼痛评定标准利用。宣讲药品不良反应。指导患者和家眷全程参加疼痛管理。围手术期快速康复总结第30页入院时1了解患者对疼痛知识认知程度2介绍镇痛理念3介绍VAS评分方法4通知患者出现疼痛和用镇痛药出现不良反应时，及时向护士汇报术前1讲解非药品镇痛方法详细办法2通知患者超前镇痛和联合镇痛可提升患者痛阈，降低单一用药剂量和不良反应术后1有针对性强化疼痛相关知识2镇痛药品作用及不良反应3功效锻炼时疼痛控制方法作用2---教育者和指导者出院时1出院所带镇痛药品服药方法2通知患者复诊时间围手术期快速康复总结第31页1234熟悉各种药品副作用，尤其是消炎镇痛类药品消化道副反应和阿片类药品中枢副反应是患者生命体征亲密观察者，如有没有异常伤口出血，预防发生严重并发症了解多模式镇痛护理关键点、可能并发症以及各种镇痛泵特点及时评定统计疼痛评分、镇痛药品效果，以取得确切术后镇痛效果作用3----止痛办法落实者围手术期快速康复总结第32页护士将评定结果及时汇报给医生医生依据评定结果将疼痛降低到最小化作用4---医患桥梁/协调者及时调整临床镇痛方案及时观察、处理镇痛不良反应针对详细病情制订有效个体化镇痛治疗方案围手术期快速康复总结第33页术后康复活动训练围手术期快速康复总结第34页术后康复中问题围手术期快速康复总结第35页康复延迟外科手术疼痛应激反应/器官功效障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带影响患者术后康复进程及死亡原因哪些原因影响着患者术后康复？围手术期快速康复总结第36页术前：知信行理论支持，健康教育路径实施术前宣传教育内容包含：1、勉励患者早期进食、术后早期活动、宣传教育疼痛控制相关知识，增强方案试行依从性2、宣传教育预防深静脉栓塞功效锻炼3、宣传教育呼吸道管理办法围手术期快速康复总结第37页术后：以评定为基础，逐步实施早期康复技术生命体征：麻醉清醒后生命体征平稳DVT评定疼痛：评分小于3分营养风险：营养终筛评分3分以下心理认知围手术期快速康复总结第38页术前准备术后护理术中评定DVT评分、戒烟、药品预防缩短禁食时间、确保充分水分功效锻炼、穿弹力袜控制室温、保温被加温液体及冲洗液暖床、维持室温保暖、观察主动和被动运动DVT评定及预防围手术期快速康复总结第39页疼痛管理医生：个性化疼痛、合理用药、多模式术后镇痛护士：疼痛评定、观察药品效果患者----参加疼痛评定，不要忍多模式术后镇痛：NSAIDs为基础用药，尽可能降低阿片类药品阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶中重度疼痛非阿片类曲马多术后痛，严重疼痛NSAIDs类阿司匹林、布洛芬、尼美舒利、塞来昔布消化性溃疡围手术期快速康复总结第40页术后康复------主张术后早活期动早期下床活动前准备辅助用物准备围手术期快速康复总结第41页入院前教育监测不良反应及预后围手术期口服营养早期拔除导管刺激肠蠕动预防恶心呕吐