新二级医院评审标准医务科管理要点专家讲座

医院评审新标准中医务科管理要点新二级医院评审标准医务科管理要点第1页主要内容对新标准了解赋予医务科职能医务科管理重点对医务科新要求新二级医院评审标准医务科管理要点第2页一.对新标准了解包括医务管理内容广包括监管项目多，部分与其它职能部门有协作新标准理念发生改变新二级医院评审标准医务科管理要点第3页内容广每章节都有表达（除第五章），尤其是第四章。新二级医院评审标准医务科管理要点第4页监管项目多标准中“主管部门、职能部门、主要职能部门”出现频率多例主管部门对上述工作推行监管职责主管部门推行监管职责，有评价、分析、反馈及整改办法新二级医院评审标准医务科管理要点第5页新标准理念改变以病人为中心评价方法由按部门一一对应纵向管理转向按患者就医流程横向评价管理者从病人角度对整个医院服务质量，医疗流程进行对应优化。包含个体监督和系统追踪。注：医务科怎样开展追踪管理新二级医院评审标准医务科管理要点第6页新标准理念改变表达分工、合作整体管理理念融合式设计，防止条块式，防止管理上相互分割管理（割裂式管理）标准内容极难分开、撕开。医务科表达最显著，几乎每个章节都有相关内容。与相关职能科室有分工和协作。注：怎样有效协作新二级医院评审标准医务科管理要点第7页新标准理念改变关注动态改变，重视过程（监管—评价—反馈—连续改进）重视信息化建设，经过数据客观评价关注管理工具应用新二级医院评审标准医务科管理要点第8页二.赋予医务科职能院长为医疗质量管理第一责任人，负责制订医疗质量与医疗安全管理和连续改进方案，定时专题研究医疗质量和医疗安全工作。科主任全方面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和连续改进相关任务。新二级医院评审标准医务科管理要点第9页医疗、护理等管理职能部门组织实施全方面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实连续改进方案，负担指导、检验、考评和评价医疗质量管理工作，严格统计，定时分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。新二级医院评审标准医务科管理要点第10页评审采取五档表述方式Ａ-优异（有连续改进，成效良好）Ｂ-良好（有监管有结果）Ｃ-合格（有机制且能有效执行）Ｄ-不合格（仅有制度或规章或流程但未执行）Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目新二级医院评审标准医务科管理要点第11页总之：对医务科要求更全方面对医务科要求更详细新二级医院评审标准医务科管理要点第12页三.医务科管理重点发挥医疗质量与安全管理等委员会作用建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南“三基”培训及考评建立医疗风险防范确保患者安全体制医疗技术管理

新二级医院评审标准医务科管理要点第13页临床路径与单病种质量管理与连续改进

（可选，县医院为必选）

坚持推进预约诊疗服务优化门诊流程增加便民办法改进住院、转诊、转科服务流程，提升服务水平加强精细化管理提升服务绩效新二级医院评审标准医务科管理要点第14页落实患者安全目标推进医疗质量连续改进对住院病历质量实施监控与评价加强投诉管理对重点部门监管评价新二级医院评审标准医务科管理要点第15页(一)发挥医疗质量与安全管理等委员会作用

新二级医院评审标准医务科管理要点第16页医院质量管理组织主要包含：医院质量与安全管理委员会各质量管理相关小组质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组

新二级医院评审标准医务科管理要点第17页医院质量管理委员会组织体系医院质量与安全管理委员会护理质量管理委员会药事管理与药品治疗学委员会输血管理委员会病案管理委员会医院感染管理委员会医疗质量管理委员会新二级医院评审标准医务科管理要点第18页各相关组织人员组成合理，能推行职责，确保发挥管理组织功效，组员兼任不超出三项定时召开工作会议，研究和处理本事域内质量相关问题，连续改进定时向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制订年度质量与安全管理目标及计划，能提供决议支持。

用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。依据医院分工，医务科负责医疗质量与安全管理、病案管理等委员会日常工作新二级医院评审标准医务科管理要点第19页常见问题会议统计内容多，但大多数是领导讲话、业务学习等内容发觉问题少处理问题方法和办法少新二级医院评审标准医务科管理要点第20页职能部门——医务科依据医院总体目标，制订并实施对应质量与安全管理工作计划与考评方案。负担推行指导、检验、考评和评价医疗质量管理职能，工作有统计。对重点部门、关键步骤和微弱步骤进行定时（最少每季一次）检验与评定，工作有统计。定时分析（最少每季一次）医疗质量评价工作结果

新二级医院评审标准医务科管理要点第21页有多部门质量管理协调机制利用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺点等资料对质量与安全工作实施监控，有对应办法

新二级医院评审标准医务科管理要点第22页有医疗质量关键步骤（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药品管理、有创诊疗操作等）管理标准与办法。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）管理标准与办法新二级医院评审标准医务科管理要点第23页科室质量与安全管理小组有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理制度并落实。有科室质量与安全管理各项工作统计。新二级医院评审标准医务科管理要点第24页对科室质量与安全进行定时（每个月最少一次）检验，并召开会议，提出改进办法。对本科室质量与安全指标进行资料搜集和分析。能够利用质量管理方法与工具进行连续质量改进。科室对落实改进意见成效进行自我评价，提出再改进意见。

新二级医院评审标准医务科管理要点第25页(二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南新二级医院评审标准医务科管理要点第26页制订和完善制度

医院制度符正当律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际有完善质量管理制度规章制度，并有明确关键制度能够覆盖本院医疗全过程对制度管理规范，对制订、审核、同意、公布、作废等有统一流程对制度能够定时修订和及时更新新二级医院评审标准医务科管理要点第27页主要制度制订医疗治疗管理和连续改进实施方案及相配套制度制订医疗质量与安全管理工作计划与考评方案、考评标准、质量指标制订对重点部门管理标准与办法，每季度有一次检验、评定制订医疗质量关键步骤管理标准与办法，每季度有一次检验和评定新二级医院评审标准医务科管理要点第28页制订医疗风险管理方案，主要医疗风险处理预案、流程制订医疗关键制度制订患者留观、入院、出院、转科、转院制度、标准、流程制订患者病情评定制度、操作规范、程序制订疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、程序新二级医院评审标准医务科管理要点第29页对各专业科室有明确质量与安全指标对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求对住院时间>30天患者管理、评价制度新二级医院评审标准医务科管理要点第30页患者身份标识制度、身份识别制度医嘱制度危急值汇报制度、流程，危急值目录知情通知制度新二级医院评审标准医务科管理要点第31页试验性医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料保护患者隐私制度、办法尊重患者民族习惯、宗教信仰制度、办法新二级医院评审标准医务科管理要点第32页落实制度落实各项医疗质量管理制度，重点是关键制度有医院及科室培训，医务人员掌握并遵照本岗位相关制度院科两级对制度执行情况有督导检验与整改办法。

新二级医院评审标准医务科管理要点第33页加强培训教育经过新入院人员岗前培训、住院医师会议、中青年医师大会、科主任例会等形式进行培训。新二级医院评审标准医务科管理要点第34页督导检验（经过以下方式）医务科业务查房危重病人下巡下视：重点检验危重病人抢救制度、会诊制度、病例讨论制度科主任夜查房终末病历质控新二级医院评审标准医务科管理要点第35页落实关键制度与医院存在问题相结合：会诊制度：会诊适应症、会诊及时性疑难危重病例院内大会诊：邀请临床药师和营养师参加。分级护理制度新二级医院评审标准医务科管理要点第36页处罚下发警示通知书暂停处方权，在医务科接收再培训再教育，写出心得体会新二级医院评审标准医务科管理要点第37页

技术操作规范和临床诊疗指南

有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵照本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作对规范、指南执行情况有督导检验与整改办法依据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善

新二级医院评审标准医务科管理要点第38页(三)“三基”培训及考评

有依据不一样层次及专业卫生技术人员“三基”培训内容、要求、重点和培训计划有与培训相适宜技能培训设施、设备及经费保障。有指定部门或专职人员负责实施

新二级医院评审标准医务科管理要点第39页（四）建立医疗风险防范确保患者安全体制

有医疗风险管理方案，包含医疗风险识别、评定、分析、处理和监控等内容。针对主要风险制订对应制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件发生。建立不以处罚为标准主动汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点制度和工作流程依据情况医院对员工做医疗风险事件预警通告

新二级医院评审标准医务科管理要点第40页对医疗风险防范流程执行情况有检验、反馈、改进办法。

建立跨部门协调与讨论机制有信息化医疗风险监控与预警系统新二级医院评审标准医务科管理要点第41页(五)医疗技术管理对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实施“授权”制，定时进行技术能力与质量绩效评价。关键：职称+能力新二级医院评审标准医务科管理要点第42页实施高风险技术操作卫生技术人员授权制度。

有需要授权许可高风险诊疗技术项目标目录。（操作风险大、易于发生并发症）成立诊疗技术资格许可授权考评组织（职能部门与专业人员组成）制订资格许可授权诊疗项目标考评与复评标准。主管部门审核同意，动态管理。（2年一次）新二级医院评审标准医务科管理要点第43页(六)临床路径与单病种质量管理与连续改进临床路径质量与安全指标平均住院日住院费用、药品费用出院30天内再住院率非预期再手术率并发症与合并症死亡率等新二级医院评审标准医务科管理要点第44页单病种监测指标例：急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1抵达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）时间☆阿司匹林经过抑制血小板内环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成降低，抵达抑制血小板聚集作用。新二级医院评审标准医务科管理要点第45页AMI-2抵达医院后首次心功效评价时间与结果☆AMI-2.1左心室功效评价：在病历统计中患者入院24小时内、出院前都有左（右）心室功效评定。包含X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功效障碍程度。新二级医院评审标准医务科管理要点第46页AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。AMI-3实施再灌注治疗（仅适合用于EMIST）☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）AMI患者。AMI-3.1到院后实施溶栓治疗时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓时间在（door-to-needletime<30’）30分钟以内。AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院时间确保患者能取得规范诊疗服务。新二级医院评审标准医务科管理要点第47页AMI-4抵达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）时间☆β受体阻滞剂经过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来降低心肌耗氧量，对改进缺血区氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有必定疗效。未使用者，病历中对详细禁忌证有统计。AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）☆未使用者，病历中对详细禁忌证有统计。新二级医院评审标准医务科管理要点第48页AMI-6住院期间血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇检测与评定，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高患者应进行降脂治疗。AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药品有明示（有适应证，无禁忌证者）☆未使用者，病历中对详细禁忌证有统计。新二级医院评审标准医务科管理要点第49页AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死健康教育内容与时机戒烟健康辅导、再灌注治疗护理与教育、控制危险原因、坚持二级预防。AMI-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况。AMI-10患者对服务满意度评价结果新二级医院评审标准医务科管理要点第50页(七)坚持推进预约诊疗服务新二级医院评审标准医务科管理要点第51页1、实施各种形式预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实施中长久预约

2、有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提升患者预约就诊百分比

3、有改进门诊服务、方便患者就医绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊

4、建立与上级对口支援医院以及挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务

新二级医院评审标准医务科管理要点第52页（八）优化门诊流程增加便民办法新二级医院评审标准医务科管理要点第53页

1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民办法，降低就医等候，改进患者就医体验，有急危重症患者优先处置制度与程序

2、公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应该提前通知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊

新二级医院评审标准医务科管理要点第54页3、依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合

4、有门诊突发事件预警机制和处理预案，提升快速反应能力

5、依据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改进门诊服务、方便患者就医绩效考评和分配政策

新二级医院评审标准医务科管理要点第55页（九）改进住院、转诊、转科服务流程，提升服务水平新二级医院评审标准医务科管理要点第56页1、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者

2、为急诊患者入院制订合理、便捷收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续

3、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度

新二级医院评审标准医务科管理要点第57页4、加强转诊、转科患者交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务

5、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提升患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度

新二级医院评审标准医务科管理要点第58页（十）加强精细化管理，提升服务绩效新二级医院评审标准医务科管理要点第59页1、优化医疗服务系统与流程。缩短平均住院日2、处理影响缩短平均住院日瓶颈步骤。加紧信息化建设，合理配置和利用医疗资源。降低患者预约检验、院内会诊、检验结果等候时间3、临床路径管理、单病种质控和单病种付费改革,推进提升绩效新二级医院评审标准医务科管理要点第60页（十一）落实患者安全目标，推进医疗质量连续改进新二级医院评审标准医务科管理要点第61页1、严格执行查对制度。提升医务人员对患者身份识别准确性，预防手术患者、手术部位和术式错误2、落实临床药师制和处方点评制度。提升药品治疗水平，确保患者用药安全3、改进医务人员沟通，正确、有效执行医嘱4、落实“危急值”汇报制度，防范医疗安全事件发生新二级医院评审标准医务科管理要点第62页“危急值”汇报制度要明确医技部门（含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检验与内窥镜、血药浓度监测等）危机值项目表汇报流程（表达接获和转达信息完整性、准确性、及时性）信息系统自动识别功效、网络监控功效交班本、病历中有没有分析、统计新二级医院评审标准医务科管理要点第63页危机值项目普通X线检验：1.一侧肺不张2.气管、支气管异物3.大量液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4.消化道穿孔、急性肠梗阻新二级医院评审标准医务科管理要点第64页危机值项目内镜室

1.消化道出血2.消化道穿孔3.缺血性结肠炎新二级医院评审标准医务科管理要点第65页危机值项目超声科

1.大量心包积液2.主动脉夹层动脉瘤3.外伤所致胸腔积液4.外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂所致腹腔积液5.睾丸扭转6.胎盘早剥7.腹主动脉瘤新二级医院评审标准医务科管理要点第66页危机值项目心电图室

1.心脏停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌损伤；4.急性心肌梗死；

新二级医院评审标准医务科管理要点第67页（十二）依据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价

新二级医院评审标准医务科管理要点第68页重点病历急诊病历手术病历输血病历疑难病历危重病历有并发症病历非计划再次手术病历住院时间超出30天病历死亡病历新二级医院评审标准医务科管理要点第69页人手一本小册子《病历规范化书写指南》利用电子病历系统质控每日有专员对危重病人下巡下视，质控运行病历。每七天包科人员参加科室质控，专员质控输血病历、临床路径病历中青年医师和高级职称医师参加终末病历质控每个月通报病历质控结果制订终末病历管理与考评方法，奖优罚劣。新二级医院评审标准医务科管理要点第70页（十三）加强投诉管理，构建友好医患关系新二级医院评审标准医务科管理要点第71页1、落实落实《医院投诉管理方法（试行）》，实施“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并回复投诉人

2、妥善处理医疗纠纷

新二级医院评审标准医务科管理要点第72页3、公布投诉管理部门、地点、接待时间、联络方式以及投诉电话，建立健全投诉档案

4、依据患者和员工投诉，连续改进医疗服务

5、对员工进行纠纷防范及处理专门培训，有统计

新二级医院评审标准医务科管理要点第73页（十四）对重点部门监管评价新二级医院评审标准医务科管理要点第74页主管部门推行监管职责（急诊科）对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有办法、有监管对急诊抢救工作有监督评价对检诊分诊工作有监管评价对急诊留观制度有监管评价对急诊分区救治监管评价对急诊会诊监管评价新二级医院评审标准医务科管理要点第75页对急诊质量与安全指标监管评价（1）接收急诊诊疗总例数与死亡例数（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内抵达手术室比率（5）实施病人病情严重程度评定分级之各级例数（6）急诊患者中收入住院例数与百分比（7）急诊住院占全院住院百分比新二级医院评审标准医务科管理要点第76页主管部门推行监管职责（重症医学科）监管重症监护患者入住、出科符合指征，实施“危重程度评分”。对重症医学科多学科协作与支持监管新二级医院评审标准医务科管理要点第77页定时对重症医学科进行质量与安全指标评价、分析和反馈抗菌药品临床应用相关指标非预期24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关泌尿系感染率重症患者预期死亡率与实际死亡率重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出例数新二级医院评审标准医务科管理要点第78页主管部门推行监管职责（感染性疾病科）对落实预检分诊制度监管实行首诊负责制监管疫情汇报监管新二级医院评审标准医务科管理要点第79页主管部门推行监管职责（检验科）对试验室授权工作实施动态管理监督评价对检验汇报格式监督评价对室内质控、室间质控监督评价

新二级医院评审标准医务科管理要点第80页主管部门推行监管职责（医用氧舱）

对制度、流程执行情况进行监督检验评价对进舱人员进行安全教育监督评价对高压氧治疗适应证、禁忌证监督评价对人员资质监管对紧急情况时处理办法和方案，并定时演练等监管对开展高压氧治疗质量评价监管新二级医院评审标准医务科管理要点第81页监管办法制订医疗质量监督检验统计表排出检验进度表（检验时间、项目、承接人），每个项目每季度最少检验一次以追踪法为主，利用管理工具分析内容包含：检验时间、检验科室及项目、发觉问题、主管部门评价和改进意见、被检验科室整改办法、再次检验时改进效果评价等多部门联合检验时明确牵头科室和参加科室新二级医院评审标准医务科管理要点第82页四.对医务科新要求开展追踪管理有效协作利用信息数据运用管理工具新二级医院评审标准医务科管理要点第83页4.1开展追踪管理咨询台分诊台就诊采血室药房问询导诊员及志愿者：①挂号、就诊流程；②志愿者培训时间、相关文件及统计。问询病人信息和去向，提问护士：①能否查阅信息？②是否评定，评定项目，统计?③是否有疼痛评定，怎样评定?是否采集病史？④怎样判断处于紧急状态，需马上就医，有没有书面标准？⑤弱势人群有没有关照，哪些宣传教育？⑥在门诊区域，是否给病人用药，测血糖或做尿液检验？查看门诊统计、化验单、检验单和处方，问询医生：①查看病人信息有否设置权限；②该医生职位，岗位责任？③病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有统计？⑤在哪取药、在哪采血？查看护士查对检验项目、选择抽血管、采血和送检过程。提问护士：怎样确定病人做检验项目标正确性①采血室护士能否查看该患者病历信息，②怎样确保不交叉感染，③发生针刺伤后怎么办。查看取药过程提问药剂师：①怎样确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌核查，查看信息系统上关于配伍禁忌信息；②该患者发药品是否在本医院药品目录上；③怎样知道病人在重复用药等。新二级医院评审标准医务科管理要点第84页4.2有效协作1.相关职能部门共同参加（形成机制）2.发觉问题3.反馈4.提出改进意见5.改进效果新二级医院评审标准医务科管理要点第85页4.3怎样利用信息数据确保信息可取得性重点数据分析、反馈新二级医院评审标准医务科管理要点第86页确保信息可取得性推进以电子病历为关键医院信息化建设利用信息化伎