农村基本医疗卫生服务项目绩效

农村基层医疗卫生机构综合改革卫生部卫生发展研究中心王禄生年10月农村基本医疗卫生服务项目绩效第1页农村基层医疗卫生机构综合改革一、基层综合改革意义与目标二、基层综合改革内容与任务三、基层综合改革问题与对策农村基本医疗卫生服务项目绩效第2页一、基层综合改革意义与目标农村基本医疗卫生服务项目绩效第3页

1、医改三年重点任务与基层综合改革继续围绕“保基本、强基层、建机制”，统筹推进医药卫生体制五项重点改革。确保基本医疗保障制度覆盖城镇居民，保障水平显著提升；确保国家基本药品制度基层全覆盖，基层医疗卫生机构综合改革全方面推开，新运行机制基本建立；确保基层医疗卫生服务体系建设任务全方面完成，服务能力显著增强；确保基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目有效提供，均等化水平深入提升；公立医院改革试点不停深化，体制机制综合改革取得实质性进展，便民惠民办法普遍得到推广。农村基本医疗卫生服务项目绩效第4页五项改革基本医疗保障制度建设国家基本药品制度建设基本卫生服务体系建设公共卫生服务均等提供公立医院改革不停深化基层医疗卫生机构综合改革农村基本医疗卫生服务项目绩效第5页2、建立基本药品制度与基层综合改革

全方面落实落实《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药品采购机制指导意见通知》（国办发〔〕56号）和《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构赔偿机制意见》（国办发〔〕62号），按照全覆盖、建机制要求，建立规范基本药品采购机制，推进基层医疗卫生机构综合改革，实现新旧机制平稳转换。农村基本医疗卫生服务项目绩效第6页国家基本药品制度基本药品目录基本药品采购基本药品统一配送基本药品零差率基本药品使用赔偿基层医疗卫生机构综合改革农村基本医疗卫生服务项目绩效第7页3、保基本、强基层、建机制与基层综合改革国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在年５月２６日召开“加紧推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议”上说：建立新机制是保基本、强基层根本举措。实践证实，只有经过推进基层医疗卫生机构综合改革，才能在基层建立起维护公益性，调动主动性，保障可连续新机制。农村基本医疗卫生服务项目绩效第8页4、基层综合改革关键步骤与新机制要抓住基层综合改革关键步骤，全力建设基层医疗卫生机构运行新机制，----建立公益性管理体制；----竞争性用人机制；

----激励性分配机制；----规范性药品采购机制；----长期有效性多渠道赔偿机制。农村基本医疗卫生服务项目绩效第9页基层医疗卫生机构综合改革公益性管理体制竞争性用人机制激励性分配机制规范性药品采购机制

长期有效性多渠道赔偿机制维护公益性保障可连续性调动主动性保基本、强基础、建机制农村基本医疗卫生服务项目绩效第10页5、把握建立新机制有利时机当前正是建立新机制最正确时期，要把握有利时机，将各级政府重视、社会各界共识和增加巨额投入作为加紧新机制建设动力，深入加大加紧建设新机制工作力度和推进速度。农村基本医疗卫生服务项目绩效第11页6、同时完成基药制度全覆盖和综合改革要在做好制度设计、实化细化详细政策办法和操作方案基础上，下定决心，集中人力、集中精力、集中时间，同时完成基本药品制度全覆盖和基层医疗卫生机构综合改革工作，实现新旧机制平稳转换。要建立强有力推进机制和责任制度，制订基层综合改革时间表和路线图。

农村基本医疗卫生服务项目绩效第12页7、依据实际开展适合当地综合改革卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅说:

推进基本药品制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成硬任务。各地要依据地方实际，开展适合当地基层医疗卫生机构实际情况和基本药品实施条件综合改革工作。他还要求相关地域创新思维，勇于探索适宜改革路径方法等；采取针对性策略和办法，加紧建立基本药品规范采购机制，切实落实赔偿政策，推行人事制度和收入分配制度改革，建立基层医疗卫生机构考评和激励机制，加强基层医疗卫生机构人才培养力度。

农村基本医疗卫生服务项目绩效第13页二、基层综合改革内容与任务农村基本医疗卫生服务项目绩效第14页1、建立基层稳定长期有效多渠道赔偿机制

建立基层医疗卫生机构稳定长期有效多渠道赔偿机制。落实政府对基层医疗卫生机构专题补助以及经常性收支差额补助，具备条件地域能够实施“收支两条线”。（财政部、卫生部负责）农村基本医疗卫生服务项目绩效第15页2、调整基层收费项目和医保支付政策

调整基层医疗卫生机构收费项目和医保支付政策，将基层医疗卫生机构原挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为普通诊疗费。合理制订调整普通诊疗费收费标准，并在不增加群众现有个人负担前提下，合理确定医保支付百分比。（发展改革委、卫生部负责）农村基本医疗卫生服务项目绩效第16页3、完善编制管理

加紧完成基层医疗卫生机构人员编制标准制订工作。创新机构编制管理方式，以县（市、区）为单位实施人员编制总量控制、统筹安排、动态调整。（中央编办、卫生部、人力资源社会保障部、财政部负责）

农村基本医疗卫生服务项目绩效第17页4、深化人事制度改革推进各地实施定编定岗，全方面建立人员聘用制度和岗位管理制度，实施按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、协议管理，建立绩效考评、优胜劣汰、能上能下、能进能出用人机制。完成基层医务人员竞聘上岗，各地结合实际妥善分流安置未聘人员，确保社会稳定。（人力资源社会保障部、卫生部负责）

农村基本医疗卫生服务项目绩效第18页5、完善分配激励机制

全方面落实绩效工资，保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献人员重点倾斜，调动医务人员主动性。（人力资源社会保障部、财政部、卫生部负责）

农村基本医疗卫生服务项目绩效第19页6、健全绩效考评机制

依据工作数量、质量和服务对象满意度、居民健康情况改进等指标，对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考评，考评结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。（卫生部、财政部、人力资源社会保障部负责）

农村基本医疗卫生服务项目绩效第20页7、村卫生室等纳入基药实施范围

勉励有条件地域将村卫生室和非政府举行基层医疗卫生机构纳入基本药品制度实施范围，经过购置服务等方式进行合理赔偿。落实对村医补助和扶持政策。（卫生部、财政部、人力资源社会保障部负责）

农村基本医疗卫生服务项目绩效第21页8、中央实施以奖代补政策

中央财政继续经过以奖代补方法对各地实施国家基本药品制度和基层医疗卫生机构综合改革给予奖励补助。（财政部、卫生部、发展改革委负责）

农村基本医疗卫生服务项目绩效第22页二、基层综合改革问题与对策农村基本医疗卫生服务项目绩效第23页

1、基层综合改革认识问题1基本药品零差率实施后赔偿机制改变是革命性变革，应该充分认识到它艰巨性和复杂性。基层医疗卫生机构赔偿落实后，在回归公益性同时，必须转变运行机制，调动机构和医务人员主动性，防止出现“大锅饭”。基层医疗卫生机构赔偿问题关系到核编核岗、人事分配、绩效考评等，必须进行综合改革，重构新运行机制。农村基本医疗卫生服务项目绩效第24页

1、基层综合改革认识问题2单就零差率补零差率，不在综合改革上下功夫，赔偿机制稳定不下来，新运行机制难以建起来，基本药品制度效果也难以发挥出来。建立健全基层医疗卫生机构赔偿机制也为综合改革创造了条件，赔偿机制既是保障办法，也是激励办法。综合改革有利于充分调动基层医疗卫生机构和医务人员主动性和创造性，引导基层医疗卫生机构转变服务模式。农村基本医疗卫生服务项目绩效第25页2、公益性管理体制问题。政府办卫生院公益性表达。个体办村卫生室与公益性矛盾。实施乡村一体化问题。农村基本医疗卫生服务项目绩效第26页3、基本药品目录与集中招标采购问题。307中基本药品目录多与少问题；各省（市）增补基本药品目录问题；药品集中招标采购药价问题；药品集中招标采购后配送问题；农村基本医疗卫生服务项目绩效第27页

4、基本药品零差率赔偿问题。基层医疗卫生机构实施实施药品零差率销售，彻底改变了“以药养医”机制，显著减轻了群众用药负担，但同时基层医疗卫生机构出现了较大收支缺口。基层医疗卫生机构赔偿存在主要问题是赔偿渠道、金额和方式不明确，多渠道赔偿长期有效机制还未形成，调动主动性绩效考评机制不健全等。实施药品零差率后各地赔偿水平有较大差距，总体上经济水平很好较高，较差较低。农村基本医疗卫生服务项目绩效第28页

5、基层医疗卫生机构赔偿标准。出台了《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构赔偿机制意见》（以下简称《赔偿机制》）。《赔偿机制》总体标准是，按照保障机构有效运行和健康发展、保障医务人员合理待遇标准同时落实赔偿政策。坚持以投入换机制，大力推进基层医疗卫生机构综合改革，引导基层医疗卫生机构主动转变运行机制，提升服务质量和效率。农村基本医疗卫生服务项目绩效第29页6、稳定长期有效多渠道赔偿机制实施基本药品制度后，政府举行城镇卫生服务机构人员和业务支出等运行成本经过服务收费和政府补助赔偿。基本医疗服务主要经过医疗保障付费和个人付费赔偿；基本公共卫生服务经过政府建立城镇基本公共卫生服务经费保障机制赔偿；经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考评补助”方法补助。农村基本医疗卫生服务项目绩效第30页7、基层卫生机构赔偿范围首先按照核定编制人员数和服务工作量，参考当地事业单位工作人员平均工资水平核定工资总额。政府负责按国家要求核定基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其负担公共卫生服务业务经费。按扣除政府补助后服务成本制订医疗服务价格,表达医疗服务合理成本和技术劳务价值,并逐步调整到位。按上述标准赔偿后出现经常性收支差额由政府绩效考评后财政补助。离退休人员经费和人员培训由财政投入。农村基本医疗卫生服务项目绩效第31页8、综合改革定编、定岗、定员与考评定位，基层医疗卫生机构主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，其诊疗科目、床位数量、科室设置、人员配置、基础设施建设和设备配置需与其功效定位相适应。定编，依据基层医疗卫生机构功效定位定编，加强人员编制管理。定岗，实施以科学设岗、竞聘上岗、以岗定薪、协议管理为主要内容聘用制度和岗位管理制度，建立起灵活用人机制。考评，制订完善基层医疗卫生机构和医务人员绩效考评方法，依据服务工作数量和质量、服务对象满意度等指标进行综合量化考评。挂钩，将考评结果与基层医疗卫生机构资金安排和拨付挂钩，与医务人员实施绩效工资、竞聘上岗结合。农村基本医疗卫生服务项目绩效第32页9、普通治疗费政策与执行问题（1）“普通诊疗费”设计主要是为了发挥医保对基层医疗卫生机构赔偿作用，增加医疗机构收入而又不加重群众负担。同时引导基层医疗卫生机构主动调整服务行为，经过提升服务数量和质量取得更多赔偿，并逐步改变基层药品滥用、超范围医疗现实状况。

一是将现有挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费）以及药事服务成本合并为普通诊疗费，实施“一费制”，简化合并收费项目能够方便群众就医，也便于监管。农村基本医疗卫生服务项目绩效第33页9、普通治疗费政策与执行问题（2）

二是普通诊疗费收费标准统一，这么设计主要是为了引导转变基层门诊输液率偏高、抗生素激素滥用现实状况。

三是调整后普通诊疗费在不增加群众现有个人负担前提下，合理确定医保支付百分比。充分发挥医保对基层医疗卫生机构赔偿作用。

同时，为了预防基层医疗卫生机构重复收费、分解处方多收费，勉励地方经过按人头付费等方式合理支付医保资金，引导基层医疗卫生机构主动控制成本，提升服务质量。各地执行有较大区分。农村基本医疗卫生服务项目绩效第34页10、收支两条线对基层卫生机构影响问题。实施收支两条线产生影响各地不一样；经济欠发达地域出现收入全部上缴，支出不能保障；实施统收统支收支两条线出现医疗卫生机构主动性下降；实施灵活收支两条线，收入上缴卫生行政部门，由卫生行政部门调整使用，支出由财政核定包干使用，医疗卫生机构没有出现主动性下降情况。农村基本医疗卫生服务项目绩效第35页11、卫生人员待遇政策与落实问题（1）一是保障基本，明确实施基本药品制度后基层医务人员合理收入水平不降低。医务人员工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接，同时，绩效工资制度同时落实到位。经过这一举措，有效稳定住广大基层医务人员队伍。二是表达绩效，建立多劳多得、优绩优酬分配机制，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献工作人员倾斜，适当拉开收入差距。经过这一举措，充分调动和保护医务人员工作主动性。农村基本医疗卫生服务项目绩效第36页11、卫生人员待遇政策与落实问题（2）三是提升地位，政府落实对基层医疗卫生机构赔偿责任，机构运行和医务人员合理收入有了保障，彻底改变了过去医务人员靠卖药、创收维持收入水平情况。经过这一举措，提升医务人员本身价值和社会地位。四是个人发展，结合以全科医生为重点基层医疗卫生队伍建设规划实施，将为基层医务人员提供更多培养培训机会，对长久在基层工作卫生技术人员在职称晋升、待遇政策等方面也将给予适当倾斜，为个人发展创造空间。政策在各地落实情况有较大差距。农村基本医疗卫生服务项目绩效第37页12、绩效考评与绩效工资问题绩效考评指标与方法问题