胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座

胸痛诊疗及判别诊疗

兰州市第二人民医院

胸痛的诊疗和鉴别诊疗第1页胸痛为主诉病人占急诊内科病人5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。急性胸痛临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大区分，多数情况下可能预示有严重不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重疾病，其预后就越含有时间依赖性，即诊疗越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良疾病，倘若误诊或漏诊就会造成严重甚至是致命后果。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第2页胸痛患者病因统计

病因

全体资料

医疗中心病人

急诊出车

急诊门诊

心源性

20%

60%

69%

45%神经源性

43%

6%

5%

14%

肺源性

4%

4%

4%

5%胃肠道源性

5%

6%

3%

6%精神源性

11%

5%

5%

8%其它

16%

19%

18%

26%胸痛的诊疗和鉴别诊疗第3页早期诊疗危险分层正确分流科学救治胸痛的诊疗和鉴别诊疗第4页胸痛发病机制

组织损伤→K＋、H＋、组胺、5-羟色胺、

缓激肽、P物质及前列腺素等→刺激肋

间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、

支配心脏及主动脉感觉纤维、支配气管

支气管及食管迷走神经感觉纤维和膈

神经感觉纤维→胸痛胸痛的诊疗和鉴别诊疗第5页放射疼痛及牵涉痛：

某一内脏与体表某一部位同受脊神经后根传

入神经支配，当内脏出现组织损伤时→其痛

觉冲动→大脑皮质→内脏局部疼痛及对应体

表部位疼痛。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第6页

炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异

物及化学刺激、外伤及肿瘤等均可引发胸痛胸痛的诊疗和鉴别诊疗第7页胸痛病因1.胸腔内结构疾病2.胸壁组织疾病3.膈下脏器疾病4.功效性胸痛胸痛的诊疗和鉴别诊疗第8页胸腔内结构疾病心源性胸痛非心脏结构引发胸痛主动脉病变肺部疾病胸膜疾病食管疾病膈肌病变胸痛的诊疗和鉴别诊疗第9页心源性胸痛最常见是缺血性心脏病引发心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人大部分，而且正在逐年增加。另外一个常见心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引发纤维素性心包炎均能够引发胸痛，其中尤以非特异性心包炎胸痛最为猛烈。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第10页非心脏结构引发胸痛胸腔内除心脏外其它器官结构包含肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在一些病理状态下都能够引发胸痛。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第11页主动脉病变最严重是主动脉夹层，能够表现为猛烈胸痛。近年来该病发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化发病率增高相关，另外，相关主动脉夹层检验伎俩进步也是该病报道增加原因之一。男性多见，90％病人有高血压病。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第12页肺部疾病肺组织、气管、支气管以及肺部血管病变都能够引发胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重肺动脉高压等。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第13页胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都能够引发胸痛。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第14页食管疾病常见有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症胸痛早期经常能够用硝酸甘油缓解，所以，这两种疾病症状有时轻易与心绞痛相混同。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第15页膈肌病变食管破裂引发纵隔气肿、纵隔内占位病变都能够表现为不一样程度胸痛。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第16页胸壁组织疾病组成胸廓皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都能够引发胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病业能够引发同侧胸痛。由胸壁组织病变引发胸痛有一个共同特点，即病变局部常有显著触动或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛胸痛病人应该首先考虑胸壁组织疾病。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第17页膈下脏器疾病膈下脏器中，在病理状态下能够引发胸痛有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下能够只表现为胸痛，此时轻易造成误诊。一个老年男性病例，表现为阵发性猛烈右胸痛，尤以夜间显著，最终确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也能够引发左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第18页功效性胸痛

在年轻人和更年期女性出现胸痛中，功效性胸痛占有相当百分比，常见有心神经官能症、过分通气综合征等。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第19页胸痛特征1.疼痛部位与放射部位

2.疼痛性质

3.疼痛时限

4.诱发原因

5.缓解原因和伴随症状

这些特征中往往隐含着含有诊疗和判别诊疗意义线索，所以这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点问询内容，相当部分胸痛病人单纯依靠详细病史问询就能够基本诊疗。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第20页部位1.部位位于胸骨后胸痛，常提醒是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；2.以心前区为主要疼痛部位胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；3.胸部侧面疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；4.肝脏或膈下病变也能够表现为右侧胸痛；5.局限于心尖区或左乳头下方胸痛多为心神经官能症等引发功效性胸痛，也能够是结肠脾曲综合征等。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第21页放射部位与胸痛部位一样，放射部位也是提醒胸痛病因主要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧胸痛往往是心脏缺血性胸痛经典症状，另外也可见于急性心包炎。放射到背部胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩右胸痛经常提醒可能为肝胆或是膈下病变。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第22页疼痛性质相当一部分疾病引发胸痛在疼痛性质上含有一定特征性，比如心脏缺血性胸痛。1.当病人将自己胸部不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最经典情况是病人经过在胸前紧紧握拳来描述他不适感。2.而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。3.主动脉夹层发生时多表现为突发撕裂样剧痛，含有较强特征性。4.表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛可见于功效性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引发疼痛多无法清楚定位。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第23页疼痛时限

疼痛连续时限对胸痛含有较强判别诊疗价值，尤其是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛判别。1.只是一瞬间或不超出15秒胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝疼痛或是功效性疼痛。2.连续2至10分钟胸痛，多为稳定性胸痛，而连续10到30分钟则多为不稳定心绞痛。3.连续30分钟以上甚至数小时胸痛能够是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病疼痛连续时间长，不易在短时间内缓解。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第24页诱发和缓解原因

心肌缺血性胸痛，尤其是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，因为心脏氧耗需求降低，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即能够显著缓解，15分钟以上不缓解则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也能够自行发作，含服硝酸甘油后能够部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致胸痛外，其它非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引发胸痛常与呼吸和胸部运动相关，深呼吸能够诱发其加重，屏气时能够减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功效性胸痛多与情绪低落相关，过分通气性胸痛则由呼吸过快诱发。Mallory-Weiss综合征则往往在猛烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛诱因和缓解原因有利于分析可能病因。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第25页伴随症状1.胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。2.胸痛伴咯血提醒可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。3.胸痛伴随发烧可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。4.当胸痛同时伴有显著呼吸困难时往往提醒病变严重累及心肺功效，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等各种情况。5.伴有吞咽困难胸痛则提醒食管疾病存在。6.而当胸痛病人出现显著焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功效性胸痛可能。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第26页对于急性胸痛病人，普通不可能进行全方面、系统体格检验，因为多数情况下病情不允许医生有充分时间这么做。所以主要是要有针对性、有目标性地依据病人病史特征和个人临床思维分析进行一些重点体查。体格检验胸痛的诊疗和鉴别诊疗第27页首先要注意生命体征，包含血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低病人常同时有皮肤湿冷表现。颈部要注意有没有异常血管搏动，有时主动脉弓部夹层能够在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引发急性右心衰；气管有没有偏移是项简单有用体征，但常易被忽略。胸部检验自然是重点，要注意胸廓有没有单侧隆起，有没有局部皮肤异常，有没有触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有没有胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检验内容，令人遗憾是心脏体征在胸痛病人中极少有特异性改变，所以对判别诊疗无太多帮助。腹部也需要关注，应注意有没有压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓塞病人不要忘了检验下肢有没有肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成依据。必要体格检验胸痛的诊疗和鉴别诊疗第28页辅助检验1.血常规对判断有没有感染存在是必不可少检验，2.心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死主要伎俩，3.D二聚体对急性肺栓塞诊疗又很好支持价值，4.动脉血气分析、胸部X线检验有利于判断有没有气胸和呼吸衰竭，5.大便潜血检验主要目标是排除不经典消化性溃疡，6.腹部B超则能够帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在，7.心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高检出率，8.冠状动脉造影对重复胸痛而心电图正常可疑冠心病病人是项有价值检验伎俩。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第29页急性胸痛处理标准和流程对急性胸应痛病人处理应注意这么两个标准：其一，要快速排除最危险、最紧急疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊疗病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第30页详细处理流程以下：

（1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定病人，应马上开始稳定生命体征治疗；同时开始下一步处理；（2）对生命体征稳定病人，首先获取病史和体征；（3）进行有针对性辅助检验；（4）在上述程序完成后能够明确病因病人马上开始有针对性病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快给予抽气或引流等；（5）对不能明确病因病人，留院观察一段时间，普通多提议6个小时左右。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第31页胸痛判别诊疗

一、心血管系统疾病二、呼吸系统疾病三、消化系统疾病四、骨骼及胸壁病变五、精神心理疾病胸痛的诊疗和鉴别诊疗第32页心血管系统疾病1.急性冠脉综合征2.急性主动脉夹层3.急性心包炎4.主动脉瓣病变5.肥厚型心肌病胸痛的诊疗和鉴别诊疗第33页急性冠脉综合征不稳定心绞痛经典症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感或紧缩感或濒死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，连续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感，舌下含化硝酸甘油可快速缓解。不经典胸痛性质：老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适，发作时心电图表现为ST段下移，可有一过性心律失常，心肌生化标识物阴性或不超出正常值2倍。急性心肌梗死疼痛：多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛，连续时间多在30min以上，可达数小时可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等，心电图动态演变过程，心肌生化标识物阳性。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第34页

胸痛的诊疗和鉴别诊疗第35页

胸痛的诊疗和鉴别诊疗第36页急性主动脉夹层急性主动脉夹层(acuteaorticdissection,AAD)发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，连续数小时至数天，硝酸甘油不缓解，患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长久控制不达标，心电图无动态演变，X线见主动脉阴影增宽，主动脉强化CT可明确诊疗。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第37页胸痛的诊疗和鉴别诊疗第38页急性心包炎

胸痛较猛烈，多位于心前区，呈连续性痛，在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解，常伴发烧，心包摩擦音是心包炎主要体征，心电图呈广泛ST段弓背向下抬高，心肌生化标识物正常或轻度升高，X线及心脏彩超可见积液。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第39页主动脉瓣病变可出现经典心绞痛症状，听诊主动脉瓣狭窄或关闭不全特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变，可有心房颤动或室性心律失常，超声心动图为确定主动脉瓣病变主要方法。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第40页肥厚型心肌病主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥。听诊心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音，心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄Q波，对应导联T波直立，超声心动图可确诊胸痛的诊疗和鉴别诊疗第41页呼吸系统疾病

1.急性肺动脉栓塞

2.自发性气胸

3.肺炎4.肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤5.胸膜炎胸痛的诊疗和鉴别诊疗第42页急性肺动脉栓塞突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发烧、咳嗽、咯血，可有胸膜摩擦音及湿性啰音，多有外伤、卧床、近期手术史，心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P涉及右束支传导阻滞图形，X线楔状阴影，动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500ug/L，多排强化CT可确诊。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第43页

胸痛的诊疗和鉴别诊疗第44页自发性气胸患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重，张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷，查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失，X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第45页肺炎患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者尤其是老年人能够体温不升，X线或CT有淡薄或片状阴影，试验室检验痰涂片或培养有致病菌生长。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第46页肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤

胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发烧，肿瘤压迫食管可引发吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑，X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞，转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大，痰细胞学检验对肺癌有主要意义。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第47页胸膜炎

呼吸时刺痛感，伴咳嗽发烧，心电图正常，胸片有利于诊疗。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第48页消化系统疾病

1.反流性食管炎或食管痉挛2.食管裂孔疝和食管癌3.胆石症并急性胆囊炎胸痛的诊疗和鉴别诊疗第49页反流性食管炎或食管痉挛

反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难，卧位时加重，直立时减轻。食管镜检验可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性，食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛，心电图无缺血改变，钡餐可确诊。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第50页食管裂孔疝和食管癌胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难，中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大，上消化道钡餐及内镜检验可确定诊疗。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第51页胆石症并急性胆囊炎

疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检验有助诊疗，也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T改变，而长久误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第52页骨骼及胸壁病变

1.肋骨软骨炎

2.肋间神经痛

3.带状疱疹胸痛的诊疗和鉴别诊疗第53页肋骨软骨炎

触痛，疼痛与体位相关，心电图正常。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第54页肋间神经痛

刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布。局部压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较显著，肋间神经良恶性肿瘤引发胸痛为连续性，常较猛烈，局部检验可发觉肿瘤存在。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第55页带状疱疹可引发猛烈胸痛，病侧皮肤上出现多个散在、融丘疹或小水泡疹，沿肋间神经分布，不越过中线，或仅累及对侧皮肤小部分，心电图正常。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第56页精神心理疾病1.自主神经功效紊乱2.抑郁症

胸痛的诊疗和鉴别诊疗第57页自主神经功效紊乱

症状多但不经典，除了诉说胸痛外，还伴胸闷、心慌、头昏耳鸣或精神不振，常由精神刺激或生活压力大等诱发，有些患者伴长久失眠症，心电图可有轻微ST-T改变，或非特异性改变。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第58页抑郁症

胸部连续沉重感，与活动无关，心电图检验正常。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第59页关键点复习一、胸痛可能病因二、胸痛问诊重点及意义：部位和放射、性质、诱发原因、时限、缓解原因、伴随症状三、体格检验关键点胸痛的诊疗和鉴别诊疗第60页胸痛可能病因1、胸内结构疾病：①心脏：AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病②非心脏结构：主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞

气胸

大叶性肺炎

肺动脉高压胸膜：胸膜炎消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病膈肌:膈疝纵膈:肿瘤2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。4、功效性疼痛：心神经官能症、X综合征、过分通气。胸痛的诊疗和鉴别诊疗第61页胸痛问诊重点及意义（一）疼痛部位提醒（二）放射部位提醒（三）疼痛性质提醒（四）诱发和缓解原因提醒（五）连续时间提醒（六）伴随症状提醒胸痛的诊疗和鉴别诊疗第62页疼痛部位提醒l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛；2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；4、心尖区(左乳头下)：功效性胸痛、脾曲综合征；胸痛的诊疗和鉴别诊疗第63页放射部位提醒

1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP