麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座

麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第1页4.7.1.1

实施麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第2页【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。医院于年8月21日下发文件《蒙城县第一人民医院关于印发麻醉医师资格分级授权管理制度》，科室认真组织学习并遵照执行。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。在医务科指导下，麻醉科参考《蒙城县第一人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》与《蒙城县第一人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》，对科内每位麻醉医师进行资格授权，确保其麻醉权限设置与其资格、能力相符。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第3页【C】3.独立实施麻醉医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。麻醉科科主任指导科室质量与安全管理小组对每台手术麻醉医师职称进行督查，确保独立实施麻醉医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。麻醉科每位麻醉医师都要经过《蒙城县第一人民医院麻醉医师资格授权流程》考评合格后才能上岗。麻醉科科主任不定时于晨会采取提问形式考查该制度相关内容，确保每位麻醉医师对该制度知晓。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第4页【B】符合“C”

1.独立实施全身麻醉医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。麻醉科科主任指导科室质量与安全管理小组对每台手术麻醉医师职称进行督查，确保独立实施全身麻醉医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检验、反馈、处理。医务科依据《蒙城县第一人民医院关于印发麻醉医师资格分级授权管理制度》对我科进行动态化管理。每季度督查一次，对不符合要求进行反馈，提出整改意见，并做统计。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第5页【A】符合“B”

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。麻醉科依据医院要求，对每一台麻醉手术进行审批，对拟施行不一样级别手术以及不一样情况、不一样类别手术权限进行确认。科主任及麻醉组长书面签字落实在手术通知单审批经过栏目中。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第6页4.7.1.2

对麻醉医师有定时执业能力评价和再授权制度。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第7页【C】1.有定时对麻醉医师执业能力评价与再授权制度，并落实。实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全有效办法，是麻醉分级管理最终目标。依据我院《蒙城县第一人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》要求，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。2.麻醉医师均能知晓。麻醉科科主任不定时于晨会采取提问形式考查该制度相关内容，确保每位麻醉医师对该制度知晓。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第8页【B】符合“C”有麻醉医师定时执业能力评价与再授权档案资料。麻醉科制订关于《麻醉医师定时执业能力评价与再授权制度》。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第9页【A】符合“B”1.每二年一次能力与质量安全再评价、再授权工作制度与程序。麻醉科依据《蒙城县第一人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》，每两年对科内每一位麻醉医师执业能力评价与资格准入进行复评一次。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。每年更新麻醉医师权限一览表，确保对每位麻醉医师权限审批无误。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第10页4.7.1.3

麻醉医师经过严格专业理论和技能培训，完成继续教育。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第11页【C】1.麻醉医师经过严格专业理论和技能培训，考评合格。麻醉科定时开展业务学习，对麻醉科相关专业理论和技能进行培训并考评，培训当日除了值班人员以外麻醉医师必须参加，不准请假，培训结束填写试卷，以确保人人培训到位，考评合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。麻醉科组织科内麻醉医师学习《心肺复苏新指南》，并进行现场演练，依据《年版心肺复苏指南技能考评评分标准》对每一位麻醉医师进行操作评分，填写试卷，做到人人培训合格。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第12页【B】符合“C”

麻醉医师定时（最少每年）接收继续教育知识更新。麻醉科每年组织科内麻醉医师主动参加省内以及省外召开麻醉相关继续教育学习班，接收继续教育知识更新，紧跟麻醉最新理念，了解并逐步开展麻醉相关新技术，努力提升科室业务能力。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第13页【A】符合“B”麻醉医师继续教育达标率≥95%。麻醉科主动配合科教科进行每年度继续医学教育对象学分审验人员登记工作，现每年麻醉医师继续教育达标率为100%。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第14页4.7.1.4

手术麻醉人员配置合理。

（C）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第15页【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。现有手术间12间，其中日常开放四楼8个手术间，麻醉医生13人，麻醉护士2人，护理部人员26人，配置合理，基本满足临床需要。2.有明确岗位职责，相关人员知晓本岗位履职要求。麻醉科科主任不定时于晨会采取提问形式考查麻醉医师岗位职责，确保每位麻醉医师掌握本岗位履职要求。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第16页麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第17页【B】符合“C”1.麻醉科主任含有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应该含有中级及以上专业技术职务任职资格。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第18页【A】符合“B”1.麻醉医师人数与手术台百分比＞2∶1。2.手术室护士人数与手术台百分比＞2.5∶1。3.每张手术台配置一名麻醉住院医师及一名主治及以上麻醉医师。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第19页4.7.2.1

有患者麻醉前病情评定和麻醉前讨论制度。

（A）

麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第20页【C】1.有患者麻醉前病情评定制度，内容包含：（1）明确患者麻醉前病情评定重点范围。患者评定重点范围，包含但不限于：住院患者评定、手术前评定、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定，包含手术后评定、出院前评定等。（2）手术风险评定。以病人详细病史、系统查体和相关辅助检验资料为基础，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功效改变且可能造成生理功效损害风险及后果进行预测，全部预测结果及其防范办法应该统计于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。（3）术前麻醉准备。依据病人详细情况，填写术前访视单，并制订麻醉及围术期处理方案。（4）对临床诊疗、拟施行手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评定。麻醉医生与拟手术病人之间应建立良好关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属焦虑、担心、恐惧，以及因对手术室环境陌生而产生无助心态，给病人一个轻松环境，向病人表示你关心和了解，介绍手术麻醉过程及手术后相关麻醉方面问题，尤其强调麻醉过程需要病人自己努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生信赖。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第21页2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【C】麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第22页【B】符合“C”

职能部门推行监管职责，有监管检验、反馈、改进办法。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第23页【A】符合“B”评定与讨论病历统计完整性100%。见麻醉术前访视统计麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第24页4.7.2.2

由含有资质和授权麻醉医师进行麻醉风险评定，制订麻醉计划。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第25页【C】1.由含有资质和授权麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。见病历资料-术前访视统计

2.与麻醉相关辅助检验结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题”应统计在“麻醉术前访视统计”中，保留在住院病历中。见病历资料-术前访视统计3.依据麻醉计划进行麻醉前各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确理由，并取得上级医师指导和同意，家眷、授权委托人知情，统计于病历/麻醉单中。见麻醉统计单、更改麻醉方式知情同意书麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第26页【B】符合“C”1.科室对变更麻醉方案病例进行定时回顾、总结、分析。

麻醉科对变更麻醉方案病例定时进行自查、分析。2.职能部门推行监管职责，有定时监管检验、分析、反馈，有改进办法。医务科对麻醉科进行督查、分析、反馈，提出改进办法，有统计。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第27页【A】符合“B”对办法落实情况进行追踪评价，有连续改进。麻醉科每两年对每位授权麻醉医师进行评价，确保每位麻醉医师权限落实到位，填写《蒙城县第一人民医院麻醉医师定时能力评价与再授权表》，并连续性改进。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第28页4.7.3.1

推行麻醉知情同意。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第29页【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意相关制度。依据《消费者权益保护法》、《执业医师法》及《病历书写规范》等相关法律、法规，为充分尊重病人知情权，特制订本制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其它可供选择方案。见病历资料3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。见病历资料麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第30页【B】符合“C”针对不一样患者，采取通俗易懂方式，确保知情同意效果。麻醉科以病人详细病史、系统查体和相关辅助检验资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和本身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功效改变且可能造成生理功效损害风险及后果进行预测，全部预测结果及其防范办法应该统计于病历并采取通俗易懂方式有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第31页【A】符合“B”1患者对知情同意内容充分了解。麻醉科质控小组定时抽查随访，确保患者对知情同意内容充分了解。

2.知情同意书内容完整性100%。见病历资料麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第32页4.7.4.1

执行手术安全核查，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第33页【C】1.按照要求，执行手术安全核查。见《蒙城县第一人民医院手术安全核查表》2.按要求内容书写麻醉单。见麻醉单3.麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。见麻醉单麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第34页【B】符合“C”1.科室有专门质控人员负责定时检验、反馈。麻醉科质控小组定时抽查病历资料，检验患者手术安全核查表填写是否完整，并反馈统计。

2.职能部门有检验、反馈、总结，有改进办法。医务科对麻醉科进行监管，确保患者手术安全核查表填写完整。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第35页【A】符合“B”1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。见病历资料-《蒙城县第一人民医院手术安全核查表》2.麻醉单及相关统计真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。见病历资料-麻醉单麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第36页4.7.4.2

有麻醉过程中意外与并发症处理规范。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第37页【C】1.有麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时汇报流程。（2）处理过程应该得到上级医师指导。（3）处理过程统计于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症预防办法落实到位。见病历资料麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第38页麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第39页【B】符合“C”职能部门有检验、反馈、总结，有改进办法。对麻醉意外和并发症专题讨论，定时自查、分析、整改。医务科对我科麻醉过程中意外与并发症处理进行定时督查与监管，有麻醉意外与并发症专题讨论统计。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第40页【A】符合“B”有效预防麻醉意外与并发症，连续改进有成效。为切实做到有效预防麻醉意外与并发症，医务科督导与监管统计，并提出连续性改进意见。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第41页4.7.4.3

有麻醉效果评定。

（A）

麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第42页【C】有麻醉效果评定规范与流程。麻醉科有麻醉效果评定规范与流程，见下列图麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第43页【B】符合“C”科室能定时对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进办法。麻醉科定时对麻醉效果进行自查分析，提出改进办法，并统计。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第44页【A】符合“B”麻醉效果优良率高。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第45页4.7.5.1

全身麻醉后复苏管理办法到位，实施规范全程监测。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第46页【C】1.有全身麻醉后复苏管理办法到位，由麻醉医师实施规范全程监测。麻醉科设置麻醉恢复室，配置专业人员2名，有麻醉恢复室管理制度、麻醉恢复室工作制度等相关制度。2.每床配置吸氧设备，包含无创血压和血氧饱和度在内监护设备，复苏室配置足够呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。麻醉恢复室设置床位2张，配有多功效监护仪与麻醉机等相关设备及药品。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第47页麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第48页【B】符合“C”1.对麻醉复苏医护人员进行定时培训与考评。

麻醉科定时对麻醉恢复室医护人员进行培训与考评，并统计。2.对设施设备进行定时维护。麻醉科定时对麻醉恢复室相关设备进行维护并统计。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第49页【A】符合“B”配置符合要求要求，管理办法到位。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第50页4.7.5.2

全身麻醉患者复苏监护结果和处理都有统计。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第51页【C】1.全身麻醉患者复苏监护结果和处理都有统计。见病历资料

2.全身麻醉患者Steward评分结果统计在病历中。见病历资料麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第52页【B】符合“C”1.科室定时自查、分析、整改。麻醉科定时对麻醉恢复室患者复苏监护结果与处理进行检验，分析并统计。

2.职能部门进行检验、反馈，有改进办法。医务科定时督查，监管并统计。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第53页【A】符合“B”患者监护和处理统计真实、准确、完整，病历统计完整率≥95%。见病历资料。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第54页4.7.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行。

（B）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第55页【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗规范。麻醉科制订术后镇痛治疗管理规范与程序。2.对参加疼痛评定与治疗相关医护人员进行定时培训与考评。见培训考评统计。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有统计。见病历资料-疼痛评定统计。

4.相关器材与药品使用合理。见病历资料。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第56页麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第57页【B】符合“C”1.科室定时自查、分析、整改。麻醉科定时对术后镇痛治疗进行自查分析，提出改进办法。

2.职能部门进行检验、反馈，有改进办法。医务科定时督查，反馈，提出改进办法。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第58页【A】符合“B”连续改进有成效。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第59页4.7.7.1

建立麻醉科与输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第60页【C】1.有手术中用血相关制度与流程，手术用血有严格指征。

麻醉科制订输血相关管理制度、术中用血制度与流程，严格掌握手术用血指征。2.有麻醉科与输血科沟通流程。3.主动开展自体输血。4.有手术用血前评定和用血疗效评定。见病历资料。5.相关人员知晓术中用血制度与流程。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第61页【B】符合“C”1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定时对术中用血进行总结、分析、整改。3.职能部门进行检验、反馈，对存在问题，及时整改。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第62页【A】符合“B”符合条件自体输血率不停提升，术中合理用血率达≥95%。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第63页4.7.8.1

由科主任、护士长与具备资质人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

（A）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第64页【C】1.由科主任、护士长与具备资质人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。麻醉科成立科室质量与安全管理小组，张晓强任组长，陈灵任副组长。

2.有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。麻醉科制订科室质量与安全管理相关制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规等。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作统计。有麻醉科质量与安全管理小组工作计划及工作统计。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第65页【B】符合“C”1.质量与安全管理小组推行职责，定时对制度进行自查、评定、分析，有整改办法。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评定制度。

（4）麻醉药品管理制度。2.职能部门推行监管职责，定时进行评价、分析、反馈。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第66页【A】符合“B”连续改进有成效。医务科对麻醉科质量与安全管理进行督导，检验并统计，有连续性改进办法。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第67页4.7.8.2

开展质量与安全管理培训。

（B）麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第68页【C】1.依据医院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。麻醉科制订科室质量与安全培训计划及培训统计。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行关键制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵照。麻醉科每位麻醉医师都要熟练掌握关键制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。麻醉科科主任不定时于晨会采取提问形式考查相关内容，确保每位麻醉医师熟练掌握并严格遵照。麻醉科二甲复审汇报材料专家讲座第69页【B】符合“C”1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检验落实。

麻醉科有质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常