抗菌药物的临床合理使用专家讲座

抗菌药品临床合理使用11抗菌药物的临床合理使用第1页抗菌药品发展史抗菌药品滥用及耐药问题抗菌药合理应用——优化抗生素治疗策略抗菌药品治疗性应用标准抗菌药品预防性性应用标准案例分析Outline21抗菌药物的临床合理使用第2页1928年弗莱明发觉青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代31抗菌药物的临床合理使用第3页青霉素在二战硝烟中神奇疗效使全部些人都为之欢呼！41抗菌药物的临床合理使用第4页1944年链霉素问世，用于结核病治疗。当前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；60～70年代以来，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药品“大暴发”。当前投入市场超出200种。抗菌药品“大暴发”51抗菌药物的临床合理使用第5页抗生素：万用灵药？

伴随时间流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新感染或已控制感染“死灰复燃”61抗菌药物的临床合理使用第6页抗菌药品滥用及耐药问题

中国是世界上滥用抗菌药品最为严重国家之一，由此造成细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大药品：抗菌药占门诊处方量40%以上，百分比最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而依据药敏试验而选择只占14％。71抗菌药物的临床合理使用第7页我国住院病人抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院70％二级医院80％一级医院90％WHO同期数据

30％美国同期数据

20％81抗菌药物的临床合理使用第8页我国与国际药品销售比较抗菌药品所占全部药品份额我国：超出总量1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近二分之一。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药品我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药91抗菌药物的临床合理使用第9页

住院患者大处方79％含有抗菌药

101抗菌药物的临床合理使用第10页卫生部控制要求住院患者抗菌药品使用率不超出60%门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%抗菌药品使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出24小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%111抗菌药物的临床合理使用第11页滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防全部感染新、贵品种疗效优于老、廉品种一个抗菌药品即可到达药效却用2—3种口服抗菌药品可到达效果却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险，定植菌当致病菌治疗即使全部耐药，但有感染总要用些抗菌药121抗菌药物的临床合理使用第12页耐药性Result滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。13抗菌药物的临床合理使用第13页耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐万古霉素肠球菌（VRE）

耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）

耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包含NDM-1）

多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）

泛耐药不动杆菌（PDR-AB）

产ESBL肠杆菌科细菌

多重耐药结核杆菌（XTB）不停涌现耐药性问题141抗菌药物的临床合理使用第14页何谓抗菌药品合理应用？该不该用－有没有抗菌药品应用指征选药对不对－所选种类和品种是否合理使用正确不正确－给药方案是否正确抗菌药品应用合理是否评价标准有显著疗效安全风险低－毒副作用少能降低或减缓细菌耐药性发生费用经济151抗菌药物的临床合理使用第15页抗菌药品治疗性应用基本标准诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品危重患者先给予抗菌药品经验治疗：推断最可能病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病结合当地细菌耐药情况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案161抗菌药物的临床合理使用第16页抗菌药品治疗性应用基本标准按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订171抗菌药物的临床合理使用第17页抗菌药品治疗性应用基本标准

制订治疗方案时应遵照以下标准：品种选择：依据病原菌种类、药敏结果选取给药剂量：按各种抗菌药品治疗剂量范围给药给药路径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽可能防止局部应用181抗菌药物的临床合理使用第18页抗菌药品治疗性应用基本标准给药次数：依据药代动力学和药效学相结合标准给药疗程：抗菌药品疗程因感染不一样而异，普通宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发191抗菌药物的临床合理使用第19页抗菌药品治疗性应用基本标准抗菌药品联合应用要有明确指征：单一药品可有效治疗感染，不需联适用药抗菌药品联适用药指征：病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感单一抗菌药品不能控制混合感染单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性感染，如结核病因为药品协同作用，联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低必须强调综合治疗主要性201抗菌药物的临床合理使用第20页抗菌药品预防性应用基本标准

内科领域预防用药预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染，可能有效预防在一段时间内发生感染可能有效患者原发疾病能够治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药品情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者211抗菌药物的临床合理使用第21页抗菌药品在特殊病理、生理情况患者

中应用基本标准肾功效减退患者抗菌药品应用基本标准肝功效减退患者抗菌药品应用老年患者抗菌药品应用新生儿、小儿患者抗菌药品应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药品应用221抗菌药物的临床合理使用第22页非限制使用：经临床长久应用证实安全有效，价格相对较低抗菌药品限制使用：鉴于这类药品抗菌特点、安全性和对细菌耐药性影响，需对药品临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：包含一些用以治疗高度耐药菌感染药品，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市抗菌药，后者疗效或安全性方面临床资料尚不多，或并不优于现用药品者；药品价格相对较高抗菌药品分级管理231抗菌药物的临床合理使用第23页分级使用权限特殊使用抗菌药品应用，应含有严格用药指征或诊疗依据，且须经抗感染或相关教授会诊同意后，由含有副高以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限抗菌药品，但仅限于1天用量，且事后必须汇报含有对应使用权限医师并由其补签字同意241抗菌药物的临床合理使用第24页

可靠、准确病原学诊疗

WHO要求：50％使用抗菌药品患者在用药前须进行标本（合格标本）细菌培养，而我国此百分比低于30％。251抗菌药物的临床合理使用第25页经验治疗≠个人经验＝病原菌流行病学分布

+耐药特点

+抗菌药基础理论

是基于病原学诊疗困难和费时客观现实而实施一个治疗策略261抗菌药物的临床合理使用第26页体外药品敏感试验

—解释性分类汇报S：表示用所试药品进行治疗，有效可能性很大R：表示用所试药品进行治疗，失败可能性很大I：表示需要用高于正常剂量药品才会有效，或药品在生理浓集部位才具临床效力271抗菌药物的临床合理使用第27页体外药敏结果临床疗效主要原因—药品浓度281抗菌药物的临床合理使用第28页各类抗菌药品适应症和注意事项药品分类药品特点291抗菌药物的临床合理使用第29页青霉素类主要作用于革兰阳性细菌药品，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药品耐药301抗菌药物的临床合理使用第30页青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包含：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包含铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林

注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引发中枢神经系统反应（青霉素脑病）311抗菌药物的临床合理使用第31页头孢菌素类第一代头孢菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林惯用于预防手术后切口感染

第二代头孢菌素：对G+活性与第一代相仿或略差，对部分G-含有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等321抗菌药物的临床合理使用第32页头孢菌素类第三代头孢菌素：对G-含有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用第四代头孢菌素：对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强，惯用者为头孢吡肟、头孢匹罗等331抗菌药物的临床合理使用第33页头孢菌素类尤其注意：全部头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效,

且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂适用可加重肾毒性

头孢哌酮可造成低凝血酶原血症或出血，适用维生素K可预防出血；本药亦可引发戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应防止摄入酒精341抗菌药物的临床合理使用第34页头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。在头孢烯结构中引入7－α－甲氧基可提升其对β－内酰胺酶稳定性，尤其对产生β－内酰胺酶厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高稳定性，所以头霉素特征之一是对厌氧菌含有很强抗菌活性，这是普通第一代到第四代头孢不具备特点。所以头霉素是抗厌氧菌头孢菌素351抗菌药物的临床合理使用第35页头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分代分类汉字名外文名第一代头霉素类头霉素CCephamycinC第二代头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代头霉素类头孢拉宗Cefbuperazone头孢米诺Cefminox氧头孢烯类拉氧头孢Latamoxef氟氧头孢Flomoxef361抗菌药物的临床合理使用第36页碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包含铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，惯用药品亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素惯用于多重耐药但对本类药品敏感需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染重症患者，病原菌还未查明免疫缺点患者中重症感染经验治疗371抗菌药物的临床合理使用第37页碳青霉烯类抗生素

尤其注意：碳青霉烯最突出优势是含有更耐酶特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与普通经典β-内酰胺抗生素之间极少有交叉耐药性本类药品不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药

亚胺培南/西司他丁易引发癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适适用于中枢神经系统感染381抗菌药物的临床合理使用第38页β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂本类药品适合用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药品耐药细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感细菌感染和非产β内酰胺酶耐药菌感染临床惯用药品有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦

本类药品不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用391抗菌药物的临床合理使用第39页β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适合用于产β内酰胺酶流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适合用于产β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致各种严重感染

401抗菌药物的临床合理使用第40页氨基糖苷类抗生素氨基糖苷主要对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感金葡菌有效，且对全部厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效411抗菌药物的临床合理使用第41页氨基糖苷类抗生素

尤其注意：氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类适用时可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗联适用药之一（非首选）

氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见上、下呼吸道细菌性感染不宜选取本类药品421抗菌药物的临床合理使用第42页大环内酯类抗生素第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者替换药品及应用于军团菌、衣原体、支原体等非经典病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致小区取得性呼吸道感染；克拉霉素与其它药品联合，可用于幽门螺杆菌感染431抗菌药物的临床合理使用第43页克林霉素克林霉素含有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌双重广谱作用克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌混合感染441抗菌药物的临床合理使用第44页克林霉素

尤其注意：使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功效损害，如有可疑应及时停药

该药有神经肌肉阻滞作用，应防止与其它神经肌肉阻滞剂适用451抗菌药物的临床合理使用第45页磷霉素

磷霉素抗菌谱广，对多数G+、G－（包含铜绿假单胞菌）均含有杀菌作用磷霉素对MRSA有效，对MRSA所致严重感染，可采取万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗磷霉素与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用461抗菌药物的临床合理使用第46页硝基咪唑类抗厌氧菌药品本类药品对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性临床惯用于各种需氧菌与厌氧菌混合感染；口服可用于艰难梭菌所致假膜性肠炎临床惯用药品有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等471抗菌药物的临床合理使用第47页481抗菌药物的临床合理使用第48页糖肽类抗生素第一代糖肽类抗生素包含万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包含达巴万星、奥利万星、替拉万星万古霉素及去甲万古霉素适适用于耐药G+球菌所致严重感染，尤其是MRSA、PRSP及肠球菌属所致感染去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者本类药品具一定肾、耳毒性，应防止与各种肾、耳毒性药品适用491抗菌药物的临床合理使用第49页喹诺酮类抗菌药品分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸501抗菌药物的临床合理使用第50页喹诺酮类抗菌药品本类药品抗菌谱广，对多数G+、G－（包含铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非经典病原菌均含有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药品对结核分枝杆菌有效，为抗结核二线用药本类药禁用于18岁以下未成年患者本类药品可引发抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引发皮肤光敏反应；并偶可引发心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察

511抗菌药物的临床合理使用第51页521抗菌药物的临床合理使用第52页噁唑烷酮类抗生素利奈唑胺是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药品含有独特作用机理，良好抗菌活性，广泛覆盖G＋菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被认为是处理G＋菌多药耐药新方向和新希望531抗菌药物的临床合理使用第53页中枢系统感染抗菌药品选择不论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药品在CSF中可达治疗浓度氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺炎症时可达治疗浓度青霉素、氨苄西林/舒巴坦、羧苄西林、替卡西林/克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇不论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外）、头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑541抗菌药物的临床合理使用第54页骨组织感染抗菌药选择在骨组织中可达治疗浓度美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉宁、甲硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、利福喷丁、呋喃妥因急性骨髓炎时可达治疗浓度氯唑西林、头孢唑林不论是否有炎症均达不到治疗浓度青霉素、阿洛西林551抗菌药物的临床合理使用第55页将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效给药方案

选择抗生素时需考虑原因：感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌去除患者依从性耐受性时效价格药品561抗菌药物的临床合理使用第56页抗菌药品药效动力学性质与合理用药抗菌药品杀菌特征抗菌后效应（PAE）药效指标氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、制霉菌素、两性毒素B浓度依赖性杀菌强AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南和红霉素等老一代大环内酯、伊曲康唑时间依赖性杀菌弱CTIME>MIC万古霉素、大环内酯类，林可霉素类、碳青霉烯类极小浓度依赖与一定时间依赖有Cmax/MIC与CTIME>MIC兼顾571抗菌药物的临床合理使用第57页

临床应用氨基糖苷类每日一次疗法√氟喹诺酮类每日一次疗法？β-内酰胺类每日一次疗法×581抗菌药物的临床合理使用第58页抗菌药品联合应用目标及标准联合应用目标提升抗菌效能降低不良反应发生预防或减缓细菌耐药性发生联合应用标准－取得协同或相加作用联合作用于不一样靶位及不一样机制抗菌药品扩大抗菌谱，尽可能覆盖全部可能致病菌591抗菌药物的临床合理使用第59页抗菌药品联合应用合理性评价联适用药合理性评价有没有联适用药指征－必要性联合方案是否正确－适宜性有没有预期疗效－有效性是否遵照费用廉价－经济性

601抗菌药物的临床合理使用第60页抗菌药品联合应用效果有效联合繁殖期/快速杀菌剂＋静止期杀菌剂－协同作用繁殖期杀菌剂＋快速杀菌剂－协同作用快速抑菌剂＋迟缓抑菌剂－相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂＋快速抑菌剂－拮抗作用繁殖期杀菌剂＋迟缓抑菌剂－无关作用611抗菌药物的临床合理使用第61页惯用抗菌药品有效联合应用一针对特定病原菌，作用于不一样靶位及不一样机制抗菌药品联合，增加抗菌疗效

增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，取得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类621抗菌药物的临床合理使用第62页抗菌药品有效联合应用举例抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素＋氨基糖苷类

前者阻止细菌细胞壁合成，后者抑制细菌蛋白质合成，二者联合分别作用于不一样靶位，能更加好应对耐药菌和产生协同作用。治疗MRSA引发严重感染：万古霉素＋磷霉素，万古霉素＋利福平

前者阻止细菌细胞壁合成，后者抑制细菌核酸合成631抗菌药物的临床合理使用第63页抗菌药品有效联合应用举例治疗革兰氏阴性杆菌引发严重感染氟喹诺酮类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氟喹诺酮类641抗菌药物的临床合理使用第64页抗菌药品有效联合应用举例二

针对混合病原菌，扩大抗菌谱联合－覆盖全部可能病原菌小区取得性肺炎经验治疗

β内酰胺类＋大环内酯类氟喹诺酮＋大环内酯

以覆盖经典病原体和非经典病原体腹腔、盆腔感染及脓肿

β内酰胺类／氟喹诺酮＋硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌651抗菌药物的临床合理使用第65页抗菌药品有效联合应用举例三针对同一病原菌不一样生长菌群联合肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素四降低或延缓细菌耐药联合肺结核：异烟肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素五降低某药毒性联合隐球菌脑膜炎：两性霉素B＋氟胞嘧啶661抗菌药物的临床合理使用第66页抗菌药品应用案例－合理？普通感冒口服头孢特伦酯扁桃体炎静脉头孢哌酮/舒巴坦qd82岁女性，患胆道感染，休克，肌酐256umol/L

静脉依替米星腹泻患者，粪便常规无脓球，血象正常静脉头孢唑肟，左氧小儿支气管炎阿莫西林舒巴坦+头孢曲松脑膜炎头孢哌酮软组织挫伤头孢甲肟

671抗菌药物的临床合理使用第67页抗菌药品优化使用策略干预策略（策略性换药）循环治疗策略降阶梯治疗策略序贯治疗策略短程治疗策略681抗菌药物的临床合理使用第68页

关键思想：提升初始经验性治疗成功率

其关键点包含:正确诊疗和对致病病原体预计：要充分搜集病人临床资料并做出合理分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分了解和掌握。充分评定宿主原因：基础疾病、一些特定感染危险原因、不利于感染控制全身和局部原因等。参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识基础上选择药品和制订合理给药方案：所谓“能用简单就不用高档，能用窄谱就不用广谱