结直肠损伤医学知识培训专家讲座

结直肠损伤（InjuryofthecolonandRectum）重庆医科大学从属第一医院普外科张才全结直肠损伤医学知识培训第1页概论

结肠、直肠和肛管损伤发生率在腹部脏器损伤中居第5位，次于小肠、脾脏、肝脏和肾损伤。长海医院报道非战时腹部损伤468例，其中结肠伤33例（7.51%），直肠伤12例（2.56%），二者累计占10.07%结直肠损伤医学知识培训第2页

在腹部枪击伤重，结肠损伤仅次于小肠损伤，居第2位。在边境自卫战中，结肠伤占23.32%，直肠伤占3.64%。在刀刺伤中结直肠损伤占第3位，次于肝脏和小肠损伤。结直肠损伤医学知识培训第3页结直肠损伤特点结肠壁薄、血供差结肠内细菌多大肠杆菌106-8/克干粪厌氧菌1011-12/克干粪伤后易感染，感染发生率25%-35%

死亡率3%～12%

直肠伤更高，死亡率为4%～22%

升、降结肠为腹膜间位器官，后壁无腹膜覆盖，伤后易漏诊，造成严重腹膜后间隙感染。结直肠损伤医学知识培训第4页致伤原因火器伤非火器伤医源性损伤（乙状结肠镜检，纤维结肠镜检，手术、钡灌肠）结肠镜检发生穿孔率为0.11%～0.25%。结肠息肉电切发生穿孔，有蒂者为1.9%，无蒂者为4.9%。钡剂灌肠为0.2%～0.4%（国外汇报发生在小儿肠套叠钡剂灌肠复位中）结直肠损伤医学知识培训第5页致伤原因手术副损伤脾、胃手术肾移植术（病人合并有结肠憩室炎、结肠溃疡、尿毒症、使用免疫抑制剂）粪性穿孔因干结粪块压迫结肠粘膜，致使其缺血形成溃疡、穿孔。Serpell统计有64例，我院有类似病例3例。肠道异物自慰结直肠损伤医学知识培训第6页临床表现与诊疗局部症状与全身状态关系结直肠损伤与其它伴发伤关系腹壁伤与结肠损伤判别诊疗性腹腔穿刺诊疗性腹腔灌洗

B超CT

切忌钡灌肠结直肠损伤医学知识培训第7页诊疗性腹穿（abdominalparacentesis,Ap）

假阴性较高，9.4%甚至36%~40%。诊疗性腹腔灌洗（diagnosticperitoneallavage,DPL）

1965年，Root首次汇报其临床意义

Powell有10358例相关综述（31篇），其临床意义：假阳性为1.4%，假阴性为1.3%，特异性98%~99%，准确性97%。结直肠损伤医学知识培训第8页DPL阳性

肉眼血性液体（25ml血可染红1000ml灌洗液）发觉胆汁、肠液或食物残渣

RBC>0.1×1012/L（100,000/mm3）

WBC>0.5×109/L（500/mm3）淀粉酶>100u（索氏）/100ml

沉渣染色涂片发觉细菌（超出10%提醒有出血者，但并一定需要手术）结直肠损伤医学知识培训第9页分级1）伤情Ⅰ血肿挫伤或血肿但不伴血供障碍破裂非全层破裂，无穿孔Ⅱ破裂全层破裂<50%周径Ⅲ破裂裂口≥50%周径但未断裂Ⅳ破裂断裂破裂断裂并伴有节段性组织缺损Ⅴ血管伤肠段无血供结肠损伤OIS分级结肠多处伤，高定一级OIS(Organinjuryscaling)结直肠损伤医学知识培训第10页分级1）伤情Ⅰ血肿挫伤或血肿但不伴血供障碍破裂破裂非全层破裂Ⅱ破裂破裂，<50%周径Ⅲ破裂≥50%周径但未断裂Ⅳ破裂全层破裂并延伸到会阴Ⅴ血管伤肠管无血供直肠损伤OIS分级直肠多处伤，高定一级OIS(Organinjuryscaling)结直肠损伤医学知识培训第11页Flint分级分级1）伤情Ⅰ损伤局限，单口伤，无休克，腹腔污染轻Ⅱ贯通伤或撕裂伤，中度污染Ⅲ结肠组织缺损、出血，重度污染、重度休克结直肠损伤医学知识培训第12页治疗早期诊疗（在损伤2小时内）可显著降低感染率手术适应证开放性有腹膜刺激征膈下游离气体、腹膜后积气、单侧腰大肌影消失诊疗性腹腔穿刺（或灌洗）阳性直肠出血结直肠损伤医学知识培训第13页手术方式依据损伤部位和程度而定右侧结肠损伤多项选择择修补或切除一期吻合左侧结肠损伤多项选择择修补后近端结肠造瘘或结肠外置，或切除损伤肠段，近端结肠造瘘，直肠端封闭。结直肠损伤医学知识培训第14页盲肠、升结肠损伤不主张肠外置术若裂口小，边缘血供好，污染不重者，可直接修补裂口，充分外引流。也可加做盲肠置管造瘘。损伤严重者也可行右半结肠切除，为减轻手术创伤，多为非规则右半结肠切除，回肠结肠一期吻合。受伤至手术时间长，腹腔污染严重，不作一期吻合，行回肠、结肠造瘘。结直肠损伤医学知识培训第15页结直肠损伤医学知识培训第16页结直肠损伤医学知识培训第17页盲肠造瘘术结直肠损伤医学知识培训第18页改良玻棒造口术

因为一些过于肥胖人肠系膜较短，为预防肠袢回缩，可采取改良式玻棒造口术，距造口上、下各4cm，分别戳创，分离皮下脂肪及横结肠系膜，在前鞘筋膜浅面插入直径为0.6cm玻棒支撑。结直肠损伤医学知识培训第19页开叉结肠造瘘术切除右半结肠，回肠与横结肠端侧吻合，结肠端外置造瘘结直肠损伤医学知识培训第20页横结肠、左半结肠损伤对于枪击伤或钝性伤不主张一期修补裂口，此时吻合口漏机会大，肠外置较安全。结肠外置修补裂口，近端结肠造瘘。裂口长达6cm以上时，可切除受损结肠，两端同时造瘘。结直肠损伤医学知识培训第21页远端乙状结肠损伤、腹膜内直肠损伤因这为肠管活动受限，肠外置有困难，修补创口，乙状结肠双腔造瘘结直肠损伤医学知识培训第22页Hartmann术结直肠损伤医学知识培训第23页腹膜外直肠损伤闭合性腹膜外直肠损伤诊疗有难度，手术中用结肠镜帮助诊疗处理标准修补裂口，近端结肠双腔造瘘，经会阴充分引流直肠后间隙（主张切除尾骨到达充分引流目标）。结直肠损伤医学知识培训第24页结直肠损伤医学知识培训第25页结直肠损伤医学知识培训第26页直肠后间隙引流结直肠损伤医学知识培训第27页肛管损伤肛提肌平面以下损伤即肛管损伤，浅小创口只需清创缝合，大而深损伤累及到括约肌和直肠者，应作乙状结肠造瘘。冲洗肠腔、清创、修补创口和括约肌。注意有否膀胱、尿道、阴道损伤。结直肠损伤医学知识培训第28页直肠肛管损伤并发症盆腔脓肿，直肠周围间隙脓肿、直肠外瘘，直肠膀胱瘘，直肠尿道瘘，直肠阴道瘘、直肠或肛门狭窄，肛门失禁等。结直肠损伤医学知识培训第29页结直肠损伤手术方式存在争议结肠造瘘？修补？一期切除、吻合？肠外置？结直肠损伤医学知识培训第30页结直肠损伤医学知识培训第31页Martin经动物试验汇报，左半结肠一期修补并发症少于右半结肠修补

Thompson前瞻性研究表明，左半结肠损伤与右半结肠损伤一期修补手术比较，在伤口感染率、腹腔脓肿发生率、吻合口漏和死亡率等方面无差异。结直肠损伤医学知识培训第32页Burch等报道727例结肠损伤，行一期修补占51.7%，结肠造口占32.5%，结肠外置占14.4%，结肠切除吻合占1.4%。一期修补率：右半结肠为78%

横结肠为62%

左半结肠为32%

刀刺伤为70%

枪伤为47%

钝性伤为28%结直肠损伤医学知识培训第33页结肠一期修补参考原因（1）伤后4-6小时内手术（2）结肠单面伤（3）低速伤，刀刺伤（4）医源性损伤（5）腹腔污染轻（6）右半结肠损伤（7）不伴腹腔其它脏器损伤（8）无伴发病（9）输血少于6个单位（10）无长时间休克（11）无结肠系膜血管损伤（12）病人及家眷意愿结直肠损伤医学知识培训第34页结肠造瘘何时还纳

2——4周4——8周3个月结直肠损伤医学知识培训第35页结肠瘘闭合术12结直肠损伤医学知识培训第36页结肠瘘闭合术34结直肠损伤医学知识培训第37页结直肠损伤抗感染治疗胃肠道常见病原菌胃肠道是人体最大细菌库。食管：食管内细菌组成与口腔一致，主要是草绿色链球菌和其它链球菌，包含肠球菌；其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。结直肠损伤医学知识培训第38页

胃、十二指肠和近段小肠：在正常情况下，因为胃酸保护作用，胃内细菌含量非常少（0-103/ml）、其中以链球菌（0-103/ml）、乳酸杆菌（0-103/ml）为主，也有葡萄球菌和真菌（均0-102/ml）。不过在胃酸缺乏患者中。胃液含菌量可高达105-107/ml，多为伴唾液咽下口腔菌群，如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。结直肠损伤医学知识培训第39页

在小肠上段（十二指肠和空肠）细菌数量有所增加，可达103-105/ml，其种类与胃内细胞相同，但双歧杆菌已开始定植，并偶可发觉肠杆菌科细菌和脆弱杆菌结直肠损伤医学知识培训第40页

回肠：细菌数量深入增多（103～107/ml），革兰阴性杆菌超出革兰阳性球菌，如肠道杆菌可到达106/ml，类杆菌可到达107/ml，在回肠末段，细菌组成已靠近结肠。结直肠损伤医学知识培训第41页

结肠和直肠：从盲肠、升结肠到直肠，细菌浓度越来越大（达1010-1012/ml或g粪便）其中90%以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其它专性厌氧菌占绝大多数，不过很多并不致病，如双歧杆菌和乳酸杆菌。大肠杆菌为主要需氧菌。阑尾在正常时期菌群分布与回肠相同，不过在急性炎症时期菌群分布与结肠菌群相同。结直肠损伤医学知识培训第42页

结直肠损伤后绝大数病原菌为需氧菌和厌氧菌感染混合感染，并和厌氧菌混合感染，而且会出现各种细菌复合感染，常见致病菌，需氧菌中以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌为主，其余还有肠球菌和假单胞菌；厌氧菌以脆弱类杆菌为主。不过在长久应用免疫抑制剂、抗细菌感染药品，糖皮质激素和抗